Evaluation and Management of Unilateral Ptosis and Avoiding Contralateral Ptosis

Abstract

Treating unilateral ptosis can be challenging and a proper preoperative evaluation may help prevent unexpected outcomes on the contralateral lid. Ocena przedoperacyjna powinna obejmować badanie prawa Heringa, które pozostaje przydatne w zrozumieniu zjawiska indukowanej retrakcji powieki kontralateralnej w kontekście ptozy. Około 10% do 20% pacjentów z jednostronną ptozą ma pewien stopień indukowanej retrakcji w ocenie klinicznej w kontralateralnej powiece. W przypadku dodatniego wyniku testu Heringa w badaniu przedoperacyjnym, chirurg powinien rozważyć przeprowadzenie zabiegu obustronnej ptozy. Podejście chirurgiczne do jednostronnej ptozy zależy od ciężkości ptozy i jej etiologii, a chirurg powinien być świadomy, która procedura najprawdopodobniej zapewni najlepszy wynik w wybranych przypadkach.

Uzyskanie optymalnej wysokości i symetrii może być trudne w chirurgii ptozy, a zarządzanie jednostronną ptozą powieki górnej może być bardzo wymagające. Etiologia jednostronnej ptozy jest zasadniczo podobna do przypadków obustronnych, jednak uwaga chirurgiczna skupia się na jednej powiece, a nie na obu. W rezultacie, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia asymetrii pooperacyjnej pomiędzy obiema powiekami. Prawidłowa ocena przedoperacyjna może potencjalnie zmniejszyć takie wyniki.1,2

Pacjenci z ptozą prezentują nieprawidłowo niską pozycję górnej powieki, która może być wrodzona lub nabyta. W przypadkach nabytych pacjenci często skarżą się na zmęczony wygląd oraz, gdy stan jest wystarczająco poważny, na deficyty w górnym polu widzenia. Aby to skompensować, pacjenci mogą podnosić pozycję podbródka lub kurczyć mięsień czołowy w celu podniesienia pozycji brwi (ryc. 1). Położenie powiek jest kontrolowane głównie przez działanie kompleksu mięśni dźwigacza, który jest unerwiony przez nerw okoruchowy. Mięsień Muellera odgrywa niewielką rolę, zapewniając współczulne unerwienie pozycji powiek.

Ocena ptozy

Prawidłowa ocena ptozy jest niezbędna w identyfikacji asymetrii i może pomóc wyjaśnić etiologię ptozy. Prawidłowa ocena obejmuje wykonanie dokładnych pomiarów powiek, które obejmują odległość od brzegu do odruchu (MRD), funkcję lewatora, szczelinę powiekową i górną bruzdę powiekową. MRD to odległość od brzegu powieki górnej do centralnego załamka rogówki (norma wynosi 4,0-4,5 mm; ryc. 2). Ogólnie rzecz biorąc, asymetria powiek jest potwierdzona, gdy względna różnica w MRD między obiema powiekami wynosi 1 mm lub więcej. Funkcja lewatora mierzy odległość odchylenia brzegu powieki górnej od dalekiego spojrzenia w dół do spojrzenia w górę, podczas gdy mięsień czołowy jest przytrzymywany nieruchomo ręką badającego (norma wynosi 14 mm lub więcej) (ryc. 3). Szczelina podniebienna to odległość między górną a dolną krawędzią powieki, gdy pacjent patrzy na nią w sposób pierwotny (normalny zakres wynosi od 7 do 12 mm). Górna bruzda powiekowa to pionowa odległość górnej krawędzi powieki od naturalnej bruzdy powiekowej w downgaze (norma 8-10 mm).

Istnieją różne przyczyny ptozy, w tym wrodzone, aponeurotyczne, neurogenne, miogenne i mechaniczne. Ptoza wrodzona jest wynikiem niepowodzenia migracji neuronów w obrębie kompleksu mięśni dźwigacza. W wyniku tego niepowodzenia, w brzuścu mięśnia pojawiają się tkanki włókniste i tłuszczowe (zamiast prawidłowych włókien mięśniowych), zmniejszając zdolność mięśnia dźwigacza do skurczu i rozkurczu. Może być jednostronna lub obustronna, o różnym nasileniu. Łagodne przypadki wykazują pewną rozsądną funkcję mięśnia dźwigacza, podczas gdy ciężkie przypadki charakteryzują się bardzo słabą funkcją mięśnia dźwigacza i brakiem fałdu powiekowego. Ze względu na nieodłączną niezdolność mięśnia dźwigacza do rozluźnienia się, ptoza ulega poprawie w czasie downgaze. Przed oceną chirurgiczną, pacjenci ci muszą być oceniani pod kątem amblyopii przez okulistę.

Ptoza aponeurotyczna jest również określana jako ptoza inwolucyjna. Jest to najczęstszy typ ptozy i jest zwykle obserwowany u starszych pacjentów. Jest ona wynikiem przerwania lub odwarstwienia ścięgna mięśnia dźwigacza od jego dystalnej części w powiece. Najczęściej występuje u osób starszych jako zaburzenie inwolucyjne lub po operacjach oczu, często określana jako postcataract ptosis. Chociaż rzadziej występuje u młodszych pacjentów, ptoza aponeurotyczna jest związana z używaniem soczewek kontaktowych, urazami oczu, operacjami oczu i infekcjami okołogałkowymi. Noszenie sztywnych soczewek kontaktowych ma silniejszy związek z nabytą ptozą niż noszenie miękkich soczewek kontaktowych.3 Ptoza aponeurotyczna może występować obustronnie lub jednostronnie. Pacjenci zazwyczaj mają prawidłową funkcję lewatorów. Jednakże, górna fałda powieki jest zwykle uniesiona z powodu dyslokacji lub dehiscencji lewatora.

Ptoza neurogenna jest defektem nerwowym spowodowanym porażeniem nerwu okoruchowego. Pacjenci będą mieli całkowitą ptozę bez funkcji lewatora. Oko ipsilateralne będzie również prezentowane z egzotropią (zezem odchylonym na zewnątrz) z późniejszymi deficytami w przywiedzeniu, uniesieniu i wgłębieniu. Pacjenci z neurogenną ptozą muszą być oceniani przez okulistę pod kątem etiologii, która może obejmować tętniaki centralnego układu nerwowego (CNS), cukrzycę, nadciśnienie lub uraz.

Miogenna ptoza jest widoczna w defektach w obrębie złącza nerwowo-mięśniowego lub kompleksu mięśni dźwigacza; może być spowodowana myasthenia gravis lub dystrofią mięśniową. Ptoza mechaniczna jest wynikiem działania masy grawitacyjnej lub skurczu spowodowanego blizną.

Prawo Heringa i jednostronna ptoza

Prawo zgodności ruchowej Heringa zostało zastosowane do kontralateralnych zmian położenia powiek po operacji jednostronnej ptozy.2,4 Mięśnie dźwigacza są mięśniami jarzmowymi, co umożliwia im synchroniczną pracę ze sobą. W związku z tym aferentny sygnał wejściowy z jednej powieki może wpływać na położenie obu powiek. W przypadku ptozy powiekowej powodującej ubytki w polu widzenia, aferentne sygnały wejściowe zwiększają unerwienie obu powiek w celu zmniejszenia ptozy. Pacjenci często kompensują to uniesieniem brwi, starając się zrekompensować funkcję mięśnia czołowego, aby pomóc w podniesieniu ostatecznej pozycji powiek (Rycina 4).5 Podobnie w przypadku jednostronnej ptozy powieki górnej, kontralateralna powieka górna może wykazywać pseudoretrakcję (Rycina 5). W takich przypadkach ptotyczna powieka może w rzeczywistości wydawać się normalnie położona, podczas gdy powieka kontralateralna spoczywa wyżej z powodu prawa Heringa.

W przypadku pacjentów z nieodpowiednią oceną przedoperacyjną, nieoperowana powieka kontralateralna może być bardziej ptotyczna po jednostronnej naprawie ptozy. Powieka, która była przedoperacyjnie ptotyczna utrzymuje normalną pozycję powieki i jest zmniejszony aferentny wpływ z tej powieki, co skutkuje uniesieniem brwi. W rezultacie, powieka kontralateralna utrzymuje niższą pozycję, co powoduje asymetrię pomiędzy obiema powiekami (Rycina 6). Aby osiągnąć optymalne wyniki w leczeniu jednostronnej ptozy, chirurg powinien przeprowadzić dokładną ocenę przedoperacyjną, która obejmuje zdemaskowanie pseudoretrakcji.

Unmaskowanie pseudoretrakcji

Poprzednie badania sugerowały, że około 10% do 20% pacjentów z jednostronną ptozą ma pewien stopień indukowanej retrakcji w ocenie klinicznej w kontralateralnej „normalnej” powiece.1,2,6 W większości przypadków efekt jest subtelny i kontralateralna powieka faktycznie wydaje się „normalna”. Chociaż rzadziej, wywołane uniesienie może czasami być wystarczające do wytworzenia retrakcji powieki powyżej górnej granicy oka.

Kilka testów może być wykonanych w celu zdemaskowania pseudo-retrakcji i zidentyfikowania, czy pacjent prezentuje raczej obustronną ptozę niż jednostronną ptozę. Testy te pozwalają przewidzieć taką możliwość i mogą zapobiec niepożądanym rezultatom pooperacyjnym. Occlusion of the ptotic eye, manual elevation of the ptotic eye, and the phenylephrine test are different methods that can be employed to identify pseudoretraction in the contralateral lid. Wszystkie zostały uznane za skuteczne w demaskowaniu kontralateralnej ptozy4,7-9; niemniej jednak, jedno z badań porównało wszystkie trzy metody i zasugerowało wyższy wskaźnik sukcesu przy użyciu testu ręcznego uniesienia. Test fenylefrynowy może być jednak bardziej czuły w łagodnych przypadkach ptozy i jest w takich przypadkach metodą godną polecenia jako uzupełnienie ręcznego uniesienia.2

Ogólnie, pozycja powieki (MRD) jest mierzona po wykonaniu jednego z opisanych testów. Spadek o 1 mm lub więcej w pozycji powieki kontralateralnej jest uważany za test pozytywny. W takich przypadkach pacjent powinien zostać poinformowany o zwiększonym prawdopodobieństwie wystąpienia pooperacyjnej ptozy w oku przeciwległym, a chirurg powinien rozważyć obustronną operację ptozy. Niemniej jednak, zarówno doświadczenia anegdotyczne, jak i ostatnie badania wykazały, że pomimo negatywnego wyniku testu Heringa, są osoby, u których nadal może dojść do pooperacyjnego zmniejszenia MRD i wynikającej z tego ptozy.4,7-9 Niestety, identyfikatory, które mogą predysponować pacjentów do tego scenariusza są niepewne, a pacjenci z jednostronną ptozą z ujemnym testem Heringa powinni być również poinformowani o możliwości wystąpienia pooperacyjnej ptozy kontralateralnej.

Okluzja oka

Krótka okluzja powieki z ptozą jest wykonywana przez zaklejenie powieki taśmą lub naklejenie plastra na co najmniej 15 sekund. Technika ta okazała się najmniej czuła spośród opisanych testów.2 Chociaż jest to kłopotliwe i niepraktyczne w warunkach klinicznych, dłuższe zaklejanie oka może być bardziej czułe w wykrywaniu tego zjawiska.

Ręczne uniesienie oka z ptozą

Ręczne uniesienie powieki z ptozą (palcem badającego lub aplikatorem z wacikiem) jest nadal najbardziej czułym testem do identyfikacji kontralateralnej ptozy. Jeśli ptotyczna powieka jest ręcznie podnoszona do górnej granicy przez badacza, pozwala to pacjentowi kontynuować fiksację oka, ale usuwa potrzebę nadmiernego unerwienia obu powiek w celu zmniejszenia ptozy. W rezultacie, kontralateralna powieka powraca do normalnej pozycji po kilku sekundach. Gdy ręcznie podniesiona powieka jest następnie zwolniona, aferentne wejście jest ponownie zwiększone do obu powiek i skutkuje zwiększeniem pozycji powieki oka kontralateralnego.

Test fenylefryny

Oftalmiczny roztwór 2,5% chlorowodorku fenylefryny jest wstrzykiwany do oka ptotycznego. Pozycja powiek jest oceniana 10 minut po podaniu kropli. Fenylefryna farmakologicznie podnosi powiekę poprzez stymulację mięśnia Muellera, który jest współczulnie unerwionym mięśniem dźwigacza powieki górnej. Chociaż nie jest tak czuły jak ręczny test uniesienia, test fenylefrynowy jest nadal szeroko stosowany i może być bardziej czuły w łagodnych przypadkach ptozy z powodu trwałego uniesienia, które zapewnia.

Dominacja oczna i jej związek z ptozą

Ale nie jest konieczne ocenianie dominacji ocznej (tj. które oko pacjent preferuje podczas oglądania obiektu), badania wykazały, że oczy niedominujące mają wyższy wskaźnik ptozy. Ponadto, ptoza oka dominującego jest bardziej prawdopodobna w połączeniu z indukowanym uniesieniem powieki oka przeciwnego.2 Dominacja oczna może być określona za pomocą różnych technik. My preferujemy odmianę testu Scobee’ego.10 Krótko mówiąc, test ten jest przeprowadzany w celu określenia, które oko pacjent preferuje podczas fiksacji obuocznej na celu. Podczas gdy pacjent jest proszony o skupienie się na celu fiksacji w odległości 20 stóp (6 metrów), jest on również proszony o podniesienie obiema rękami kartonu z 1-centymetrowym otworem w jego środku. Pacjent jest następnie instruowany, aby znaleźć cel z jednym okiem zamkniętym. Czynność tę powtarza się dwukrotnie dla potwierdzenia. Większość pacjentów będzie konsekwentnie preferować to samo oko podczas wszystkich prób.

Zarządzanie

Podejście chirurgiczne do jednostronnej ptozy zależy od jej ciężkości i etiologii. Pacjenci z ciężką ptozą ze słabą funkcją lewatorów będą musieli być leczeni za pomocą procedury frontalis-sling. Resekcja lewatora przez przednie (przezskórne) dojście jest wskazana w przypadkach z dobrą lub dobrą funkcją lewatora (co najmniej 5 mm funkcji lewatora). Pacjenci z dość dobrą lub doskonałą funkcją lewatorów mogą być leczeni metodą tylną lub naprawą aponeurozy przedniej.11

Ptoza wrodzona zwykle wymaga wczesnego leczenia, jeśli amblyopia jest problemem, zwłaszcza w przypadkach jednostronnych. W zależności od funkcji lewatorów, różne procedury mogą skutecznie skorygować ptozę. Słaba funkcja lewatorów (<4 mm) wymaga zabiegu frontalis-sling,12 natomiast dobra funkcja lewatorów (>4 mm) może być skorygowana resekcją lewatorów.13

W przypadku ptozy aponeurotycznej dostępnych jest kilka opcji, w zależności od ciężkości ptozy. Na przykład, podejście tylne (np. procedura Fasanella-Servata lub resekcja spojówki Müllera) może skorygować łagodne przypadki. Alternatywą może być podejście przednie z ponownym wprowadzeniem lub wydłużeniem kompleksu mięśni dźwigacza.14 Ostatnio opisano różne modyfikacje tradycyjnego podejścia przedniego, takie jak podejście przednie z małym nacięciem15 i technika trzystopniowego podejścia przedniego, które można wykonać w znieczuleniu ogólnym z dobrą dokładnością.16

Mimo tych wytycznych, wybór najlepszej procedury należy zwykle do chirurga. Zalecamy wykonanie procedury Fasanella-Servat w łagodnych do umiarkowanych przypadkach ptozy. Stwierdziliśmy, że jest to niezwykle przewidywalna operacja, która nie wymaga współpracy pacjenta i może być wykonywana w znieczuleniu ogólnym w połączeniu z innymi procedurami estetycznymi. Ponadto jest wolna od poważnych powikłań i pozwala na unikalną możliwość korekty położenia i konturu powieki po zabiegu.17 Inne zalety to sprawny zabieg z minimalnym rozcięciem tkanek i stosunkowo szybki czas rekonwalescencji po zabiegu.

Procedura Fasanella-Servata

Znieczulenie miejscowe 2% lidokainą z 1/100 000 jednostek epinefryny jest podawane w celu podskórnej infiltracji skóry powieki górnej. Pacjenci mogą otrzymać monitorowaną sedację dożylną lub znieczulenie ogólne. Po założeniu ochronnych osłon na rogówkę, wzdłuż załamania powieki górnej wykonywane jest typowe nacięcie blefaroplastyki za pomocą ostrza #15. W przypadku dermatochalaz można wykonać zachowawczą resekcję skóry i mięśnia oczodołowego przedniego, a następnie otworzyć przegrodę oczodołową i konturować tłuszcz oczodołowy przyśrodkowy i środkowy. Górna powieka jest następnie odwracana (Rycina 7), a dwa symetrycznie zakrzywione zaciski hemostatyczne są umieszczane od czubka do czubka w celu resekcji stępowo-oczodołowej o długości 2, 4 lub 6 mm, co odpowiada wymaganemu uniesieniu (odpowiednio 1, 2 lub 3 mm; Rycina 8). Należy zwrócić uwagę na to, aby środkowa część powieki odpowiadała największej resekcji stępu. Szew nylonowy 5-0 przechodzi przez centralny aspekt rany powieki i jest zagięty pod kątem na boki, aby wyjść tuż pod zaciskami wzdłuż tylnego aspektu powieki (Rysunek 9). Szew jest następnie prowadzony pod hemostatami w sposób ciągły, zakopany, od strony bocznej do przyśrodkowej. Każde wyjście z jednego przejścia jest traktowane jako punkt wejścia dla następnego przejścia, w ten sposób zakopując wszystkie pętle szwu (rysunek 10). Po przeprowadzeniu szwu pod całą długością dwóch zacisków, ostrze #15 jest używane do stępowo-oczodołowej resekcji tkanki dystalnie od zacisków (Rycina 11). Hemostaty działają jak prowadnice dla ostrza #15, aby bezpiecznie usunąć pożądaną ilość tkanki, chroniąc jednocześnie biegnący szew. Następnie wprowadza się nylon 5-0 z tylnego i przyśrodkowego aspektu stępu i ustawia się go pod kątem, aby wyszedł tuż przy przeciwległym ramieniu szwu w ranie powieki. Szew jest wiązany wieloma węzłami i pozostawiony długi, aby umożliwić jego wyciągnięcie na zewnątrz i łatwe odzyskanie. Rana powieki zamykana jest szwem podskórnym nylonowym 5-0 biegnącym, z bocznie przerwanymi szwami nylonowymi 6-0. Powieka jest opatrywana mastisolem i Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

Pacjentom przepisuje się krople do oczu TobraDex (Alcon, Fort Worth, Texas) i maść smarującą na pierwszy tydzień pooperacyjny. Szwy są zwykle usuwane w piątym do siódmego dnia pooperacyjnego.

Zalety procedury Fasanella-Servat: Postoperative Adjustment

Ta regulacja może być prostym i skutecznym elementem pooperacyjnego usuwania szwów, pozwalając procedurze Fasanella-Servat stać się regulowaną naprawą ptozy. Sześć dni po operacji, znaczna część obrzęku ustępuje, ale tkanki nie uległy jeszcze gęstemu zwłóknieniu. W tym czasie można z łatwością wykonywać drobne manipulacje tkankami miękkimi. Drobne asymetrie, wysklepienie powiek i potencjalna różnica wysokości wynikająca z prawa Heringa mogą być leczone (Ryc. 12 i 13). Korekty te wiążą się z minimalnym lub żadnym bólem dla pacjenta i nie wymagają znieczulenia lub sedacji. Mimo, że niektóre korekcje leczą szczerą nadkorekcję, większość z nich obejmuje minimalne sektorowe manipulacje powieką górną w celu wygładzenia konturu i poprawy symetrii. Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie w celu dalszej oceny wczesnej korekcji pooperacyjnej, jaką mogą zapewnić zabiegi Fasanella-Servata. W naszym badaniu 102 powieki (54 pacjentów) zostały poddane zabiegowi Fasanella-Servata w ciągu jednego roku. Pooperacyjne korekty w czasie usuwania szwów przeprowadzono na 22 powiekach (22%) u 19 pacjentów w celu poprawy łagodnej asymetrii powiek.17 Ogólnie rzecz biorąc, wszyscy pacjenci dobrze tolerowali korekty pooperacyjne i byli bardzo zadowoleni z ostatecznego wyniku ich pozycji powiek.

Powikłania zabiegu Fasanella-Servat

Większość powikłań – takich jak nadmierna korekcja, zły kontur brzegu powieki i szczytowanie – można opanować w pewnej formie poprzez technikę korekcji pooperacyjnej, jak wspomniano powyżej.

Choć rzadko, odsłonięty szew może powodować podrażnienie rogówki i możliwe otarcie lub zakażenie (zapalenie rogówki). Pacjenci często skarżą się na zwiększone łzawienie, zaczerwienienie oka i ostry ból. Leczenie polega na okulistycznym badaniu w lampie szczelinowej i postępowaniu opartym na diagnozie. Otarcie rogówki powinno być leczone agresywnie za pomocą maści okulistycznej i terapeutycznej miękkiej soczewki kontaktowej do czasu usunięcia szwu. Jeśli te środki zawiodą, powieka powinna zostać odchylona, a szew usunięty.

Wnioski

Podsumowując, właściwa przedoperacyjna ocena ptozy ukierunkuje odpowiednie postępowanie chirurgiczne w przypadkach jednostronnych. Prawo Heringa pozostaje przydatne do zrozumienia zjawiska indukowanej kontralateralnej retrakcji powiek w kontekście ptozy. Około 10% do 20% pacjentów z jednostronną ptozą ma pewien stopień indukowanej retrakcji w ocenie klinicznej w kontralateralnej powiece. W związku z tym, chirurg musi być przygotowany do oceny ptozy kontralateralnej poprzez wykonanie testu ręcznego uniesienia lub testu fenylefrynowego. Chirurg i pacjent powinni być świadomi, że chociaż właściwa ocena przedoperacyjna pomoże zredukować częstość występowania pooperacyjnej ptozy kontralateralnej, możliwość ta jest nadal obecna pomimo negatywnego wyniku testu Heringa. W przypadku dodatniego testu Heringa w badaniu przedoperacyjnym chirurg powinien rozważyć zabieg obustronnej ptozy.

Disclosures

Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów w odniesieniu do autorstwa i/lub publikacji tego artykułu.

Funding

Autorzy nie otrzymali wsparcia finansowego na badania i/lub autorstwo tego artykułu.

.