DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC i HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Download PDF | Follow @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
KEYWORDS. AV dissociation, electrocardiogram, junctional rhythm, retrograde P waves.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w związku z publikowanymi treściami.
Manuskrypt otrzymany 2 czerwca 2013 r., ostateczna wersja zaakceptowana 28 czerwca 2013 r.
Adress correspondence to: Dr Adam Lee, Department of Cardiology, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australia. E-mail: [email protected]
Opis EKG
49-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z objawami grypopodobnymi występującymi przez 3 poprzedzające dni. Zaprzeczała występowaniu w ostatnim czasie objawów niedokrwienia lub niewydolności serca. W przeszłości nie występowały u niej choroby serca. Rutynowe badanie 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG) (ryc. 1A) wykazało wąski, złożony, regularny rytm o częstości 78 uderzeń na minutę z widocznymi falami P bezpośrednio po zespołach QRS nałożonymi na odcinki ST. Jest to przyspieszony rytm łączący z izorytmiczną dysocjacją przedsionkowo-komorową (AV). Powtórne badanie EKG (ryc. 1B) wykonane kilka minut później wykazało rytm zatokowy o częstości 70 uderzeń na minutę z spoczynkowym obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach dolno-bocznych. Wykonany w tym czasie echokardiogram przezklatkowy ujawnił prawidłowy rozmiar lewej komory i jej funkcję skurczową, bez regionalnych zaburzeń kurczliwości i bez istotnej choroby zastawkowej.
Ryc. 1: (A) Elektrokardiogram (EKG) w chwili zgłoszenia wykazujący przyspieszony rytm łączny z izorytmiczną dysocjacją przedsionkowo-komorową. (B) Podstawowe EKG pacjenta.
Punkty do rozważenia
Dysocjacja AV jest najczęściej związana z trzecim stopniem lub całkowitym blokiem AV. Dysocjacja AV, w której w sercu występują jednocześnie dwa odrębne rytmy, może jednak wystąpić w innych stanach chorobowych.1,2 Dysocjacja AV może wystąpić przy spowolnieniu fizjologicznego rozrusznika serca, co ma miejsce w przypadku głębokiej bradykardii zatokowej z ucieczką rytmu węzłowego lub stymulacji VVO/VVI u pacjenta z dysfunkcją węzła zatokowego. Wymaga to braku wstecznego przewodzenia VA, w przeciwnym razie rytm „z dołu” wychwytywałby węzeł zatokowy. Może to również wystąpić, gdy występuje patologicznie wysoka częstość węzłowa lub komorowa, taka jak częstoskurcz komorowy (VT) z brakiem wstecznego przewodzenia VA.
Ostatnią przyczyną jest dysocjacja AV spowodowana interferencją; ma ona miejsce, gdy dwa rytmy (przedsionkowy i łączeniowy lub przedsionkowy i komorowy) występują w podobnym tempie i prawie jednocześnie, tak że zarówno przewodzenie przed-, jak i wsteczne przypadają na wzajemny okres refrakcji; określa się to mianem izorytmicznej dysocjacji AV.
W przypadku naszego pacjenta rytm został początkowo błędnie zdiagnozowany jako przyspieszony rytm łączeniowy z wsteczną aktywacją przedsionków. Nie jest to prawidłowe, ponieważ fale P, które następują po zespołach QRS, są dodatnie w odprowadzeniach dolnych (II, III, avF), wskazując na oś dolną; wskazuje to, że muszą one pochodzić z wysoko położonego prawego przedsionka. Dodatkowo odstęp RP nie jest stały; na rycinie 1A widać, że fala P wydaje się przesuwać „do tyłu” w stosunku do zespołów QRS w późniejszych pobudzeniach. Gdyby te fale P wynikały z przewodzenia wstecznego, odstępy RP byłyby stałe.
U naszej pacjentki choroba grypopodobna była związana ze zwiększoną automatyzacją ogniska rozrusznika węzłowego, co skutkowało przyspieszonym rytmem węzłowym. Rzadkie warunki, w których węzeł zatokowy bije w podobnym tempie, a oba miejsca stymulatora rozładowują się prawie jednocześnie, wystąpiły, aby umożliwić istnienie interferencyjnej izorytmicznej dysocjacji AV (ryc. 2). Ostatecznie, niewielka różnica w szybkości pomiędzy dwoma miejscami stymulacji pozwala jednemu z nich rozładować się wystarczająco wcześnie, aby uchwycić drugie miejsce, przerywając cykl i powodując powrót do rytmu zatokowego.
Rycina 2: Diagram drabinkowy demonstrujący prawie jednoczesne rozładowanie się miejsc stymulacji węzła zatokowego i węzła łączącego o podobnej szybkości, powodujące odpowiednio przewodzenie w kierunku anterograde i retrograde, które mieszczą się w okresach refrakcji każdego z nich.
.