July 2010 Issue
Hypertension in Diabetes – Intensive Treatment May Be Risky for Some Patients
By Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
Nadciśnienie tętnicze, zdefiniowane jako ciśnienie krwi większe lub równe 140/90 mmHg, jest najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka chorób serca i makronaczyniowych, ponieważ występuje aż u 70% pacjentów z pierwszym zawałem serca, pierwszym udarem mózgu i niewydolnością serca.1 Nadciśnienie tętnicze występuje u 60% osób z cukrzycą i znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia u nich zdarzeń związanych z chorobą wieńcową (np. zawał serca, niewydolność serca).2 U osób z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym ryzyko rozwoju chorób układu krążenia jest dwa do czterech razy większe niż u osób bez cukrzycy z nadciśnieniem.2
W kilku dużych badaniach klinicznych wykazano, że obniżenie średniego ciśnienia tętniczego zmniejsza zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób układu krążenia u osób z cukrzycą. Wyniki tych badań skłoniły pracowników służby zdrowia do ustalenia docelowych wartości ciśnienia tętniczego dla pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym na poziomie niższym (mniejszym lub równym 130/70 vs. mniejszym lub równym 140/80 mmHg) niż zalecane dla populacji ogólnej.
Jednakże ostatnie dowody sugerują, że może istnieć próg, przy którym intensywne wysiłki zmierzające do obniżenia ciśnienia tętniczego mogą faktycznie zwiększać ryzyko zdarzeń związanych z chorobą wieńcową u niektórych pacjentów.
Wcześniejsze badania
W wielu badaniach analizowano sposoby zmniejszenia ryzyka chorób serca w populacjach zarówno z cukrzycą, jak i bez niej. Badanie UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) było jednym z pierwszych badań, w którym stwierdzono znaczącą poprawę ryzyka chorób zarówno makro-, jak i mikronaczyniowych u uczestników, u których średnie ciśnienie krwi zostało obniżone do wartości mniejszej lub równej 144/82 mmHg. W badaniu UKPDS każde obniżenie średniego skurczowego ciśnienia krwi o 10 mmHg wiązało się z 12% zmniejszeniem ryzyka wszystkich powikłań związanych z cukrzycą i 11% zmniejszeniem ryzyka zawału serca.3
W badaniu Hypertension Optimal Treatment badacze stwierdzili, że uczestnicy, u których docelowe rozkurczowe ciśnienie krwi wynosiło mniej niż 80 mmHg, osiągali optymalne wyniki.4 Duża metaanaliza przeprowadzona przez Światową Organizację Zdrowia/Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wykazała, że skurczowe ciśnienie krwi było najsilniejszym predyktorem zmniejszenia liczby udarów mózgu i zdarzeń związanych z chorobą wieńcową.5
Badania te dostarczają dowodów na to, że docelowe ciśnienie krwi mniejsze lub równe 130-140/80 mmHg u osób z cukrzycą zmniejsza częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych.
Jak niskie jest zbyt niskie?
Historycznie, rozkurczowe ciśnienie krwi było uważane za najlepszy predyktor ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób z nadciśnieniem. Ale ten paradygmat zaczął się zmieniać około 40 lat temu, kiedy skurczowe ciśnienie krwi stało się akceptowanym wskaźnikiem ryzyka. Obecnie niektórzy badacze uważają, że kombinacja pomiarów – skurczowego ciśnienia krwi, rozkurczowego ciśnienia krwi i ciśnienia tętna (liczbowa różnica między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem krwi) – może dać pełniejszy obraz ryzyka dla większej liczby pacjentów.
W artykule opublikowanym w 1997 roku w Circulation, Franklin i wsp. napisali, że wraz z wiekiem, skurczowe ciśnienie krwi stopniowo wzrasta, podczas gdy rozkurczowe ciśnienie krwi zaczyna się obniżać. Spadek rozkurczowego ciśnienia krwi jest wskaźnikiem zwiększonej sztywności tętnic, podczas gdy wzrost skurczowego ciśnienia krwi jest wskaźnikiem zwiększonego obwodowego oporu naczyniowego i ogólnego rzutu serca.
W niewielkim badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Oshera i Sterna, opublikowanym w lutowym numerze Diabetes Care z 2008 roku, naukowcy odkryli, że leczenie pacjentów, u których docelowe skurczowe ciśnienie krwi wynosiło mniej niż 130 mmHg, spowodowało jednoczesne obniżenie ciśnienia rozkurczowego do wartości mniejszej lub równej 70 mmHg u ponad połowy uczestników (146/257). U pacjentów z najniższym osiągniętym ciśnieniem rozkurczowym prawie dwukrotnie częściej występowała wcześniejsza choroba niedokrwienna serca. Niskie ciśnienie rozkurczowe było również związane z podeszłym wiekiem.
Osher i Stern komentują, że w ostatnich badaniach, takich jak Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, wiele schematów lekowych pomogło znacznej liczbie uczestników osiągnąć docelowe wartości skurczowego ciśnienia krwi poniżej 130 mmHg. Średnie rozkurczowe ciśnienie krwi zostało odpowiednio obniżone, a średnie rozkurczowe ciśnienie krwi przesunęło się z połowy lat 80. do 74 mmHg. Według tych autorów, jeśli średnie rozkurczowe ciśnienie krwi wynosiło 74 mmHg, znaczna liczba uczestników tego badania musiała spaść o jedno lub dwa odchylenia standardowe powyżej lub poniżej tej średniej. Dlatego niektórzy uczestnicy prawdopodobnie osiągnęli ciśnienie rozkurczowe na poziomie 50-60 mmHg, czyli w zakresie, który ma potencjalnie niebezpieczne konsekwencje.
Niedociśnienie rozkurczowe jest czynnikiem ryzyka nasilenia zdarzeń wieńcowych, zwłaszcza u starszych osób dorosłych. Niskie ciśnienie rozkurczowe zmniejsza perfuzję, czyli przenoszenie krwi tętniczej przez mikrokrążenie do tkanek organizmu, co może prowadzić do uszkodzenia lub niewydolności dużych narządów. Nadmierne obniżenie ciśnienia rozkurczowego może być zatem niebezpieczne dla niektórych pacjentów, o czym świadczą dane zebrane w badaniach Framingham Heart Study i International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). W badaniach tych stwierdzono, że ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca wzrasta u pacjentów z niższym ciśnieniem rozkurczowym. W badaniu Framingham stwierdzono, że ryzyko wystąpienia zdarzeń wieńcowych wzrasta wraz z niższym ciśnieniem rozkurczowym przy każdym poziomie ciśnienia skurczowego większym niż 120 mmHg.6 Badacze INVEST zaobserwowali, że ryzyko wystąpienia pierwszego zawału mięśnia sercowego bez skutku śmiertelnego wzrasta u pacjentów z ciśnieniem rozkurczowym mniejszym niż 70 mmHg.7
Przyszłe zalecenia
Wynikiem tych odkryć będzie prawdopodobnie zalecenie zindywidualizowania leczenia ciśnienia tętniczego i celów dla pacjentów z cukrzycą. Starsi dorośli pacjenci z cukrzycą i/lub pacjenci z cukrzycą i chorobami serca są najbardziej prawdopodobnymi kandydatami do rozwoju niskiego rozkurczowego ciśnienia krwi przy stosowaniu wielu leków przeciwnadciśnieniowych. Uwzględnienie wieku, rozkurczowego ciśnienia tętniczego, ciśnienia tętna i istniejącej wcześniej choroby serca może zatem skłonić świadczeniodawców do dążenia do bardziej umiarkowanego obniżenia ciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowych u tych pacjentów.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, jest dietetykiem praktykującym w północnej Arizonie.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych chorych na cukrzycę. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Ścisła kontrola ciśnienia tętniczego a ryzyko powikłań makronaczyniowych i mikronaczyniowych w cukrzycy typu 2…: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Czy agresywne obniżanie ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową może być niebezpieczne? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.