Jod promieniotwórczy (131I) stał się najczęściej stosowaną terapią u pacjentów z nadczynnością tarczycy spowodowaną chorobą Gravesa-Basedowa w Stanach Zjednoczonych. Nadal jednak istnieje znaczne zróżnicowanie w schematach dawkowania 131I i jest oczywiste, że u większości pacjentów po zakończeniu terapii rozwija się niedoczynność tarczycy. Aby uniknąć utrzymującej się nadczynności tarczycy, przyjęliśmy protokół leczenia wysokimi dawkami 131I oparty na pomiarze 24-godzinnego wychwytu 123I przez tarczycę, który ma na celu dostarczenie 8 mCi (296 MBq) do tarczycy 24 godziny po podaniu 131I. Aby ocenić skuteczność tego protokołu, dokonaliśmy przeglądu naszych doświadczeń klinicznych z okresu 7 lat.
Poddaliśmy leczeniu 131I 261 pacjentów (219 kobiet i 42 mężczyzn) z nadczynnością tarczycy spowodowaną chorobą Gravesa-Basedowa w latach 1993-1999. Przed leczeniem 207 (79%) pacjentów otrzymywało lek przeciwtarczycowy (109 propylotiouracyl i 98 metimazol). Określiliśmy ich stan tarczycy 1 rok po leczeniu w zależności od wieku, wstępnego leczenia lekiem przeciwtarczycowym, wielkości tarczycy przed leczeniem i dawki 131I zatrzymanej w tarczycy 24 godziny po leczeniu.
Wśród 261 pacjentów 225 (86%) było eutyroidalnych lub niedoczynnych tarczycy 1 rok po leczeniu, a 36 pacjentów (14%) miało trwałą nadczynność tarczycy i wymagało drugiego leczenia. Pacjenci z trwałą nadczynnością tarczycy byli młodsi (P < 0,01), mieli większe gruczoły tarczowe (P < 0,01), wyższe wartości wychwytu 123I w tarczycy przed leczeniem (P < 0,01) i wyższe stężenia T4 w surowicy (P < 0,01) i częściej przyjmowali leki przeciwtarczycowe przed podaniem 131I (P = 0,01). U pięciu z tych pacjentów rozwinęła się przejściowa niedoczynność tarczycy, a następnie tyreotoksykoza. Stwierdzono asymptotyczną, odwrotną zależność między zatrzymaną dawką 131I w ciągu 24 godzin a utrzymującą się nadczynnością tarczycy, ujawniając 5-10% odsetek niepowodzeń pomimo dostarczenia do 400 μCi (14,8 MBq)/g.
Dawka 131I, która powoduje akumulację 8 mCi (296 MBq) w tarczycy 24 godziny po podaniu, jest skutecznym leczeniem dla większości pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa. Młodzi pacjenci z większą tarczycą, większym stężeniem T4 w surowicy i większymi wartościami wychwytu 123I w tarczycy w ciągu 24 h oraz pacjenci leczeni wstępnie lekami przeciwtarczycowymi przez okres dłuższy niż 4 miesiące są bardziej narażeni na niepowodzenie leczenia. U takich pacjentów może być wskazane zastosowanie wyższej dawki 131I.
JODYNA RADIOAKTYWNA (131I) stała się najczęściej stosowaną terapią u pacjentów z nadczynnością tarczycy spowodowaną chorobą Gravesa-Basedowa w Stanach Zjednoczonych (1). Zaproponowano wiele schematów dawkowania, począwszy od tych opartych na precyzyjnej dozymetrii i ultrasonograficznym określaniu objętości, aż po duże, stałe dawki 131I, które mają spowodować niedoczynność tarczycy wkrótce po leczeniu (2-7). Niezależnie od protokołu, jest obecnie jasne, że u większości pacjentów po leczeniu 131I ostatecznie rozwija się niedoczynność tarczycy (8). Podawanie stosunkowo niskich dawek 131I w celu przywrócenia eutyreozy, ale nie wywołania niedoczynności tarczycy, może po prostu opóźnić ten proces lub nie wyleczyć nadczynności tarczycy, powodując konieczność dodatkowego leczenia (9-11). Dodatkowo, jeśli nie utrzyma się programu corocznych kontaktów z grupą pacjentów z eutyreozą, nierozpoznana niedoczynność tarczycy może pojawić się wiele lat później.
Od 1993 roku leczymy pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa-Basedowa dawką 131I wystarczającą do wywołania niedoczynności tarczycy w ciągu 6-12 miesięcy u większości pacjentów, tak aby zminimalizować, jeśli nie wyeliminować, prawdopodobieństwo trwałej nadczynności tarczycy. Aby to osiągnąć, przyjęliśmy uproszczony protokół dawkowania oparty na 24-godzinnych wartościach wychwytu 123I przez tarczycę, którego celem jest dostarczenie 8 mCi (296 MBq) 131I do tarczycy 24 godziny po podaniu 131I. Ze względu na trudności w dokładnej ocenie wielkości tarczycy za pomocą badania fizykalnego, szacunkowa ocena wielkości nie została uwzględniona w obliczaniu dawki. Aby ocenić przydatność tego protokołu, retrospektywnie przejrzeliśmy wynik 1 rok po podaniu 131I u 261 pacjentów leczonych w latach 1993-1999.
Przedmioty i metody
Przedmioty
Oceniono wszystkich pacjentów, którzy otrzymali początkową terapię 131I z powodu choroby Gravesa-Basedowa w Centrum Leczenia Tarczycy w Szpitalu Brighama i Kobiet w latach 1993-1999. Wszyscy pacjenci mieli podwyższony wskaźnik wolnej T4 (FTI), stłumione stężenie TSH i podwyższony 24-godzinny wychwyt 123I. U wszystkich pacjentów rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa na podstawie wyników badań klinicznych, w tym obecności nadczynności tarczycy i rozlanego wola bez guzków, z lub bez wykonania skanu izotopowego. Dane zbierano na podstawie przeglądu kart, archiwalnych danych laboratoryjnych oraz, w razie potrzeby, na podstawie rozmowy z aktualnym lekarzem pierwszego kontaktu lub endokrynologiem. Zgodę na przegląd laboratoryjny i kliniczny uzyskano od rady ds. przeglądu instytucjonalnego w Brigham and Women’s Hospital.
Dane kliniczne przed terapią 131I
Charakterystyka wyjściowa obejmuje wiek przy rozpoznaniu, płeć i wielkość tarczycy w stosunku do normalnej (20 g) oszacowanej przez endokrynologa (12, 13). Pacjenci zostali skategoryzowani jako otrzymujący propylotiouracyl (PTU), metimazol (MMI) lub nie otrzymujący żadnej terapii przed leczeniem 131I. Odnotowywano czas stosowania leku, jak również czas przerwy w leczeniu przed podaniem 131I. Zapisywano stężenie T4 w surowicy krwi w chwili postawienia pierwszej diagnozy. Obecność lub brak oftalmopatii Gravesa oceniano klinicznie.
Schemat terapeutyczny
Każdy pacjent otrzymał 24-godzinny wychwyt radiojodu z około 150 μCi 123I 1 d przed leczeniem 131I. Dawkę 131I obliczano w następujący sposób: dawka 131I = (8 mCi × 100)/(% wychwytu w 24 h). Dawkę tę podawano wszystkim pacjentom niezależnie od wcześniejszej terapii lekami przeciwtarczycowymi (przerwanej ∼ 5 d przed podaniem znacznika), wielkości gruczołu czy wieku pacjenta. Wszystkie dawki były ustalane i podawane przez dwóch endokrynologów. Retrospektywnie obliczyliśmy dawkę zatrzymaną w ciągu 24 h/g tkanki tarczycy na podstawie szacunkowej masy tarczycy, podanej dawki (mikro-curies) 131I i procentowego wychwytu w ciągu 24 h. U niektórych pacjentów leki przeciwtarczycowe (PTU, MMI) zostały ponownie włączone co najmniej 7 d po terapii 131I. Rzadko (<10% pacjentów), w celu szybkiego leczenia lub zapobiegania nadczynności tarczycy, podawano nasycony roztwór jodu potasowego (5 kropli, dwa razy dziennie). Podawanie preparatu rozpoczynano co najmniej 48 h po terapii 131I. U żadnego pacjenta nie wystąpiła tkliwość tarczycy ani początek lub pogorszenie oftalmopatii Gravesa w ciągu pierwszych 6 miesięcy po terapii.
Kontynuacja po terapii 131I
Pierwotnym wynikiem był stan tarczycy każdego pacjenta w ciągu 1 roku po terapii 131I. Pacjenci z niedoczynnością tarczycy mieli utrzymujące się, niskie stężenie FTI (T4 × THBR) (<5; norma, 5-11) i podwyższone TSH (>15 μU/ml) w ciągu 12 miesięcy po terapii i rozpoczęto u nich leczenie substytucyjne lewotyroksyną (w celu normalizacji poziomu TSH). Eutyreozę definiowano jako prawidłowe stężenie T4 i TSH w surowicy bez leczenia lewotyroksyną w ciągu 1 roku. Diagnoza nadczynności tarczycy została postawiona, jeśli FTI pozostała podwyższona, a TSH stłumione, lub jeśli pacjent nadal wymagał leków przeciwtarczycowych.
Pięciu pacjentów doświadczyło przejściowej niedoczynności tarczycy, po której nastąpiła nawracająca nadczynność tarczycy. Pacjenci ci zostali włączeni do grupy uporczywej nadczynności tarczycy. Do tej grupy należeli pacjenci z niskim stężeniem T4 w surowicy i podwyższonym stężeniem TSH w surowicy w okresie 2-6 miesięcy po terapii 131I przy braku leku przeciwtarczycowego lub jodku nieorganicznego, u których następnie wystąpiła spontanicznie nawracająca tyreotoksykoza (T4, >10 μg/dl; TSH, <0.03 μU/ml) w ciągu następnych 1-4 miesięcy i wymagali drugiego leczenia.
Analiza statystyczna
Dane przedstawiono jako średnie ± sd. Wskaźniki niepowodzeń są przedstawione jako procenty całości w ramach każdej badanej kategorii. Niesparowane testy t zostały użyte do porównania zmiennych ciągłych, a testy χ2 do porównania zmiennych dyskretnych między grupami. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne. Znamienność przyjmowano przy P < 0,05.
Wyniki
W latach 1993-1999 leczyliśmy 288 pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa-Basedowa. Udało nam się uzyskać dane dotyczące obserwacji 261 pacjentów; ich charakterystykę przedstawiono w tabeli 1. Średnia wieku wynosiła 42 lata, a stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosił 5,2:1. Wielkość tarczycy wynosiła średnio około 50 g (2,5 razy więcej niż norma), a średni wychwyt 123I w ciągu 24 godzin wynosił 58%. Przed leczeniem 109 pacjentów (43%) otrzymywało PTU, a 98 (39%) otrzymywało metimazol. Kliniczną oftalmopatię Gravesa odnotowano u 23% pacjentów; u zdecydowanej większości była ona łagodna, składająca się z wytrzeszczu oczu i/lub podrażnienia spojówek. Wszyscy pacjenci przerwali terapię lekami przeciwtarczycowymi (ATD) przed leczeniem 131I, a większość pacjentów (83%) odstawiła ATD na 5-7 dni przed leczeniem 131I. Wszyscy pozostali pacjenci nie przyjmowali ATD przez okres dłuższy niż 7 dni. Średnia dawka 131I wynosiła 14,6 mCi (540 MBq), co skutkowało szacunkową dawką zatrzymaną w tarczycy wynoszącą 8,1 mCi (300 MBq) 131I w ciągu 24 godzin. Średnia dawka 131I zatrzymana w tarczycy na szacowany g tkanki w 24 h wynosiła 173 μCi/g .
Charakterystyka linii podstawowej i wynik leczenia 131I w 1 roku
| . | Ogółem (n = 261) . | Skuteczne leczenie (n = 225) . | Nieudane leczenie (n = 36) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 |
| Age at diagnosis (yr) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Wielkość tarczycy (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| 24-h absorpcja (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dawka 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD przed 131I | ||||
| Tak (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| Nie (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatia Gravesa | ||||
| Obecność (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Nieobecni (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Ogółem (n = 261) . | Skuteczne leczenie (n = 225) . | Nieudane leczenie (n = 36) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 |
| Age at diagnosis (yr) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Wielkość tarczycy (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| 24-h absorpcja (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dawka 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD przed 131I | ||||
| Tak (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| Nie (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatia Gravesa | ||||
| Obecność (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Nieobecny (%) | 78 | 83 | 42 |
Porównanie grup z niedoczynnością/niedoczynnością i nadczynnością tarczycy. Wszystkie dane wyrażone jako średnia ± sd. Zakres normalny dla T4 w surowicy, 5,0-10,5 μg/dl. Aby przeliczyć wartości T4 na nmol/liter, należy pomnożyć przez 12,87. Normalny zakres wychwytu 123I przez tarczycę w ciągu 24 h, 5-35%.
Charakterystyka wyjściowa i wyniki leczenia 131I w ciągu 1 roku
| . | Ogółem (n = 261) . | Skuteczne leczenie (n = 225) . | Nieudane leczenie (n = 36) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 |
| Age at diagnosis (yr) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Wielkość tarczycy (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| 24-h absorpcja (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dawka 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD przed 131I | ||||
| Tak (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| Nie (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatia Gravesa | ||||
| Obecność (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Nieobecni (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Ogółem (n = 261) . | Skuteczne leczenie (n = 225) . | Nieudane leczenie (n = 36) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 |
| Age at diagnosis (yr) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Wielkość tarczycy (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| 24-h absorpcja (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dawka 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dose 131I to thyroid/g tissue (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD przed 131I | ||||
| Tak (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| Nie (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatia Gravesa | ||||
| Obecność (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Nieobecny (%) | 78 | 83 | 42 |
Porównanie grup z niedoczynnością/niedoczynnością i nadczynnością tarczycy. Wszystkie dane wyrażone jako średnia ± sd. Zakres normalny dla T4 w surowicy, 5,0-10,5 μg/dl. Aby przeliczyć wartości T4 na nmol/liter, należy pomnożyć przez 12,87. Zakres normy dla wychwytu 123I przez tarczycę w ciągu 24 h, 5-35%.
Po 1 roku 225 pacjentów (86%) było skutecznie leczonych (niedoczynność lub eutyreoza), a 36 (14%) pozostało z nadczynnością tarczycy. W tej pierwszej grupie 217 pacjentów miało trwałą niedoczynność tarczycy (83%), a 8 (3%) było w stanie eutyreozy. W grupie z niedoczynnością tarczycy 31 pacjentów (12%) miało przetrwałą nadczynność tarczycy, a 5 (2%) niedoczynność tarczycy, po której nastąpiła nawracająca nadczynność tarczycy. Spośród osób skutecznie leczonych, ponad 90% odpowiedziało na terapię 131I w ciągu pierwszych 6 miesięcy, co oceniano na podstawie analizy biochemicznej, poprawy objawów i / lub zmniejszających się wymagań dotyczących leków przeciwtarczycowych; reszta odpowiedziała w ciągu pierwszego roku.
Wystąpiła znacząca korelacja między szacowaną masą tarczycy a 24-h wychwytem 123I (P < 0,01; dane nie pokazane). Zgodnie z oczekiwaniami, ponieważ szacowana masa tarczycy nie została uwzględniona w obliczeniach dawki, istniała odwrotna korelacja między rozmiarem tarczycy a dawką 131I obecną w 24 h/g tkanki tarczycy (P < 0,01).
Sukces leczenia był bezpośrednio związany z dawką 131I zachowaną na szacowany g tkanki tarczycy, ale ta zależność nie była liniowa (ryc. 1). U żadnego pacjenta nie wystąpiła niedoczynność tarczycy, jeśli szacowana dawka 24-godzinna była mniejsza niż 80 μCi (3,0 MBq)/g. Częstość niepowodzeń zmniejszała się stopniowo, osiągając około 10% przy dawce 128-155 μCi (4,7-5,7 MBq)/g. Nie zmniejszył się znacząco poniżej tej wartości pomimo dawek do 400 μCi (14,8 MBq)/g tarczycy w 24 h (ryc. 1).
Częstotliwość trwałej nadczynności tarczycy w funkcji szacowanej dawki 131I w tarczycy 24 h po terapii 131I u 261 pacjentów (wg decyli).
Częstość występowania trwałej nadczynności tarczycy w funkcji szacowanej dawki 131I w tarczycy 24 h po terapii 131I u 261 pacjentów (wg decyli).
Charakterystyka pacjentów z przetrwałą nadczynnością tarczycy
W porównaniu z pacjentami skutecznie leczonymi pojedynczą dawką, pacjenci z przetrwałą nadczynnością tarczycy byli młodsi i mieli większe gruczoły tarczowe, wyższe stężenia T4 w surowicy w momencie rozpoznania, wyższe 24-godzinne pobranie 123I przez tarczycę oraz większą częstość występowania oftalmopatii (Tabela 1). Szacowana retencja 131I w ciągu 24 godzin była taka sama w obu grupach, ale dawka 131I na szacowany g tkanki tarczycy była znacznie niższa u tych pacjentów niż u pacjentów leczonych z powodzeniem.
Wszyscy pacjenci bez ekspozycji na ATD przed terapią 131I byli skutecznie leczeni w porównaniu z tylko 79% tych, którzy otrzymali ATD przed leczeniem (P = 0,01). Poprzednie badania wykazały, że wstępne leczenie PTU (ale nie MMI) może zmniejszyć skuteczność późniejszej terapii radiojodem (14-17). Dlatego oddzielnie przeanalizowaliśmy odsetek niepowodzeń u pacjentów leczonych wstępnie MMI i PTU w różnych okresach czasu (ryc. 2). Tylko 1 z 55 pacjentów leczonych lekiem przeciwtarczycowym (PTU) przez okres krótszy niż 4 miesiące zakończył leczenie. Natomiast znaczna część chorych leczonych wstępnie PTU lub MMI przez 4 miesiące lub dłużej wymagała powtórnego leczenia. Nie było różnicy w charakterystyce pacjentów ani w średniej dostarczonej dawce 131I na g tarczycy między pacjentami leczonymi PTU i MMI (PTU, 167 μCi/g; MMI, 176 μCi/g), co sugeruje, że oba leki mają takie samo działanie.
Długość stosowania ATD przed terapią 131I i odsetek niepowodzeń leczenia.
Długość stosowania ATD przed terapią 131I i odsetek niepowodzeń leczenia.
Przemijająca niedoczynność tarczycy z nawracającą tyreotoksykozą
Pięciu pacjentów miało przemijającą niedoczynność tarczycy, po której wystąpiła nawracająca nadczynność tarczycy. W porównaniu z pacjentami z trwałą niedoczynnością tarczycy (Tabela 2), byli oni młodsi, mieli większe wole i otrzymywali PTU przed terapią radiojodem. U żadnego z pacjentów nie wystąpiła eutyreoza, a następnie nawracająca nadczynność tarczycy.
Charakterystyka wyjściowa i początkowa dawka leczenia 131I u pacjentów, u których wystąpiła przejściowa niedoczynność tarczycy, a następnie nawracająca nadczynność tarczycy, oraz u pacjentów, u których trwała niedoczynność tarczycy w ciągu 1 roku
| . | Przejściowa hipo (n = 5) . | Permanently hypo (n = 217) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5/0 | 5/1 | 0.32 |
| Wiek w chwili rozpoznania (yr) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Wielkość tarczycy (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| 24-h absorpcja (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dawka 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dawka 131I do tarczycy/g tkanki (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| ATD terapia przed 131I | |||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0. |
| Oftalmopatia Gravesa | |||
| Obecny (%) | 40 | 22 | 0.35 |
| Nieobecny (%) | 60 | 78 |
| . | Przejściowa hipo (n = 5) . | Permanently hypo (n = 217) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5/0 | 5/1 | 0.32 |
| Wiek w chwili rozpoznania (yr) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Wielkość tarczycy (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| 24-h absorpcja (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dawka 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dawka 131I do tarczycy/g tkanki (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| ATD terapia przed 131I | |||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0. |
| Oftalmopatia Gravesa | |||
| Obecny (%) | 40 | 22 | 0.35 |
| Nieobecny (%) | 60 | 78 |
Wartości są wyrażone jako średnia ± sd. Normalny zakres dla tyroksyny w surowicy, 5,0-10,5 μg/dl. Aby przeliczyć wartości T4 na nmol/liter, należy pomnożyć przez 12,87. Normalny zakres wychwytu 123I przez tarczycę w ciągu 24 h, 5-35%. Wartości P podano dla porównań między dwiema grupami.
Charakterystyka wyjściowa i początkowa dawka leczenia 131I u pacjentów, u których wystąpiła przemijająca niedoczynność tarczycy, a następnie nawracająca nadczynność tarczycy, oraz u pacjentów, u których trwała niedoczynność tarczycy w 1 roku
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanently hypo (n = 217) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5/0 | 5/1 | 0.32 |
| Wiek w chwili rozpoznania (yr) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Wielkość tarczycy (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| 24-h absorpcja (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dawka 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dawka 131I do tarczycy/g tkanki (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| ATD terapia przed 131I | |||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0. |
| Oftalmopatia Gravesa | |||
| Obecny (%) | 40 | 22 | 0.35 |
| Nieobecny (%) | 60 | 78 |
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanently hypo (n = 217) . | Wartość P . |
|---|---|---|---|
| Płeć (kobieta/mężczyzna) | 5/0 | 5/1 | 0.32 |
| Wiek w chwili rozpoznania (yr) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Wielkość tarczycy (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| 24-h absorpcja (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dawka 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dawka 131I do tarczycy/g tkanki (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| ATD terapia przed 131I | |||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0. |
| Oftalmopatia Gravesa | |||
| Obecny (%) | 40 | 22 | 0.35 |
| Nieobecny (%) | 60 | 78 |
Wartości są wyrażone jako średnia ± sd. Normalny zakres dla tyroksyny w surowicy, 5,0-10,5 μg/dl. Aby przeliczyć wartości T4 na nmol/liter, należy pomnożyć przez 12,87. Normalny zakres wychwytu 123I przez tarczycę w ciągu 24 h, 5-35%. Wartości P podano dla porównań między dwiema grupami.
Dyskusja
Pomimo powszechnego stosowania terapii 131I u pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa-Basedowa, nadal brak jest konsensusu w kwestii obliczania optymalnej dawki. Wynika to z kilku czynników, w tym różnych celów leczenia (niedoczynność tarczycy vs. eutyreoza) oraz braku kompleksowych badań dotyczących skuteczności różnych protokołów leczenia i wyników (4). Ze względu na konieczność zapobiegania trwałej nadczynności tarczycy i wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia niedoczynności tarczycy po zastosowaniu jakiegokolwiek protokołu leczenia 131I (18, 19), uznaliśmy, że celem terapii powinno być wywołanie niedoczynności tarczycy w ciągu 1 roku od rozpoczęcia leczenia pojedynczą dawką 131I. Nasz protokół leczenia zakładał dostarczenie 150-175 μCi (5,5-6,5 MBq) 131I/g tkanki tarczycy w ciągu 24 h. Zakładając średnią masę wola około 50 g, dawka około 8 mCi (296 MBq) 131I musiałaby być obecna w tarczycy w ciągu 24 h. Zostało to osiągnięte przez dostosowanie podawanej dawki do absorpcji 24-godzinnej. Nasze wyniki potwierdzają skuteczność tego schematu, ponieważ 86% pacjentów było w stanie eutyreozy lub niedoczynności tarczycy w 1 rok po leczeniu.
Wyniki innych badań przeprowadzonych w celu oceny skuteczności wysokodawkowej radioterapii ablacyjnej w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa wykazały podobne wyniki (6, 7, 9, 20-23). Dwa z nich są porównywalne pod względem wielkości z niniejszym badaniem. Kendall-Taylor i wsp. (7) przebadali 225 pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa leczonych standardową dawką 15 mCi (555 MBq) 131I i stwierdzili u 64% pacjentów niedoczynność tarczycy, a u 30% eutyreozę 1 rok później. Nie udokumentowano późniejszego pojawienia się niedoczynności tarczycy w grupie osób z eutyreozą. Podobnie Nordyke i wsp. (9) badali skuteczność różnych dawek 131I u 605 pacjentów i stwierdzili, że 87% z tych, którym podano 10 mCi (370 MBq) 131I było w stanie eutyreozy lub niedoczynności tarczycy 1 rok później. Skuteczność terapii była odwrotnie proporcjonalna do masy tarczycy i bezpośrednio związana z ilością 131I na g tkanki tarczycy, chociaż nie znaleziono innych predyktorów powodzenia leczenia, w tym 24-godzinnego wychwytu. Wpływ wstępnego leczenia ATD nie został uwzględniony w analizie.
Stwierdziliśmy, że pacjenci z trwałą nadczynnością tarczycy byli młodsi; mieli większą tarczycę, wyższe stężenie T4 w surowicy, wyższą wartość 24-h wychwytu i więcej dowodów oftalmopatii; i częściej przyjmowali leki przeciwtarczycowe przed terapią 131I w porównaniu z tymi, którzy stali się niedoczynni lub eutyroidalni. Chociaż dawka 131I dostarczona na g tarczycy była niższa u pacjentów wymagających drugiej dawki 131I w porównaniu z tymi, którzy zostali skutecznie wyleczeni pojedynczą dawką, była ona równa lub wyższa niż większość aktualnych zaleceń dotyczących dawkowania w literaturze (24, 25). Ponadto, jak wskazuje utrzymujący się odsetek niepowodzeń (5-10%) pomimo szacowanych dawek tkankowych w ciągu 24 h wynoszących do 400 μCi (14,8 MBq)/g, prawdopodobnie sama dawka 131I nie wyjaśnia różnicy w wynikach między dwiema grupami.
Nasze dane sugerują potencjalne działanie promieniochronne ATD, ponieważ żaden pacjent, który ich nie otrzymał, nie zawiódł początkowego leczenia. Wcześniejsze badania podnosiły taką możliwość w odniesieniu do PTU. Imseis i wsp. (14) odnotowali odsetek wyleczeń wynoszący 24% 6-8 miesięcy po terapii 131I u pacjentów wstępnie leczonych PTU w porównaniu z około 60% w przypadku wstępnego leczenia MMI lub gdy pacjenci nie otrzymali żadnej terapii. Podobnie Tuttle i wsp. (15) odnotowali 34% odsetek niepowodzeń u pacjentów wstępnie leczonych PTU w porównaniu z 4% u pacjentów, którzy nie otrzymywali ATD. Nasze badanie potwierdza te ustalenia, chociaż nasze doświadczenie sugeruje, że efekty radioterapeutyczne wynikające z krótkotrwałego stosowania PTU (<4 miesiące) są przezwyciężane przez wyższe dawki 131I.
Odwrotnie, badania badające efekty wstępnego leczenia MMI sugerowały znikome efekty radioterapeutyczne (14, 16, 17). Andrade i wsp. (17) nie wykazali wpływu MMI (mediana leczenia 12 tyg.) na wynik leczenia radiojodem w porównaniu z brakiem wstępnego leczenia MMI. Podobnie Marcocci i wsp. (16) badali 274 pacjentów leczonych radiojodem i nie stwierdzili wpływu wstępnego leczenia MMI, chociaż czas trwania wstępnego leczenia nie został określony. Nasze wyniki nie są zgodne z tymi obserwacjami, ponieważ sugerują one działanie radioprotekcyjne MMI, gdy jest on podawany przez 4 miesiące lub dłużej. Przypuszczamy, że taki efekt mógł nie zostać odnotowany we wcześniejszych badaniach ze względu na stosunkowo krótki okres wstępnego leczenia MMI (16, 17). Niemniej jednak, efekty MMI w naszej serii nie różnią się jakościowo od efektów PTU, chociaż ten ostatni może mieć nieco większy efekt.
Pięciu pacjentów miało przejściową niedoczynność tarczycy, a następnie nawracającą nadczynność tarczycy. Poprzednie badania donosiły o podobnych wynikach u 1-6% pacjentów leczonych jodem radioaktywnym, chociaż niewiele wspomniano o charakterystyce pacjentów (26-28). Nasze badanie sugeruje, że pacjenci, u których istnieje ryzyko wystąpienia tego schematu, są podobni do tych, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem, a u których nigdy nie wystąpiła niedoczynność tarczycy. Są oni młodsi, mają większe wole i przyjmowali PTU przed terapią 131I. Zgodnie z oczekiwaniami wynikającymi z naszego protokołu dawkowania, średnia dawka 131I dostarczona na g tkanki w ciągu 24 godzin była znacząco niższa w tej grupie. Chociaż wartość ta jest porównywalna z dawkami zalecanymi przez niektórych badaczy (29), to niska dawka 131I na g tkanki prawdopodobnie przyczynia się do nieskuteczności leczenia. Prawdopodobną patofizjologią tego zdarzenia jest przemijające popromienne zapalenie tarczycy nałożone na tarczycę pozbawioną hormonów tarczycy w wyniku terapii PTU. Pacjenci z podwyższonym TSH nie powinni być uznawani za trwale niedoczynnych, dopóki nie miną co najmniej 4 miesiące bez nawrotów, chociaż w tym okresie powinni otrzymywać lewotyroksynę zastępczą.
Podsumowując, terapia wysokimi dawkami 131I oparta na 24-godzinnym wychwycie radiojodu jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z nadczynnością tarczycy Gravesa-Basedowa. Podejście to jest bezpieczne, proste i pozwala uniknąć konieczności ciągłej, długoterminowej obserwacji pod kątem późniejszej niedoczynności tarczycy u pacjentów leczonych niższymi dawkami. Uważamy jednak, że u wybranych pacjentów uzasadnione jest podanie wyższej dawki 131I i obecnie dążymy do podawania 11 mCi (402 MBq) 131I do tarczycy w ciągu 24 h u pacjentów z cechami sugerującymi cięższą nadczynność tarczycy, na co wskazuje wielkość gruczołu ponad 4-krotnie przekraczająca normę, wiek poniżej 20 lat lub wartości wychwytu w ciągu 24 h wynoszące 70% lub więcej, zwłaszcza jeśli pacjenci ci otrzymywali wstępne leczenie ATD przez ponad 4 miesiące. Pomimo tych modyfikacji, odsetek niepowodzeń wynoszący 5-10% wydaje się nieunikniony przy pojedynczym leczeniu, a pacjenci i ich lekarze powinni być odpowiednio poinformowani.
Podziękowania
Jesteśmy wdzięczni dr Robertowi Utigerowi za pomocne komentarze i pomoc w recenzji tego manuskryptu.
Ta praca była wspierana przez NIH Training Grants DK-07529 i HL-07609, grant badawczy od Endocrine Fellows Foundation i grant Thyroid Center of Excellence od Knoll Pharmaceuticals.
Skróty:
-
ATD,
Lek przeciwtarczycowy;
-
FTI,
indeks wolnej T4;
-
MMI,
metimazol;
-
PTU,
propylotiouracyl.
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
:
–
:
–
,
:
–
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
,
:
–
. W:
,
, eds.
.
:
;
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
:
–
,
,
,
,
:
–
:
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
:
–
.
–
,
.
–
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
.