Z pomocą lub bez pomocy fiberoptycznej, intubacja nosowa pozostaje wartościową techniką w niektórych nagłych sytuacjach związanych z drogami oddechowymi, pomimo jej ogólnego spadku użycia. Jest ona najlepsza u pacjentów, którzy nie są krytycznie niedotlenieni i u których istnieje oczywista patologia jamy ustnej, utrudniająca intubację i wentylację przez usta.
Gdy usta są poza zasięgiem, intubacja nosowa może być cenną techniką udrożnienia dróg oddechowych.
Z pomocą lub bez pomocy fiberoptycznej, intubacja nosowa pozostaje wartościową techniką w niektórych sytuacjach awaryjnego udrożnienia dróg oddechowych, pomimo ogólnego spadku jej stosowania. Najlepiej sprawdza się u chorych, którzy nie są krytycznie niedotlenieni i u których oczywista patologia jamy ustnej utrudnia intubację i wentylację przez usta. W takich sytuacjach, gdy usta są niedostępne, intubacja w stanie czuwania musi być wykonana przez nos lub przez szyję. Przykłady obejmują ciężki obrzęk naczynioruchowy języka, mechaniczne przeszkody w otwarciu ust spowodowane umocowaniem żuchwy lub inną patologią jamy ustnej. Technikę tę stosowałem również u pacjentów z utrwalonym przykurczem szyi i ograniczonym otwarciem ust. W sytuacjach wewnętrznej patologii krtaniowo-tchawiczej (np. guz itp.) intubacja nosowa powinna być wykonywana wyłącznie z asystą fiberoskopową.
Zabieg jest względnie przeciwwskazany u chorych z koagulopatią ze względu na ryzyko krwotoku, a trudniejszy przy słabym wydechu powietrza (astma, POChP itp.). Jeżeli występuje ewidentne zaburzenie w obrębie środkowej części twarzy, nosogardła lub dachu jamy ustnej, nie należy stosować drogi nosowej.
Overview of Nasal Intubation Technique
Zalecana przez autora technika jest następująca:
1) Rozpylenie środka znieczulającego do otworu nosowego (5-10 cm3 4% miejscowo działającej lidokainy z oksymetazoliną lub neosynefryną, albo za pomocą jednorazowej butelki dla jednego pacjenta, albo za pomocą jednorazowego rozpylacza lub strzykawki.
2) Wprowadzić trąbkę nosową posmarowaną 2% galaretką lidokainy.
3) Rozpylić spray znieczulający przez trąbkę i usunąć trąbkę.
4) Wprowadzić rurkę dotchawiczą „trigger” na około 14-16 cm, utrzymując proksymalny koniec rurki skierowany w stronę przeciwległego sutka pacjenta (pomaga to skierować końcówkę rurki w stronę linii środkowej). Przez rurkę powinny być słyszalne głośne dźwięki oddechu. Weryfikuje to położenie nad wlotem krtani.
5) Ponownie rozpyl środek znieczulający przez rurkę. Pacjent będzie kaszlał i charczał.
6) Przełożyć rurkę dotchawiczą przez sznurki podczas wdechu.
7) Potwierdzić umiejscowienie, uspokoić i podać środki zwiotczające mięśnie, jeśli to konieczne.
Ogólna sekwencja to STSTS: Rozpylacz, Trąbka, Rozpylacz, Rurka, Rozpylacz.
Topikalizacja i adiunkty farmakologiczne
Ale miejscowa kokaina działa skutecznie jako środek obkurczający naczynia krwionośne i miejscowo znieczulający, Równie skuteczna jest kombinacja 4% lidokainy miejscowej (roztwór płynny) i oksymetazoliny lub fenylefryny. Oksymetazolina (Afrin) lub fenylefryna (Neosynephrine) są dostępne w małych plastikowych wyciskanych buteleczkach, które są odpowiednie do stosowania u jednego pacjenta. Roztwór lidokainy (5-10 cm3 4%) można dodać do butelki z rozpylaczem, zdejmując nakrętkę lub wstrzykując roztwór przez otwór w końcówce rozpylacza za pomocą igły o wąskim rozstawie zębów. Nadmierne stosowanie 10% aerozolu lidokainy było związane z toksycznością lidokainy i wymiotami. Ostatnie badanie wykazało, że toksyczne stężenie lidokainy nie wystąpiło nawet przy użyciu do 30 lub 40 cm3 4% lidokainy, ale dotyczyło to pacjentów otyłych, a takie objętości nie są konieczne. Z doświadczenia autora wynika, że 10 cc 4% lub 20 cc 2% jest więcej niż wystarczające. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) produkuje pompkę rozpylającą z jednorazowym atomizerem, jak również zginane rurki rozpylające i strzykawki przydatne do znieczulania tylnej ściany gardła. Alternatywnym sposobem znieczulenia jamy ustnej, krtani i tchawicy jest nebulizator żołędziowy, w którym stosuje się 2% lub 4% lidokainę.
Prawidłowa topikalizacja jest niezbędna nie tylko dla komfortu pacjenta, ale także dla zapewnienia właściwego umiejscowienia. Bez odpowiedniej topikalizacji pacjent będzie krztusił się, kaszlał i połykał rurkę, uniemożliwiając jej wprowadzenie do tchawicy.
Świadoma sedacja do intubacji, z użyciem połączenia fentanylu i midazolamu, może być odpowiednia i poprawić komfort pacjenta, w zależności od sytuacji. U pacjenta, który jest zbyt pobudzony, aby umożliwić wykonanie zabiegu, małe dawki ketaminy (10 mg dożylnie, powtarzane do 40-50 mg łącznie, choć w razie potrzeby można podać więcej) z midazolamem działają magicznie dobrze, ułatwiając wykonanie zabiegu.
Aby zminimalizować ryzyko hipoksji, należy podawać tlen za pomocą kaniuli nosowej przez kontralateralną nawę lub przez usta.
Wprowadzanie trąbki nosowej
Skos na trąbce nosowej powinien być skierowany w stronę turbinek (bocznie), tak aby krawędź prowadząca poruszała się wzdłuż przegrody i nie uderzała w turbinki. Przegroda nosowa jest przyśrodkowa, a turbinaty boczne. Trąbka założona po lewej stronie może podążać za krzywizną przegrody nosowej (krzywizna skierowana ku dołowi), natomiast założenie po prawej stronie powinno rozpocząć się od odwrócenia krzywizny trąbki (krzywizna początkowo skierowana ku górze). Dno nosogardła jest proste ku tyłowi (tj. 90 stopni w stosunku do twarzy, a nie ku górze). Trąbka dodatkowo znieczula tylną część gardła i podgłośnię, jest znacznie bardziej miękka niż rurka tchawicza i wykazuje drożność w kierunku krtani. Jeśli trąbka nie przechodzi łatwo, należy użyć drugiej strony. Lekki nacisk, utrzymujący krawędź prowadzącą trąbki w dół i w kierunku przegrody, jest najlepszym sposobem na zakończenie umieszczania trąbki. Używanie trąbek o coraz większej średnicy nie powoduje rozszerzenia nozdrzy i prowadzi jedynie do zwiększenia krwawienia. Trąbka powinna być całkowicie wysunięta do przodu i utrzymana w miejscu przez jedną minutę.
Ten schemat stosowania aerozolu do nosa i gumowej trąbki nie znieczuli krtani, dlatego zalecane jest powtarzanie rozpylania roztworu znieczulającego przez trąbkę. Spowoduje to, że pacjent będzie się krztusił i kaszlał, co z kolei spowoduje rozprowadzenie środka znieczulającego powyżej i poniżej strun głosowych. Po rozpyleniu roztworu przez trąbkę można ją usunąć.
Wprowadzenie i przejście rurki dotchawiczej
Rurka dotchawicza (tak duża, jak będzie tolerowana, najlepiej co najmniej 7 mm ID), posmarowana niewielką ilością galaretki rozpuszczalnej w wodzie, powinna być umieszczona w nozdrzu jak trąbka, w sposób, który zapobiega uderzeniu krawędzi prowadzącej w turbinki. Do smarowania samej rurki tchawiczej nie należy używać galaretki lidokainowej, ponieważ istnieją ostrzeżenia FDA o jej wysychaniu i powodowaniu niedrożności rurki tchawiczej. Gdy rurka tchawicza jest wprowadzana do nozdrza z krzywizną rurki skierowaną w dół, skos na standardowej rurce jest skierowany w lewo. W związku z tym wprowadzenie rurki do lewego nozdrza pacjenta jest zgodne z krzywizną rurki, a krawędź prowadząca rurki prawidłowo przejdzie wzdłuż przegrody nosowej. Jeśli używane jest prawe nozdrze, początkowe wprowadzenie rurki powinno odbywać się z krzywizną w górę (krzywizna skierowana do góry), aż do przekroczenia nosogardła (około 3-4 cale), w którym to momencie rurka może zostać obrócona z powrotem z krzywizną w standardowym kierunku. Ścieżka rurki dotchawiczej umieszczonej w jamie nosowej musi wykonać dwa przednie odchylenia, najpierw skręcając w dół od nosogardła, a następnie wychodząc
z tylnej części gardła do krtani. Ze względu na te odchylenia autor preferuje stosowanie rurki spustowej lub rurki z końcówką kierunkową (produkowanej pod nazwą handlową „Endotrol” przez firmę Nellcor, Pleasanton CA oraz rurki „Easycurve Articulating” firmy Parker Medical, Englewood CO). Parker ma drugą zaletę w porównaniu z innymi rurkami, oprócz bardziej miękkiego durometru i spustu; symetryczny skos rurki minimalizuje uraz turbin nosowych i pozwala na łatwiejsze wprowadzenie do nosogardła.
Innym przydatnym urządzeniem do intubacji przez nos jest Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), przymocowany do podstawy rurki tchawiczej. Ten mały plastikowy gwizdek uwydatnia odgłosy ruchu powietrza przez rurkę. Należy jednak uważać, aby gwizdek BAAM nie był zbyt mocno przymocowany do 15 mm łącznika rurki tchawiczej, ponieważ będzie on musiał być odłączony po przejściu rurki.
Jeśli po założeniu i wyjęciu trąbki rurka dotchawicza nie przechodzi łatwo przez zagięcie z nosogardła do gardła, należy zastosować delikatny stały nacisk, skierowany lekko przyśrodkowo (pozostając na przegrodzie), trzymając proksymalną część rurki w pozycji pionowej (upewniając się, że końcówka jest skierowana wzdłuż dna nosogardła, prostopadle do twarzy). W miarę jak rurka jest przesuwana dalej w kierunku krtani, tylny koniec rurki dotchawiczej powinien być skierowany w stronę przeciwległej brodawki sutkowej pacjenta. Pomaga to skierować końcówkę w kierunku linii środkowej, w przeciwnym razie końcówka rurki utknie w ipsilateralnym zagłębieniu gruszkowatym.
Na głębokości około 14-16 centymetrów, co jest widoczne dzięki oznaczeniom rurki tchawiczej, powinien być słyszalny głośny ruch powietrza przez rurkę. Podanie przez rurkę w tym miejscu roztworu znieczulającego dodatkowo znieczula krtań i wywołuje kaszel. Kiedy pacjent wykonuje wdech, przejście przez struny głosowe i do krtani odbywa się szybko. Udane przejście przez tchawicę wywoła odruchy krtaniowe (kaszel), utratę fonacji i ruch powietrza przez rurkę. Jeśli nie zrobiono tego wcześniej, konieczne może być unieruchomienie ramion pacjenta, ponieważ przejście rurki może wywołać ruchy ramion, obracanie głowy i inne próby usunięcia rurki. Rurka powinna być ostrożnie przytrzymana na miejscu, a następnie zabezpieczona taśmą, z oznaczeniem rurki na 26 cm przy nozdrzach u kobiet i 28 cm u mężczyzn.
Jeśli rurka wielokrotnie dostaje się do przełyku, dostosowanie pozycji głowy, przekręcenie rurki lub manipulacja krtanią może pomóc w skierowaniu rurki do przodu do tchawicy.
Najlepszym sposobem skierowania końcówki rurki do przodu do tchawicy jest wykonanie procedury z rurką spustową na początku. Delikatne pociągnięcie plastikowej rurki spustowej spowoduje skierowanie końcówki rurki do przodu. Użycie tej rurki znacznie poprawia wskaźnik powodzenia intubacji nosowej w pierwszym przejściu. Pociąganie za spust powinno być wykonywane delikatnie. Nadmierna siła utrudni postęp i spowoduje, że końcówka rurki wejdzie do zastawki lub zaczepi się o pierścienie tchawicy.
Dr Levitan wykłada medycynę ratunkową w Jefferson Medical College i na Univ. of Maryland oraz pomaga w prowadzeniu comiesięcznego kursu udrażniania dróg oddechowych z udziałem specjalnie przygotowanych zwłok: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway
.