Historia kliniczna: 45-letnia afroamerykańska kobieta z ciąży zerowej zgłosiła się na oddział ratunkowy, skarżąc się na 8/10 niepromieniujący ból głęboko w pochwie. The patient admitted to having vaginal pain for the past 5 years, however on the day of admission, her pain had markedly increased from baseline. Występuje również nietrzymanie moczu związane z kaszlem i śmiechem. 25 lat temu pacjentka przeszła całkowitą wymianę stawu biodrowego po stronie prawej w następstwie wypadku samochodowego. Badanie miednicy wykazało zmiany pooperacyjne po prawej stronie, asymetrię sromu i wysunięcie całej macicy poza introitus.
Dyskusja: Wypadanie narządów miednicy (POP) jest częstym schorzeniem wśród kobiet, szczególnie u osób starszych. Szacuje się, że do 2030 roku ponad jedna piąta kobiet będzie miała co najmniej 65 lat i będzie narażona na zwiększone ryzyko rozwoju POP.(20,18) POP, choć nie wiąże się ze znaczną zachorowalnością i zasadniczo nie powoduje śmiertelności (17), a koszty jego leczenia w warunkach opieki ambulatoryjnej szacuje się na 300 milionów dolarów w latach 2005-2006.(16) W różnych badaniach odnotowano od 2,9 do 8 procent kobiet doświadczających objawów w wyniku POP. Rzeczywista częstość występowania kobiet cierpiących na POP jest trudna do obliczenia ze względu na 1) różne progi, których badania używają do określenia objawowego POP i 2) kobiety, które żyją z objawami POP, ale nie szukają interwencji medycznej jest prawdopodobnie znacząca, ale pozostaje nieznana.(12, 14, 18)
Czynniki ryzyka dla rozwoju wypadania narządów miednicy związane są z urazami, stresem i osłabieniem dna miednicy. Wiele badań wykazało, że ciąża, zaawansowany wiek, wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) i pewne pochodzenie etniczne zwiększają ryzyko rozwoju tej wady.(9,14, 17,18, 19) Przedstawiony przypadek to młoda Afroamerykanka bez wrodzonej wady płodu – której rasa koreluje z niższym ryzykiem rozwoju POP(7)- bez znanych czynników ryzyka dla POP, u której rozwinęła się procidentia, czyli całkowite wypadnięcie macicy przez introitus pochwy, o nietypowej etiologii. Ultrasonografia jest stosowana przez klinicystów do oceny pacjentów z wypadnięciem narządów miednicy od ponad 20 lat.(5) Oprócz rutynowego badania miednicy, obrazowanie dostarcza obiektywnego i powtarzalnego potwierdzenia ustaleń z rutynowego badania miednicy i wykrywa wszelkie przypadkowe patologie w tym regionie.(10) USG przezbrzuszne/transperinealne daje strzałkowy obraz wszystkich 3 przedziałów w obrębie miednicy i identyfikuje obniżony narząd(y) oraz zakres defektu w sposób wysoce skorelowany z klasyfikacją wypadania narządów miednicy (POP-Q).(4) Standardowy widok 2D obrazuje spojenie łonowe z przodu, cewkę moczową i szyję pęcherza, pochwę, szyjkę macicy, odbytnicę i kanał odbytu. Pozioma linia rozciągająca się od dolno-dolnej krawędzi spojenia łonowego służy jako odniesienie do pomiarów dokonywanych w spoczynku i przy maksymalnym valsalvie.(5)
Podobnie, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) generuje śródszpikowy widok miednicy zarówno w spoczynku, jak i z pacjentem w valsalvie. Odniesienie do systemu H line, M line, Organ prolase (HMO) jest oparte na trzech liniach anatomicznych w stosunku do spojenia łonowego, kości ogonowej i odbytnicy. Linia poprowadzona od spojenia łonowego do kości ogonowej (pubococcygeal line – PCL) łączy się z linią łonowo-odbytniczą (puborectal line – H line) na spojeniu łonowym. Trzecia linia-M łączy się z odbytniczym końcem linii H i prostopadle do PCL, tworząc trójkąt 90 stopni.(2) Ze względu na wyższą rozdzielczość MRI ma dodatkową zaletę, jaką jest możliwość oceny rozluźnienia dna miednicy poprzez pomiary zstępowania miednicy (linia M ≥2cm) i zatoki lewatywy (linia H ≥6cm).(1)
Uszkodzenia powięzi łonowo-szyjnej i powięzi arcus tendineus są uważane za przyczynę odpowiednio centralnych i bocznych uszkodzeń w obrębie przedziału przedniego.(13) Badania obrazowe mogą być nieocenione dla chirurga przed operacją ze względu na możliwość uwidocznienia prawdziwych wypadnięć pęcherza moczowego i położenia cewki moczowej, co minimalizuje możliwość pominięcia diagnozy, ponieważ często wysiłkowe nietrzymanie moczu może być wtórne do innych patologii, takich jak hipermobilność cewki moczowej: obniżenie cewki moczowej o 20-30 mm przy valsalvie w badaniu ultrasonograficznym.(5)
Wypadnięcie macicy jest generalnie łatwo wykrywalne podczas badania miednicy, jednakże w przypadkach procidentia, takich jak ten przypadek, diagnoza współistniejących wypadnięć jest trudna bez pomocy obrazowania radiograficznego.(3,5)
Wypadnięcie odbytnicy jest najtrudniejsze do zidentyfikowania podczas badania fizykalnego, szczególnie u kobiet z wypadnięciami wielu narządów, i nieumyślnie, konkurują one o przestrzeń wyczuwalną palpacyjnie przez pochwę.(3) Dzięki obrazowaniu, klinicyści są w stanie ocenić tylny przedział poza granicami prostego badania miednicy i zróżnicować prawdziwe rectocele, hipermobilność krocza i intususception odbytnicy.(5)
Przed pojawieniem się ultrasonografii 3D, MRI było bezdyskusyjnie lepsze w obrazowaniu anatomicznych zmian w dnie miednicy. Nowsze ultrasonografy odtwarzają obecnie podobny widok dna miednicy, umożliwiając identyfikację urazów mięśnia dźwigacza i otaczającej go powięzi.(5) Ultrasonografia oferuje możliwość pochylenia płaszczyzny osiowej i optymalizacji rozdzielczości w obszarze zainteresowania.(5) Badania nad ujściem dźwigacza zaczęły ustalać parametry definiujące nieprawidłowości w tym widoku. Na przykład, dystocja większa niż 25cm2 podczas valsalvy jest definiowana jako „balonikowanie”.(6) Jednakże użyteczność tej technologii ma pewne ograniczenia. Oceny oparte na obszarze dystocji levator hiatus wiążą się jedynie z wypadnięciem przedziału przedniego, a nie tylnego.(11)
Wewnątrzbrzuszne badanie ultrasonograficzne zostało wykonane podczas oceny przedmiotowej tego pacjenta i być może przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne byłoby właściwe, aby wykluczyć wypadnięcie przedziału tylnego. MRI miednicy zostało jednak odroczone z następujących powodów: interferencja wytwarzana przez jej metalowy implant kości udowej, badanie nie jest uznane za lepsze od badania klinicznego w wykrywaniu wypadania przedniego i środkowego przedziału (8) oraz ograniczone środki dostępne dla niezamożnych usług. Zamiast tego zlecono IVP z powodu podejrzenia patologii dróg moczowych wtórnej do wysiłkowego nietrzymania moczu. Około 20,6% pacjentów z ciężkim POP rozwija wodonercze, jeśli nie jest leczone.(21) Wyniki IVP były znaczące dla łagodnego wodonercza lewej nerki wtórnego do wypadniętego pęcherza i napraw pooperacyjnych zgodnych z historią pacjentki po wypadku samochodowym (ryc. 1). Następnie zlecono CT nerki i miednicy w celu dalszego zbadania wyników badania moczu i miednicy.
Wodonercze, wypadnięty pęcherz, wypadnięcie macicy i pourazowe zmiany anatomiczne miednicy zostały potwierdzone w CT (ryc. 2-4). Drogi moczowe były drożne, co sugeruje łagodną niedrożność lewego moczowodu i powolną progresję do wodonercza, co pozwoliło tej pacjentce opóźnić leczenie o wiele lat bez trwałego uszkodzenia nerek.
]
Rycina 1: IVP
]
Rycina 2: Topogram TK
]
Rycina 3: Osiowa TK wykazująca lewe wodonercze
]
Rycina 4: Osiowa TK ukazująca nisko leżący pęcherz moczowy
Ta pacjentka wcześniej nie powiodła się wielokrotna próba założenia pessarów i dlatego jest doskonałą kandydatką do leczenia chirurgicznego. Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu zarówno za pomocą pessarów, jak i slingu okazało się skutecznym środkiem zmniejszającym nasilenie wodonercza u pacjentek z POP w stadium 4, z możliwością całkowitego ustąpienia.(15, 21) Pacjentka zostanie prawdopodobnie poddana zabiegowi slingu i równoczesnej histerektomii w celu skorygowania odpowiednio wypadniętego pęcherza moczowego i wypadniętej macicy.
Przed wypisaniem pacjentka wyraziła zainteresowanie ostatecznym leczeniem i została umówiona na ocenę uroginekologiczną następnego dnia. Ze względu na jej wyjątkową historię chirurgiczną i status niezamożnej pacjentki, należałoby zlecić uroginekologii ustalenie zasadności wykonania MRI w tym konkretnym przypadku.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Magnetic resonance imaging of the perineum and pelvic floor. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009.08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometria mięśnia łonowo-guzicznego i mięśnia dźwigacza przy pomocy trójwymiarowej ultrasonografii dna miednicy Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), str. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior but not posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatic pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a population-based, racially diverse cohort. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomy of the lower urinary tract, rectum and pelvic floor. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. p. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Costs of ambulatory care related to female pelvic floor disorders in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, HammarstrÜm M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. US interim projections by age, sex, race, and Hispanic origin, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidence of hydronephrosis in severe uterovaginal or vault prolapse Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.
21.