Disorders of the Distal Biceps Brachii Tendon

Wprowadzenie

Mięsień dwugłowy ramienia jest jednym z głównych zginaczy i supinatorów łokcia, a zaburzenia dotyczące tego mięśnia często powodują znaczną zachorowalność. Uszkodzenie dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia jest znacznie rzadsze niż uszkodzenie występujące proksymalnie i może stanowić wyzwanie w obrazowaniu wynikające ze złożonego przebiegu anatomicznego ścięgna. W tym artykule przedstawiamy anatomię dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia i omawiamy optymalne techniki obrazowania ścięgna za pomocą rezonansu magnetycznego (MR) i ultrasonografii (US). Omawiamy i ilustrujemy również naderwania i inne stany patologiczne (tendinopatia, entezofit, zapalenie kaletki maziowej) dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, jak również odpowiednie opcje leczenia.

Normalna anatomia

Dystalne ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia jest zazwyczaj płaskim ścięgnem, tworzącym się około 7 cm powyżej stawu łokciowego (,Ryc. 1) (,2), z płaską powierzchnią ścięgna skierowaną do przodu. W miarę jak ścięgno przebiega dystalnie, przesuwa się skośnie z przedniej do tylnej części i z przyśrodkowej do bocznej, skręcając się o 90°, tak że przednia powierzchnia jest skierowana do boku. Ścięgno rozszerza się w miejscu przyczepu do guzowatości promieniowej, rozciągając się na powierzchni 3 cm2 (,3). Przyczepia się również do ścięgna mięśnia dwugłowego, które schodzi przyśrodkowo, aby wprowadzić się do granicy podskórnej górnej części kości łokciowej poprzez powięź głęboką przedramienia.

Techniki obrazowania

Rezonans magnetyczny

Tradycyjnie, optymalne obrazowanie MR ścięgna dystalnego mięśnia dwugłowego jest wykonywane w płaszczyźnie osiowej, często przy wyprostowanym ramieniu pacjenta. Widoki podłużne są trudne do uzyskania ze względu na skośny przebieg ścięgna. Ostatnio opisana innowacja w ułożeniu pacjenta do obrazowania MR dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia minimalizuje tę trudność (,4). W przypadku tej procedury pacjent leży na brzuchu z ręką uniesioną nad głową, łokieć zgięty do 90°, przedramię uniesione, tak aby kciuk był skierowany ku górze. Akronim FABS-f lexed elbow, abducted shoulder, forearm supinated-has been used to describe this imaging technique (,Figs 2, ,3).

With FABS positioning, a longitudinal view of the tendon, often in one section, is obtained, and partial volume averaging effects due to the oblique course of the tendon are minimized. Zgięcie stawu łokciowego powoduje skurcz brzuśca mięśnia dwugłowego; dlatego ścięgno jest napięte. Obrazowanie FABS zapewnia szczegółowy widok dystalnego odcinka ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, w tym trudny do oceny obszar w pobliżu jego przyczepu na guzowatości promieniowej (,Ryc. 4) i jest często pomocne w różnicowaniu częściowego i całkowitego rozerwania. Pozycja „środka magnesu” w łokciu sprawia, że obrazowanie z tłumieniem tłuszczu jest optymalne i poprawia wizualizację małych ilości płynu (,Ryc. 5). Widok FABS jest uzyskiwany jako dodatek do konwencjonalnych widoków specjalnie w celu oceny choroby dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.

Ultrasonografia

US ma wiele zalet: Jest tańsza i szybciej wykonywana niż obrazowanie MR i może być wykonywana nawet wtedy, gdy istnieją względne przeciwwskazania do obrazowania MR. Zaletą USG jest również możliwość (a) łatwego porównania ze stroną przeciwną oraz (b) zastosowanie obrazowania dynamicznego. Jednak uwidocznienie całego ścięgna w USG jest mniej wiarygodne, szczególnie uwidocznienie ścięgna dystalnego w miejscu jego wprowadzenia. Inne wady USG to mniejsza powtarzalność, większa zależność od operatora oraz (ponieważ jest to badanie bardziej ukierunkowane) mniejsze prawdopodobieństwo wykrycia innych chorób w obrębie łokcia niż w przypadku obrazowania MR.

USA wykonuje się od strony zgięciowej łokcia, gdzie ścięgno i wolny brzeg aponeurozy stawu łokciowego są często wyczuwalne w przednim dole sześciennym. Skanowanie w czasie rzeczywistym pozwala na łatwą optymalizację obrazowania w płaszczyźnie podłużnej i prostopadłej osiowej. Obrazowanie najlepiej jest wykonywać z przedramieniem w supinacji, ponieważ w ten sposób uwidacznia się guzowatość promieniową po przyśrodkowej stronie kości promieniowej (,Ryc. 6-,,,,,8). Można wykonać obrazowanie dynamiczne (z lekką supinacją-pronacją lub zgięciem-wyprostem), które jest szczególnie przydatne w różnicowaniu całkowitego i częściowego rozerwania.

Okresowo można uwidocznić ścięgno dystalne wstawiające z grzbietowego aspektu górnej części przedramienia. Pronacja i supinacja są wykorzystywane do identyfikacji ścięgna jako wstawki na guzowatości promieniowej: Kiedy ramię jest pronowane, guzowatość i ścięgno dystalne obracają się w polu widzenia na skanach uzyskanych od strony grzbietowej (,Ryc. 9, ,10,) (,5).

Łzy ścięgna dystalnego bicepsa

Całkowite zerwanie ścięgna dystalnego bicepsa jest często awulsyjne w stosunku do przyczepu promieniowego i klinicznie widoczne. Jednakże, różnicowanie całkowitego i częściowego zerwania jest czasami trudne klinicznie, szczególnie jeśli ścięgno mięśnia dwugłowego pozostaje nienaruszone. Dokładne określenie zakresu nieprawidłowości może pomóc w leczeniu całkowitego rozerwania bez retrakcji lub częściowego rozerwania (,6).

Pełne rozerwania są zwykle związane z pojedynczym zdarzeniem urazowym, często obejmującym dość dużą siłę (40 kg lub więcej) działającą wbrew oporowi łokcia zgiętego do 90° (,7). Rozdarcia częściowe są często poprzedzone niewielkim urazem lub nawet nie są związane z urazem (,8); ta ostatnia sytuacja sugeruje istniejące wcześniej zwyrodnienie ścięgna.

Większość rozdarć występuje 1-2 cm powyżej guzowatości promieniowej, gdzie występuje względna hiponaczyniowość i histologiczny strukturalny punkt przejściowy (,3, ,7, ,8). W tym rejonie dochodzi do degeneracji wtórnej do hipoksyjnej tendinopatii. Wraz z wiekiem dochodzi do stopniowego zmniejszenia perfuzji, elastyczności i uwodnienia, a procesy naprawcze ścięgna ulegają dalszemu spowolnieniu. Mechaniczne uciskanie podczas pronacji (,9) i drażnienie przez osteofit-entezofit na guzowatości promieniowej (częste znalezisko) może również prowadzić do naderwania dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego (,7,,9).

W całkowitym zerwaniu dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego występuje brak ciągłości z lub bez retrakcji. Widok podłużny ścięgna uzyskany za pomocą obrazowania FABS często najlepiej uwidacznia brak ciągłości (,Ryc. 11,). Ścięgno proksymalne jest powiększone i wykazuje nieprawidłową intensywność sygnału. Jeśli ścięgno mięśnia dwugłowego jest nienaruszone, może nie być retrakcji, a w badaniu klinicznym pacjent może nawet zachować pewną zdolność do zginania i supinacji. Widok osiowy jest najlepszy do oceny nienaruszonego ścięgna mięśnia dwugłowego (,Ryc. 12,).

USA, szczególnie obrazowanie dynamiczne, może być wykorzystane do potwierdzenia ciągłości ścięgna lub nieprawidłowego ruchu rozłączonego ścięgna bliższego, ale ten region nie zawsze jest dobrze uwidoczniony. W dobrze rozwiniętym, umięśnionym przedramieniu, w którym ścięgno jest głębiej położone, lub w ostrym stanie, w którym krwotok może przysłaniać szczegóły, przebieg dystalnego ścięgna może być trudny do uwidocznienia.

W częściowym rozerwaniu, wyniki obejmują zmianę (zwykle wzrost) kalibru i nieprawidłowy obrys ścięgna. Nieprawidłowa intensywność sygnału śródścięgnistego jest widoczna w obrazowaniu MR. Zmniejszona echogeniczność, będąca odpowiednikiem w obrazie US, jest często trudniejsza do wiarygodnej oceny. Płyn w ścięgnie (obrzęk, zapalenie kaletki maziowej lub krwotok) może być również widoczny (,Ryc. 13, ,-,,,15,,,) (,10-,12).

Inne pokrewne stany patologiczne

Tworzenie się efezofitu w guzowatości promieniowej jest powszechne i uważa się, że jest czynnikiem przyczyniającym się do niektórych naderwań dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego (,Ryc. 16, ,17,) (,13).

Bursa bicipitoradialna leży pomiędzy ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia a przednią częścią guzowatości promieniowej (,Ryc. 18,). Podczas ruchu przedramienia z supinacji do pronacji, guzowatość promieniowa rotuje się z pozycji przyśrodkowej do tylnej. Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia zawija się wokół kości promieniowej, uciskając torebkę międzykostną. Tkanka łącznotkankowa znajduje się przyśrodkowo w stosunku do błony maziowej i styka się z błoną międzykostną. W warunkach prawidłowych żadna z tych torebek nie jest widoczna w obrazie USG lub MR. Rzadko powiększenie kaletki może powodować ucisk nerwów pośrodkowych lub tylnych nerwów międzyżebrowych (,14).

Zapalenie kaletki podbarkowej rozpoznaje się po stwierdzeniu dobrze odgraniczonej zmiany torbielowatej w okolicy kaletki podbarkowej lub międzyżebrowej. Stan ten może być wynikiem powtarzających się urazów mechanicznych (,15), zapalnych artropatii, infekcji, chemicznego zapalenia błony maziowej, rozrostu kości lub chondromatozy błony maziowej (,14). Najczęstszą przyczyną zapalenia kaletki podbarkowej jest powtarzający się uraz mechaniczny, który często wiąże się z częściowym rozerwaniem ścięgna (,Ryc. 19,).

Leczenie

Leczeniem z wyboru w przypadku całkowitego zerwania dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego jest wczesna naprawa chirurgiczna (,7,,16-,19). Techniki stosowane w tym leczeniu są różne. Niektórzy chirurdzy stosują wyłącznie podejście przednie, z kotwiczeniem szwami w celu ponownego przyłączenia ścięgna do guzowatości promieniowej (,Ryc. 20).

Wielu chirurgów stosuje technikę dwóch nacięć, ograniczone podejście przednie, które pozwala na doprowadzenie proksymalnego kikuta w dół i ponowne przyłączenie go do małego wykopu na guzowatości promieniowej. Do guzowatości dochodzi się, stosując podejście rozszczepiające mięśnie od grzbietowej strony przedramienia, starannie omijając nerw międzykostny tylny (,Ryc. 21) (,7).

Naprawione ścięgno jest nieprawidłowo powiększone i wykazuje mieszaną intensywność sygnału (,Ryc. 22). Powikłania obejmują ektopowe tworzenie kości (,Ryc. 20), czasami z synostozą stawu promieniowo-łokciowego i porażeniem nerwu międzykostnego tylnego.

Rozerwania częściowe są często leczone zachowawczo za pomocą miejscowych lub systemowych środków przeciwbólowych. Wstrzyknięcie steroidu lub środka znieczulenia miejscowego pod kontrolą obrazowania może przynieść ulgę w objawach (,Ryc. 23). Jeśli objawy utrzymują się, czasami konieczne jest całkowite usunięcie pozostałych włókien (przekształcając w ten sposób rozerwanie z częściowego na całkowite), usunięcie dystalnego ścięgna i ponowne przyłączenie, tak jak w przypadku całkowitego rozerwania.

Wnioski

Ale rzadziej niż w przypadku choroby w miejscu wprowadzenia do barku głowy długiej ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, stany patologiczne w dystalnym odcinku ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia są przedmiotem zainteresowania klinicznego. Obrazowanie USG i MR może dostarczyć przydatnych informacji dotyczących tych problemów klinicznych. Uzyskanie widoku FABS może uzupełnić obrazowanie MR w ocenie tego ścięgna.

.