Patient recruitment
A prospective, randomised, comparative study was conducted between March and June 2017 at Seoul National University Hospital (SNUH, Seoul, Korea). Badanie zostało zatwierdzone przez SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) i zostało zarejestrowane w ClinicalTrials.gov (NCT03074968, Feb 26, 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Każdemu uczestnikowi i jego rodzicowi udzielono ustnego wyjaśnienia i umożliwiono zadawanie pytań dotyczących badania. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od uczestników w wieku ≥7 lat i ich rodziców. Od uczestników w wieku < 7 lat uzyskano ustną zgodę, a od ich rodziców pisemną świadomą zgodę. Wszystkie procedury były zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej.
Łącznie 150 dzieci w wieku 6-12 lat poddano badaniom przesiewowym, z których 144 ostatecznie włączono do badania. Wszystkie zostały sklasyfikowane jako Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) w stanie fizycznym I-II i zaplanowane do planowego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym z intubacją rurki intubacyjnej. Wykluczono osoby z niepełnosprawnością intelektualną, przedoperacyjnym bólem gardła w wywiadzie, niedawno przebytą infekcją górnych dróg oddechowych, trudnymi lub spodziewanymi trudnymi drogami oddechowymi w wywiadzie. Trudne drogi oddechowe definiowano jako klasę 3 lub 4 wg Cormacka-Lehane’a w laryngoskopii i ≥ 2 próby intubacji. Wykluczano również osoby, które wymagały pooperacyjnej wentylacji mechanicznej. Kolejnych wykluczeń dokonywano w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. Operacje uszne, nosowo-gardłowe (ENT) zostały ograniczone do tych, które nie dotyczą dróg oddechowych. Operacje laryngologiczne były uwzględniane tylko wtedy, gdy cel chirurgiczny był ograniczony do ucha, jak np. myringotomia, myringoplastyka lub mastoidektomia kanałowa. Wszelkie operacje, które naruszyły gardło lub wymagały wprowadzenia zgłębnika do żołądka, również nie zostały uwzględnione.
Dzieci zostały prospektywnie przebadane i losowo przydzielone do jednej z dwóch grup przy użyciu tabeli randomizacji (oprogramowanie do randomizacji online; http://www.randomisation.com): grupa kontrolna i grupa BH. Dzieci były zapisywane przez jednego z badaczy, podczas gdy inny niezależny badacz generował sekwencję losowego przydziału, przygotowywał zapieczętowane nieprzezroczyste koperty, otwierał koperty bezpośrednio przed rozpoczęciem znieczulenia i przydzielał uczestników do odpowiedniej grupy badanej.
Metody znieczulenia
Wszyscy pacjenci przybyli na salę operacyjną bez premedykacji i odpowiednio poszczeni zgodnie z wytycznymi praktyki ASA. Monitorowano pulsoksymetrię obwodową (tj. saturację tlenem), nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (NIBP) w odstępach 1-min oraz elektrokardiografię. Znieczulenie ogólne bez użycia N2O indukowano podając 2-2,5 mg/kg mc. propofolu po podaniu 0,5 mg kg- 1 1% lidokainy. Po utracie przytomności chorzy byli wentylowani manualnie 8% sewofluranem i 100% tlenem z szybkością 6 L/min przepływu świeżego gazu. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej podawano 0,6 mg/kg mc. rokuronium. Po potwierdzeniu pełnego rozluźnienia mięśni przez monitorowanie nerwowo-mięśniowe, pod laryngoskopem bezpośrednim na struny głosowe i górną część tchawicy w grupie BH aplikowano 4 puffy sprayu BH 0,15% (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/mL (1 puff = 175 μl) przez jednego wykwalifikowanego anestezjologa, aby zminimalizować różnice w dawce wywołane przez aplikator. Dokładna dawka BH wchłonięta do celu była niemierzalna ze względu na metodę podawania przez rozpylanie. Rurka dotchawicza (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irlandia) z mankietem została posmarowana zwykłą solą fizjologiczną, a następnie założona w obu grupach przez anestezjologów dziecięcych z fachową wiedzą i ponad 2-letnim doświadczeniem. Zrezygnowano z użycia strzemiączka. Rozmiar określono według wzoru: + 3,5, a mankiet napełniano do ciśnienia ujednolicającego 20 cmH2O przy użyciu tego samego manometru (Cuff Pressure, Posey Co, USA) u wszystkich pacjentów, ponieważ do chwili obecnej ciśnienie w mankiecie 20 cmH20 jest znane jako mankiet standardowy, który zmniejsza potrzebę wymiany rurki bez dodatkowego ryzyka stridoru poekstubacyjnego . Następnie przeprowadzono osłuchiwanie, aby upewnić się, że ciśnienie w mankiecie 20 cmH2O nie powoduje przecieku powietrza. Podczas operacji nie planowano dodatkowego pomiaru ciśnienia w mankiecie z powodu możliwego podrażnienia błony śluzowej przez pomiar testu przecieku powietrza i manipulację manometrem.
Znieczulenie utrzymywano stosując 1 minimalny ekwiwalent pęcherzykowy sewofluranu przy całkowitym przepływie 2 L/min z 0,1-0,5 μg/mg/min ciągłego wlewu remifentanilu. Frakcja natlenowana (FIO2) wdychanego gazu utrzymywana była na poziomie 40%. Wentylację minutową regulowano tak, aby utrzymać ciśnienie parcjalne końcowooddechowego dwutlenku węgla (ETCO2) między 35 a 40 mmHg przy objętości oddechowej 7 ml/kg mc. Bezpośrednio po intubacji założono sondę temperatury do przełyku (Top Probe, Meditop corporation, Republic of Korea) o długości 9fr, stosując technikę ślepej próby. Aby zminimalizować uraz, używano sondy o mniejszym rozmiarze, zamiast sondy o rozmiarze standaryzowanym w zależności od wieku dziecka. W przypadku napotkania oporu, nie przesuwano sondy przez przełyk, lecz umieszczano jej końcówkę w jamie ustnej, mierząc temperaturę w jamie ustnej. Na około 15 do 20 minut przed zakończeniem operacji, w celu kontroli bólu pooperacyjnego, podawano analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA) za pomocą fentanylu (łącznie 25 mcg/kg mcg/kg fentanylu z dawką obciążającą 1 mcg/kg, dawką podstawową wlewu 2 mcg/kg/h, dawką bolusową 0,5 mcg/kg na żądanie z przerwą na blokadę 15 min) lub 15 mg/kg propacetamolu. Rozróżnienie między tymi dwoma różnymi pooperacyjnymi praktykami analgetycznymi było zgodne ze zwyczajowym dawkowaniem w zależności od rodzaju operacji.
Po zakończeniu operacji przerwano podawanie sewofluranu i remifentanilu, a pacjenci byli ręcznie wentylowani przy użyciu 6 L / min przepływu świeżego gazu. Blokadę nerwowo-mięśniową antagonizowano podając 20 mcg/kg atropiny i 40 mcg/kg neostygminy. Chorzy byli ekstubowani, gdy utrzymywali adekwatny, nieparadoksalny oddech po zaobserwowaniu następujących objawów: zdolność do wytworzenia ujemnego ciśnienia wdechowego > 30 cmH2O przy oddychaniu spontanicznym; uniesienie głowy i/lub kończyny na czas dłuższy niż 5 s; silny kaszel po starannym i delikatnym odsysaniu z jamy ustnej. Podczas ekstubacji rejestrowano wszelkie zdarzenia niepożądane, w tym wstrzymanie oddechu przez ≥20 s, kaszel ponad dwukrotnie, nadmierną ilość wydzieliny z tchawicy wymagającą odessania, skurcz krtani lub desaturację (definiowaną jako SpO2 < 93%). Wszyscy pacjenci zostali ocenieni w ciągu 30 minut po przybyciu do oddziału opieki po znieczuleniu (PACU) pod kątem ciężkości POST przez niezależnego badacza, który był zaślepiony na przydział do grupy. Aby zminimalizować wszelkie czynniki zakłócające związane z resztkowym znieczuleniem, pacjenci byli oceniani tylko wtedy, gdy byli wystarczająco przytomni, chętni do współpracy i zdolni do odpowiedniego odpowiadania na pytania lub wyrażania swoich potrzeb. POST był oceniany przy użyciu czteropunktowej skali: (0, brak bólu gardła; 1, łagodny ból gardła, ze skargą tylko na wezwanie; 2, umiarkowany ból gardła, ze skargą bez wezwania; 3, silny ból gardła, któremu towarzyszy zmiana głosu lub chrypka. Ból pooperacyjny oceniano za pomocą skali kids pain (aplikacja na smartfony opracowana przez Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, ryc. 1). Dodatkowo, delirium postanaesthetic emergence delirium (PAED) było weryfikowane przez niezależnego badacza, który nie był wcześniej powiadomiony o przydzielonej grupie pacjentów, a wynik odcięcia 12 lub więcej był definiowany jako PAED .
kids pain scale by Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Głównym wynikiem była częstość występowania bólu gardła zdefiniowanego jako stopień > 1 w czteropunktowej skali POST w PACU. Wtórnymi zmiennymi wynikowymi były: ból pooperacyjny, częstość występowania zdarzeń niepożądanych (wstrzymanie oddechu ≥20 s, kaszel ≥2 razy, obfite wydzielanie, skurcz krtani lub desaturacja < 93%), ból gardła i PAED.
Oszacowanie wielkości próby i analiza statystyczna
Wcześniejsze badanie wykazało, że częstość występowania POST wynosiła 17% w przypadku BH i 40,8% w przypadku normalnej soli fizjologicznej u dorosłych. W oparciu o te informacje oraz prawdopodobieństwo błędu typu I (α) wynoszące 0,05 i błędu typu II (β) wynoszące 0,05, przy mocy statystycznej wynoszącej 80%, zgodnie z programem R wymagane było minimum 54 pacjentów w każdej grupie. Przewidując 20% stratę przypadków, do każdej grupy włączono 72 pacjentów.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu SPSS wersja 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) dla Windows (Corporation, Redmond, WA, USA). Rozkład normalny danych ciągłych oceniano za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa, a zmienne o rozkładzie normalnym analizowano za pomocą testu t-Studenta dla porównania dwóch grup. Zmienne kategoryczne, w tym POST i zdarzenia niepożądane, analizowano za pomocą testu chi – kwadrat Pearsona (lub dokładnego testu Fishera, jeśli oczekiwana liczba < 5). Wyniki wyrażono jako średnią ± SD z odpowiednim 95% przedziałem ufności lub medianę (przedział międzykwartylowy ). Wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Test Kruskala-Wallisa zastosowano do porównania różnic w nasileniu POST.