Frontiers in Neurology

Introduction

Zwężenie zatoki poprzecznej jest częstym wynikiem badania MRI mózgu u pacjentów z przewlekłą migreną i przewlekłym napięciowym bólem głowy w praktyce klinicznej, chociaż w niewielu badaniach oceniano je systematycznie (1-4). Poprzednio zrelacjonowana prewalencja zwężenia zatoki poprzecznej waha się od 9% w serii chronicznego napięciowego typu pacjentów do 92.8% w 44 opornych chronicznych migrenach pacjentów (1, 3). Znaczenie badania obecności zwężenia zatoki poprzecznej u tych chorych, zwłaszcza opornych na leczenie, wynika z konieczności wykluczenia idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego bez obrzęku brodawkowatego (IIHWOP). Ból głowy przypisywany IIHWOP może naśladować przewlekłą migrenę lub przewlekły napięciowy ból głowy, a jego rozróżnienie może być klinicznie trudne (5, 6). Rozpoznanie IIHWOP może być sugerowane nie tylko przez podwyższone ciśnienie otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), ale również przez obecność co najmniej trzech z następujących cech neuroobrazowych: puste siodło, dystorsja przestrzeni podpajęczynówkowej okołooponowej z lub bez krętego nerwu wzrokowego, spłaszczenie tylnej sklerozy i poprzeczne zwężenie zatoki żylnej (tab. 1) (7). Spośród tych cech radiologicznych, zwężenie zatoki poprzecznej jest uznawane za najbardziej czuły wyróżnik rozpoznania, o czułości 84,4% i swoistości 94,9% (95% CI, 91,7-96,9%) (8). Mimo że wcześniej donoszono o możliwej dwukierunkowej korelacji między zwężeniem zatoki poprzecznej a IIHWOP (9), rola zwężenia zatoki poprzecznej u chorych z bólami głowy jest nadal kontrowersyjna. Co więcej, zwężenie zatoki poprzecznej może występować również u około jednej trzeciej populacji ogólnej (10, 11). Rzeczywiście, 31% ze 100 osób z prawidłowymi wynikami obrazowania MR miało wenografię rezonansu magnetycznego (MRV) dowody na poprzeczną szczelinę przepływu (10). Bardziej ostatnio, używając angiografii CT, prewalencja poprzecznego zwężenia zatoki była 38% w 355 kolejnych „zdrowych” przedmiotach (11).

Celem pracy było wyjaśnienie częstości klinicznej i roli diagnostycznej zwężenia zatoki klinowej w badaniu MRV w celu identyfikacji pacjentów z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym wśród chorych z przewlekłą migreną i przewlekłym napięciowym bólem głowy opornym na leczenie profilaktyczne.

Materiały i metody

Mierniki wyniku

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była analiza częstości występowania zwężenia zatoki poprzecznej w serii kolejnych pacjentów z przewlekłym bólem głowy (przewlekła migrena i przewlekły napięciowy ból głowy) opornym na leczenie.

Drugorzędowym punktem końcowym była ocena korelacji pomiędzy zwężeniem zatoki poprzecznej a ciśnieniem otwarcia CSF w celu identyfikacji pacjentów z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym oraz ocena zmian w zwężeniu zatoki poprzecznej po odstawieniu CSF.

Standardowe zatwierdzenia protokołu i zgody pacjentów

To prospektywne badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej, a protokół badania został zatwierdzony przez Lokalny Komitet Etyczny lokalnej służby zdrowia w Bolonii, Włochy (nr 12017/CE). All patients gave their written informed consent to study participation.

Participants

Forty patients with refractory chronic headache (chronic migraine and chronic tension-type headache) prospectively underwent MRV at the tertiary Headache Center of IRCCS Institute of Neurological Sciences of Bologna, Italy, from September 2013 to February 2016, as part of a previous study (12). Rozpoznanie rodzaju bólu głowy ustalono według kryteriów International Classification of Headache Disorders-3 wersja beta, a także potwierdzono według nowych kryteriów International Classification of Headache Disorders-3 wersja (13, 14). Lekooporność definiowano jako niepowodzenie co najmniej trzech prób terapii profilaktycznych w odpowiednich dawkach i co najmniej jednej próby detoksykacji w przypadku nadużywania leków. Nieadekwatna odpowiedź była definiowana jako brak klinicznie istotnej poprawy po co najmniej 3 miesiącach terapii w stabilnej dawce uznanej za odpowiednią w profilaktyce migreny lub typu napięciowego zgodnie z przyjętymi wytycznymi (15, 16). Zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami, szczegółowe informacje na temat cech klinicznych bólu głowy i związanych z nim objawów, potencjalnych chorób współistniejących i jednocześnie stosowanych leków zebrano za pomocą bezpośrednich wywiadów ustrukturyzowanych (12).

Protokół badania

W tym prospektywnym badaniu, każdy pacjent przeszedł MRV przed pomiarem ciśnienia otwarcia CSF. Kompletne szczegóły procedury nakłucia lędźwiowego i wyniki były opisane gdzie indziej szczegółowo (12). Krótko mówiąc, zgodnie z poprzednimi ustaleniami , które sugerują , że wycofanie CSF może skutkować trwałą remisją chronicznej migreny, wykonaliśmy wycofanie CSF w pacjentach z wartościami ciśnienia otwarcia powyżej 200 mmH2O: wewnątrzczaszkowe pomiary ciśnienia były powtórzone co 2 ml wyekstrahowanego CSF, do ~ 100 mmH2O (3, 12). Stwierdziliśmy 9 z 40 pacjentów (22,5%) z ciśnieniem otwarcia >200 mmH2O, w tym dwóch powyżej 250 mmH2O (12). Każdy pacjent z ciśnieniem otwarcia >200 powtórzył badanie MRV 1 miesiąc po wycofaniu CSF by ocenić zmiany w neuroimaging findings.

Przedmioty były badane z systemem 3T MR (Signa 3T GE) z ośmiokanałową cewką matrycy mózgu. Wszystkie badania obejmowały sekwencje T1- i T2-ważone oraz badania MRV. Badania MRV wykonywano przy użyciu dwuwymiarowej sekwencji time-of-flight w płaszczyźnie koronalnej oraz trójwymiarowej sekwencji angiograficznej z wzmocnieniem kontrastowym (ultrafast gradient-echo angiographic sequence) z eliptycznym centrycznym uporządkowaniem kolekcji k-przestrzeni (Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics). Akwizycja sekwencji Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics odbywała się w płaszczyźnie strzałkowej, obejmując całą głowę. Prawidłowe opóźnienie czasowe fazy żylnej obliczano podając mały 2-ml bolus testowy chelatów gadolinu, po którym podawano 10 ml bolus normalnego roztworu soli fizjologicznej (12). Sekwencja angiograficzna została następnie nabyta po wstrzyknięciu 30-ml bolusa środka kontrastowego chelatu gadolinu z szybkością 2 ml/s, po którym nastąpiło 30 ml płukania soli fizjologicznej z szybkością 2 ml/s (12).

Dwóch neuroradiologów (F.T. i L.C.), którzy byli zaślepieni na cechy kliniczne pacjenta, przejrzało obrazy źródłowe z MRV wzmocnionego kontrastem na stacji roboczej przeglądania PACS. Dokonano przeglądu strzałkowych obrazów źródłowych i przeformatowanych obrazów objętości z zastosowaniem przekrojów o grubości 1-2 mm w płaszczyźnie koronowej i osiowej oraz trójwymiarowych rekonstrukcji w projekcji o maksymalnej intensywności. Zwężenie naczynia określano za pomocą combined conduit score (CCS) (17). CCS jest zdefiniowany jako suma prawego i lewego wyniku, który jest najwyższym stopniem zwężenia od torculara do dystalnej zatoki esicy, ocenianym w skali 0-4 w następujący sposób: 0, brak ciągłości; 1, hipoplazja lub ciężkie zwężenie oceniane jako <25% średnicy przekroju poprzecznego światła; 2, umiarkowane zwężenie (25-50%); 3, łagodne zwężenie (50-75%); i 4, brak widocznego istotnego zwężenia (75-100%) (17). Zwężenie było definiowane jako wynik CCS <3. Suma wyników prawej i lewej strony dawała CCS (17). Zwężenie było również zdefiniowane jako obustronne, jednostronne lub nieobecne. Nieporozumienia były rozstrzygane przez konsensus. Stopień zwężenia zatoki był skorelowany z klinicznymi cechami włączając ciśnienie otwarcia, wskaźnik masy ciała (BMI) i czas trwania choroby.

Oceniliśmy efekt odstawienia CSF przy 1, 3, i 6 miesiącach obserwacji. Pacjenci zapisywali wszystkie napady bólu głowy i stosowane leki w dzienniczku klinicznym, przez cały okres badania (12).

Statystyki

Wszystkie dane analizowano przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS (wersja 21, IBM Analytics). Test t lub test Manna-Whitneya, odpowiednio, stosowano do porównania zmiennych ciągłych, natomiast test chi kwadrat przyjęto dla zmiennych kategorycznych. Wyniki wyrażono za pomocą średniej ± odchylenie standardowe, mediany z przedziałem międzykwartylowym lub odsetka. Do określenia siły korelacji między wybranymi zmiennymi zastosowano test dwuczynnikowy Spearmana. Wartości p < 0,05 uznawano za istotne statystycznie. Do wielokrotnych porównań stosowano korektę Bonferroniego.

Wyniki

Analizy przeprowadzono u 40 pacjentów (32 F, 8 M; średni wiek, 49,4 ± 10,8; średni BMI, 26,7 ± 6,4). Trzydziestu dziewięciu pacjentów cierpiało na przewlekłą migrenę, a jeden pacjent miał przewlekły napięciowy ból głowy z towarzyszącą migreną epizodyczną. Dane demograficzne i podstawowe cechy kliniczne przedstawiono w tabeli 2. Wszyscy pacjenci mieli prawidłowy miąższ mózgu. Dziewiętnaście przypadków (47,5%) miało MRV dowody na zwężenie zatoki poprzecznej: obustronne u siedmiu pacjentów (17,5%; CCS od 1 do 4) i jednostronne w 12 przypadkach (30%, 11 po lewej stronie i jeden po przeciwnej) (CCS od 4 do 6). W pozostałych 21 badaniach MRV (52,5%) nie stwierdzono zwężenia zatoki poprzecznej (CCS, 7 lub 8) (tab. 2). Pacjenci z ciśnieniem otwarcia <200 mmH2O i pacjenci z ciśnieniem otwarcia >200 mmH2O nie wykazywali istotnych statystycznie różnic w cechach demograficznych i klinicznych, punktacji CCS oraz obecności lub braku jednostronnego/bilateralnego zwężenia (tab. 3). Szczegóły dotyczące dystrybucji wyników zwężenia zatoki poprzecznej w zależności od ciśnienia otwarcia przedstawiono w Tabeli 4. W szczególności, wśród dwóch pacjentów z ciśnieniem otwarcia >250 mmH2O, jeden miał obustronne zwężenie zatoki, a drugi nie miał dowodów zwężenia. W dwuczynnikowym teście Spearmana nie wykazano korelacji pomiędzy ciśnieniem otwarcia a wynikiem CCS. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy (p = 0,616) w wartościach BMI w grupach z brakiem zwężenia (średnia, 25,85; SD, 5,90), jednostronnym (średnia, 27,92; SD, 7,11) lub obustronnym (średnia, 27,44; SD, 7,29) zwężeniem. Nie wykazano również związku między BMI a czasem trwania choroby. Nie stwierdzono zmian w wynikach neuroobrazowania i punktacji CCS w neuroobrazowaniu u dziewięciu pacjentów z ciśnieniem otwarcia >200 mmH2O 1 miesiąc po wycofaniu CSF. Przy 1-miesięcznej wizycie kontrolnej, siedmiu z dziewięciu pacjentów zgłosiło kliniczną poprawę po wycofaniu. Wpływ odstawienia CSF na ból głowy do 6-miesięcznej obserwacji jest krótko przedstawiony w Tabeli 5, a także szczegółowo w innym miejscu (12).

Dyskusja

W naszym badaniu stwierdziliśmy stosunkowo wysoką częstość (47,5%) zwężenia zatoki poprzecznej u pacjentów z przewlekłym bólem głowy (przewlekła migrena i przewlekły napięciowy ból głowy) opornych na leczenie profilaktyczne. Wcześniejsze doniesienia o częstości zwężenia zatoki poprzecznej wahają się od 9% w serii 198 pacjentów z przewlekłym napięciowym bólem głowy do 92,8% u 44 niereagujących na leczenie pacjentów z przewlekłą migreną (1-4) (tab. 6). Niewątpliwie, nasze wyniki są znacznie niższe niż poprzednio opisane w tej ostatniej serii opornych pacjentów z przewlekłą migreną, ale podobne do tych znalezionych w serii 83 nieselekcjonowanych pacjentów z przewlekłą migreną (50,6%) (3, 4). Te niejednorodne wyniki mogą być częściowo wyjaśnione brakiem jednorodności w technice MRV stosowanej w poszczególnych badaniach.

Furthermore, our results confirm that in chronic migraine and chronic tension-type headache patients, independent of opening pressure, transverse sinus stenosis may be bilateral (17.5%) or unilateral (30%). Co ciekawe, częstość występowania jednostronnego zwężenia zatoki poprzecznej w naszej próbie jest zgodna z 33% raportowanymi w populacji ogólnej (11). Przeciwnie, nasza obustronna prewalencja zwężenia zatoki poprzecznej (17.5%) była znacząco wyższa niż 5% znalezione w zdrowych osobach (11).

Ogółem, nasze wyniki sugerują , że zwężenie zatoki poprzecznej jest częstą radiologiczną cechą w opornych pacjentach, chociaż rola jest jeszcze nieznana. Spekulujemy , że ta neuroobrazowa cecha może być czynnikiem ryzyka dla chronicznej migreny albo comorbidity. Przeciwnie, to znalezisko samo nie powinno być uważane za izolowany znak rozpoznawczy wewnątrzczaszkowego nadciśnienia u pacjentów z przewlekłą migreną i przewlekłym napięciowym bólem głowy. W rzeczywistości, nie znaleźliśmy żadnej korelacji między wynikiem CCS i ciśnieniem otwarcia CSF. Ponadto, w naszej serii, zwężenie zatoki poprzecznej utrzymywało się po wycofaniu CSF, jak poprzednio opisano (18). To kontrastuje z ostatnimi dowodami odwracalności zwężenia po wewnątrzczaszkowej normalizacji ciśnienia (19, 20). Nie możemy wykluczyć, że różnica w wynikach może być związana z różnym czasem wystąpienia MRV po odstawieniu płynu i z hipotezą, że zwężenie zatoki poprzecznej jest tylko jednym z czynników przyczyniających się do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (9, 12). Niedawne retrospektywne badanie poparło tę hipotezę, donosząc, że żadna pojedyncza radiologiczna cecha nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (zwężenie zatoki poprzecznej, puste siodło, średnica osłonki nerwu wzrokowego i spłaszczenie tylnej twardówki) nie miała wystarczającej specyficzności, aby być diagnostyczną dla podwyższonego ciśnienia otwarcia. Przeciwnie, kombinacja dowolnych trzech z tych czterech cech MRI okazała się prawie w 100% specyficzna i w 64% czuła dla nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (21). W konsekwencji, jak następstwo, nasze ustalenia potwierdzają potrzebę by połączyć ciśnienie otwarcia i neuroradiologiczne kryteria by zrobić diagnozę IIHWOP.

Siła tego badania jest , że wszyscy pacjenci byli kolejno oceniani używając 3T MR systemu z optymalnymi strukturalnymi szczegółami wewnątrzczaszkowego żylnego systemu. Główne ograniczenia tego badania obejmują stosunkowo małą próbę, brak grupy kontrolnej i brak pomiaru ciśnienia otwarcia CSF przy obserwacji. Ponadto, ze względów wykonalności, pacjenci byli poddawani badaniu MRV tylko raz w trakcie obserwacji, ustalonej na 1 miesiąc po odstawieniu urządzenia jako pierwsza wizyta kontrolna. Przyszłe badania epidemiologiczne lub wieloośrodkowe z większą liczbą pacjentów z oporną przewlekłą migreną i przewlekłym napięciowym bólem głowy są potrzebne do potwierdzenia tych wyników.

Wniosek

Zwężenie zatoki poprzecznej jest częstym radiologicznym znaleziskiem u pacjentów z przewlekłym bólem głowy, głównie w opornej przewlekłej migrenie. Częstość jej występowania u osób cierpiących na przewlekłe bóle głowy jest nieco większa niż w populacji ogólnej. Izolowane jednostronne lub obustronne zwężenie zatoki poprzecznej nie sugeruje jednak nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. To, czy zwężenie zatoki poprzecznej może być możliwym czynnikiem ryzyka przewlekłego bólu głowy lub chorobą współistniejącą, wymaga oceny w większych badaniach epidemiologicznych.

Oświadczenie o dostępności danych

Zestawy danych wygenerowane dla tego badania są dostępne na żądanie odpowiedniego autora.

Oświadczenie o etyce

Badania z udziałem ludzi zostały przejrzane i zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyczną lokalnej służby zdrowia w Bolonii, Włochy (nr 12017/CE). The patients/participants provided their written informed consent to participate in this study.

Author Contributions

VF, GP, LC, FT, CL, and SC designed the study. VF, GP, LC, FT, CL, MM, RA, and SC acquired the data. SA-R przeanalizował dane. Wszyscy autorzy zinterpretowali dane, przyczynili się do korekty manuskryptu, przeczytali i zatwierdzili przedłożoną wersję. VF i SC przygotowali projekt manuskryptu. PC dokonał jego krytycznej weryfikacji pod kątem istotnych treści intelektualnych.

Konflikt interesów

GP zasiadał w radach doradczych firmy Allergan plc i otrzymywał honoraria za wystąpienia lub działalność konsultingową w firmach Teva i Allergan plc. CL otrzymywał honoraria dla mówców oraz zwrot kosztów podróży na spotkania od firmy Santhera Pharmaceuticals. PC otrzymywał honoraria za wystąpienia lub działalność konsultingową od Allergan Italia, AbbVie srl, Chiesi Farmaceutici, Teva, UCB Pharma S.p.A., Zambon. SC otrzymał honoraria za wystąpienia lub działalność konsultingową od firm Teva, Novartis.

Pozostali autorzy deklarują, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować pani Cecilii Baroncini, która zapewniła pomoc językową. Dane z niniejszego badania zostały przedstawione na 17th Biennial Migraine Trust International Symposium, Londyn, 6-9 września 2018 (22).

.