Klasyfikacja poziomów ciśnienia krwi według ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia krwi w nadciśnieniu tętniczym

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM) zostało uznane za metodę pierwszego wyboru w określonych wskazaniach, na przykład w nadciśnieniu białego fartucha, ocenie leczenia przeciwnadciśnieniowego oraz w rytmie okołodobowym ciśnienia krwi.1,2 Ostatnio opublikowane badania precyzyjnie określiły poziom prawidłowego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego.3-5 Dodatkowo oceniono wartość prognostyczną ABPM w różnych, wysoce wyselekcjonowanych populacjach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.6-8 Nadal jednak brakuje danych porównujących ABPM i kliniczne ciśnienie tętnicze w populacji pacjentów z umiarkowanym i ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Podczas gdy kliniczne ciśnienie tętnicze powyżej normy jest podzielone na stopnie, nie ma odpowiednich klasyfikacji dla ABPM. Taki brak podziału na etapy pomiędzy ciśnieniem w klinice a ciśnieniem w ambulatorium ogranicza zastosowanie ABPM w codziennej praktyce klinicznej. W żadnym z badań nie dokonano klasyfikacji nadciśnienia tętniczego za pomocą ABPM w sposób odpowiadający zalecanej klasyfikacji za pomocą ciśnienia klinicznego. Dlatego też przeprowadziliśmy badanie (1) w celu zdefiniowania stopni nadciśnienia tętniczego w ABPM odpowiadających stopniom ciśnienia klinicznego w populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz (2) w celu oceny, czy te stopnie mają wpływ prognostyczny podobny do stopni ciśnienia klinicznego poprzez monitorowanie śmiertelnych i niepowodujących zgonu zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Metody

Badanie zostało przeprowadzone w Oddziale Nadciśnienia Tętniczego Departamentu Medycyny Ratunkowej w Wiedniu. W okresie od stycznia 1994 roku do czerwca 2001 roku do badania włączono 736 pacjentów. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o protokole badania i wyrazili świadomą zgodę przed włączeniem do badania. Kryteria włączenia do badania stanowiły dowody nadciśnienia tętniczego zdefiniowanego jako ciśnienie tętnicze ≥140/90 mm Hg oceniane na podstawie 3 pomiarów podczas 3 kolejnych wizyt zgodnie z wytycznymi American Heart Association.9 Wykluczono pacjentów z nadciśnieniem wtórnym. Obecność wcześniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych nie stanowiła wykluczenia u osób zachowujących normalną aktywność fizyczną i zawodową. Początkowo procedura badania obejmowała wizytę lekarską, która odbywała się rano i składała się z wyczerpującego wywiadu, badania przedmiotowego oraz oceny leczenia przeciwnadciśnieniowego. Przy przyjęciu do badania wykonywano 24-godzinny ABPM. Odnotowywano częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie obserwacji. Do włączenia do analizy wymagana była co najmniej 6-miesięczna obserwacja.

Kliniczne pomiary ciśnienia tętniczego

Podczas wizyty lekarskiej (od 8 do 11 rano) ciśnienie tętnicze mierzono w spokojnym otoczeniu za pomocą sfigmomanometru rtęciowego z pacjentem w pozycji siedzącej po 5 minutach odpoczynku, zgodnie z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.10 Wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (odpowiednio faza I i faza V wg Korotkoffa) stanowiły w każdej wizycie średnią z 3 różnych odczytów mierzonych w odstępach 5-minutowych. U każdego pacjenta pomiary sfigmomanometryczne były wykonywane przez tego samego lekarza.

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego wykonywano za pomocą oscylometrycznych urządzeń Meditech ABPM-04, które zostały wcześniej zwalidowane i zalecane do użytku klinicznego.11,12 Urządzenia monitorujące stosowano pod koniec wizyty lekarskiej. Mankiet został przymocowany do niedominującego ramienia, a 3 odczyty ciśnienia krwi zostały wykonane jednocześnie z pomiarami sfigmomanometrycznymi, aby upewnić się, że średnia z 2 zestawów wartości nie różni się o >5 mm Hg. Urządzenie ustawiono tak, aby mierzyło ciśnienie krwi w odstępach 15-minutowych w ciągu dnia (od 6.00 do 22.00) i w odstępach 30-minutowych w nocy (od 22.00 do 6.00). Pacjent został wypisany do domu z zaleceniem unieruchomienia ramienia w czasie pomiarów, prowadzenia dziennika aktywności dziennej i jakości nocnego odpoczynku oraz powrotu do szpitala 24 godziny później. Monitorowanie odbywało się zawsze w dzień roboczy, a u leczonych pacjentów podczas przyjmowania zwykłego leczenia przeciwnadciśnieniowego. Pacjenci nie mieli dostępu do wartości ambulatoryjnego ciśnienia krwi. Każde z 6 urządzeń do ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia krwi dostępnych w badaniu było sprawdzane co miesiąc, jak opisano wcześniej.3,4

Analiza danych

W każdym uczestniku, wartości ciśnienia krwi uzyskane przez sfigmomanometr (przed i po 24-godzinnym ABPM) zostały uśrednione w celu obliczenia pojedynczej wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi w klinice. Dane dotyczące ambulatoryjnego ciśnienia krwi były edytowane pod kątem artefaktów zgodnie z następującymi kryteriami.

Pomiary zarejestrowane podczas okresu ambulatoryjnego były przechowywane na komputerze osobistym i przesiewane pod kątem edycji sztucznych wartości poprzez zastosowanie wcześniej opisanych kryteriów.13 24-godzinny zapis został odrzucony do analizy, jeśli więcej niż jedna trzecia potencjalnych pomiarów dziennych i nocnych była nieobecna (minimum dzienne, 18; minimum nocne, 8).14 Kryteria edycji13, które zostały uwzględnione, usunęły <1,0% odczytów bez wpływu na wyniki. Wartości ambulatoryjnego ciśnienia krwi wyrażono jako średnie 24-godzinne ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Każdy pacjent został następnie sklasyfikowany zgodnie z wartościami ambulatoryjnego ciśnienia krwi (normalny etap <132/81 mm Hg; etap I <140/88 mm Hg; etap II <148/94 mm Hg; i etap III >148/94 mm Hg). Gdy ciśnienie skurczowe i rozkurczowe mieściło się w różnych kategoriach, do klasyfikacji stanu ciśnienia u danej osoby wybierano wyższą kategorię.

Pacjent Follow-Up

Po wstępnej ocenie, w odstępach czasu przeprowadzano badanie fizykalne. Podczas obserwacji porównano częstość występowania nowych zdarzeń sercowo-naczyniowych, śmiertelnych i nieśmiertelnych, pomiędzy grupami ciśnienia krwi. Pacjenci, którzy zmarli z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe, byli uznawani za wolnych od zdarzeń aż do śmierci. U osób, u których wystąpiły wielokrotne zdarzenia bez ofiar śmiertelnych, w analizie uwzględniono tylko pierwsze zdarzenie. Zdarzenia sercowo-naczyniowe obejmowały zawał mięśnia sercowego, dusznicę bolesną, rewaskularyzację wieńcową, arytmię (np. migotanie przedsionków), udar mózgu, przemijający atak niedokrwienny, chorobę tętnic obwodowych, ostrą niewydolność lewej komory, kryzys nadciśnieniowy wymagający hospitalizacji oraz nawrót tętniaka aorty.

Analiza statystyczna

Dane przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe lub 95% CI lub liczbę i odsetek. Do obliczeń wykorzystano 24-godzinne średnie wartości pomiarów ABPM oraz średnią z 6 pomiarów ciśnienia tętniczego w klinice, dokonanych przed lub po 24-godzinnym ABPM u każdego pacjenta. Wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego analizowano oddzielnie. Do oceny związku między ABPM a klinicznymi wartościami ciśnienia tętniczego wykorzystano korelację liniową Pearsona. Analiza regresji liniowej została użyta do określenia związku między ciśnieniem tętniczym w klinice i ABPM oraz różnic między tymi dwiema metodami. Aby ocenić wpływ bezwzględnego poziomu ciśnienia krwi na różnicę pomiędzy ambulatoryjnym ciśnieniem krwi a ciśnieniem krwi w klinice, wykreślono różnicę pomiędzy ambulatoryjnym ciśnieniem krwi a ciśnieniem krwi w klinice w stosunku do ciśnienia krwi w klinice. Zgodnie z wizualnym aspektem rozkładu danych, obliczyliśmy regresję liniową tego związku. Równania regresji zostały użyte do obliczenia wartości odcięcia ABPM odpowiadających wartościom ciśnienia w klinice, jak określono w wytycznych JNC-VI i WHO.1,2 Obliczyliśmy średnią różnicę (tj. błąd) między pomiarami ciśnienia w ABPM i w klinice. Granice zgodności zostały obliczone jako 1,96×SD średniego błędu systematycznego. Do statystycznego porównania wartości ciśnienia krwi z ABPM i z kliniki użyto sparowanego testu t. Dodatkowo użyto testu χ2 dla trendu, aby ocenić liniowy związek między stopniami ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego a odsetkiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w różnych grupach ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego użyto oszacowań Kaplana-Meiera. Różnice w prawdopodobieństwie wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych obliczono za pomocą testu log rank. Dane przetwarzano za pomocą programów Microsoft Excel 97 dla Windows i SPSS 7.5 dla Windows. Dwustronna wartość prawdopodobieństwa <0,05 była uznawana za statystycznie istotną.

Wyniki

Dane ogólne

Ogółem, 736 (362 mężczyzn) pacjentów mogło być włączonych do badania. Średni wiek pacjentów wynosił 55±14 lat. Początkowo leczono 557 (75%; 270 mężczyzn) spośród włączonych do badania pacjentów. W leczeniu stosowano powszechnie dostępne leki, w tym leki blokujące receptory β-adrenergiczne, antagonistów kanału wapniowego, inhibitory ACE, leki blokujące receptory α-adrenergiczne oraz diuretyki tiazydowe samodzielnie lub w skojarzeniu. Średni czas trwania nadciśnienia tętniczego wynosił 6,4±8,4 roku. Wartości laboratoryjne dotyczące funkcji nerek i stężenia elektrolitów w surowicy krwi były w granicach normy u wszystkich pacjentów (kreatynina w surowicy krwi, 1,01±0,21 mg/100 mL; azot mocznikowy we krwi, 15,6±4,9 U/L; sód w surowicy krwi, 140,5±5,8; potas w surowicy krwi, 4,2±1,6). W trakcie obserwacji u 442 (60%) chorych dokonano modyfikacji leczenia. W tabeli 1 przedstawiono średnie obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach w pierwszym roku obserwacji.

Średnie ciśnienie krwi w klinice i ambulatorium

W sumie 528 pacjentów (72%) miało wartości skurczowego ciśnienia krwi w klinice ≥140 mm Hg, a 308 pacjentów (42%) miało rozkurczowe ciśnienie krwi ≥90 mm Hg. Średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego były podobne przed i po 24-godzinnym ABPM (148±14 versus 149±16 mm Hg; 87±9 versus 86±8 mm Hg). Średnie wartości ambulatoryjnego ciśnienia krwi wynosiły 135±13 mm Hg i 79±10 mm Hg odpowiednio dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi.

Czterdziestoczterogodzinne ambulatoryjne ciśnienie krwi i ciśnienie krwi w klinice były związane ze współczynnikiem korelacji 0,46 i 0,61 dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, odpowiednio (P<0,0001 dla obu; rysunki 1A i 1B). Współczynniki regresji liniowej wynosiły 0,405 i 0,307, a punkty przecięcia 75,2 i 25,4 odpowiednio dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi.

Średnie odchylenie między ABPM a ciśnieniem krwi w klinice wynosiło -13,3 mm Hg (95% CI, -14.3 do -12,2; 1,96×SD granice porozumienia, 15,7 do -42,3) i -7,3 mm Hg (95% CI, -7,9 do -6,6; 1,96×SD granice porozumienia. 9,8 do -24,3) dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi (P>0,0001 dla obu), odpowiednio. 95% CI w punkcie odcięcia linii regresji (ambulatoryjne ciśnienie krwi, 132/82 mm Hg; ciśnienie krwi w klinice, 140/90 mm Hg) wynosiło 116 do 148 mm Hg dla skurczowego ciśnienia krwi i 70 do 94 mm Hg dla rozkurczowego ciśnienia krwi.

Znaleźliśmy liniową zależność między ciśnieniem krwi w klinice a różnicą między metodami dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi (ryc. 2A i 2B). Wykorzystując powyższe równania regresji, obliczyliśmy wartości odcięcia dla ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego odpowiadające najnowszym zaleceniom dotyczącym ciśnienia klinicznego, które przedstawiono w tabeli 2. Zgodnie z tymi obliczeniami nadciśnienie tętnicze 1 stopnia definiuje się od 132 do 140 mm Hg skurczowego i od 82 do 87 mm Hg rozkurczowego ciśnienia ambulatoryjnego, a nadciśnienie 2 stopnia odpowiednio od 140/88 do 148/94 mm Hg.

Częstotliwość Distribution of Age and Average Blood Pressure Values in Different Ages

Rozkład wieku w różnych grupach ciśnienia krwi przedstawiono na rycinie 3. Nie stwierdzono istotnych różnic w rozkładzie wieku. U pacjentów w wieku <65 lat górna granica normy ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego wynosiła 132 mm Hg i 82 mm Hg, odpowiednio dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U pacjentów w wieku >65 lat wartości graniczne wynosiły 132 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 81 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.

Częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych

Średni czas obserwacji wynosił 52 miesiące i wahał się od 6 do 96 miesięcy (mediana, 48 miesięcy). Ogółem u 82 (11,1%) pacjentów wystąpiły kliniczne zdarzenia sercowo-naczyniowe nie zakończone zgonem, a 9 (1,2%) pacjentów zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych. Śmierć była spowodowana u 4 pacjentów ostrym zawałem mięśnia sercowego, u 3 pacjentów zawałem mózgu, a u 2 pacjentów krwotokiem mózgowym. U 26 pacjentów przyczyną klinicznych zdarzeń sercowo-naczyniowych bez zgonu była choroba wieńcowa, zawał serca, dławica piersiowa i migotanie przedsionków; u 15 pacjentów choroba naczyniowo-mózgowa, udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny; u 11 pacjentów choroba tętnic obwodowych; u 28 pacjentów ostra niewydolność lewej komory i kryzys nadciśnieniowy wymagający hospitalizacji; a u 2 pacjentów nawrót tętniaka aorty.

Ambulatory Blood Pressure Stages and Cardiovascular Events

Według wartości ABPM 260 (35%) pacjentów zostało przypisanych w normie (<132/81 mm Hg), 216 (29%) pacjentów w stadium I (<140/88 mm Hg), 131 (18%) pacjentów w stadium II (<148/94 mm Hg), a 129 (18%) pacjentów zostało przypisanych w stadium III (>148/94 mm Hg). Rozkład klinicznych zdarzeń sercowo-naczyniowych bez ofiar śmiertelnych i śmiertelnych przedstawiono w tabeli 3. Stwierdzono liniowy związek między wzrostem wartości ABPM a liczbą zdarzeń sercowo-naczyniowych (P<0,006) (ryc. 4). Wykres Kaplana-Meiera przedstawiający prawdopodobieństwo przeżycia w różnych grupach ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego przedstawiono na rycinie 5. Stwierdzono tendencję statystyczną w kierunku różnicy w prawdopodobieństwie przeżycia pomiędzy grupami stosującymi ambulatoryjne pomiary ciśnienia tętniczego w średnim okresie obserwacji 52 miesięcy (P=0,07).

Dyskusja

Porównanie klinicznego i ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego

Nasze badanie obejmujące 736 uczestników dostarcza nowych informacji na temat zależności między klinicznym i ambulatoryjnym ciśnieniem tętniczym uzyskanych w populacji osób z umiarkowanym i ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Po pierwsze, średnia różnica pomiędzy ambulatoryjnym ciśnieniem krwi a ciśnieniem krwi ocenianym przez lekarza w środowisku kliniki była znacząca na wszystkich poziomach ciśnienia krwi. Po drugie, średnia różnica między ciśnieniem ambulatoryjnym a ciśnieniem w klinice wzrasta wraz ze wzrostem wartości ciśnienia. Podczas gdy średnia różnica ciśnienia skurczowego między obiema metodami wynosiła 7 mm na poziomie 135 mm Hg, różnica ta wzrasta do 32 mm Hg na poziomie 180 mm Hg. Podobny wzorzec rosnącej rozbieżności między obiema metodami obserwowano dla ciśnienia rozkurczowego. Nasze wyniki są rozszerzeniem wcześniejszych obserwacji, że ambulatoryjne ciśnienie tętnicze jest istotnie niższe niż ciśnienie w przychodni nawet u pacjentów powyżej wartości prawidłowych 140/90 mm Hg. Wyniki te są zgodne z danymi dostarczonymi przez badanie PAMELA, w którym również odnotowano rosnącą różnicę między obiema metodami, zależną od rzeczywistego ciśnienia klinicznego w normotensyjnej populacji.3,4

Ze względu na rosnącą różnicę między ciśnieniem w klinice a ciśnieniem w ambulatorium, bezpośrednia konwersja wyników ABPM do stopni klinicznych byłaby niewłaściwą procedurą, która może skutkować niższym stopniem zaawansowania pacjentów z poważnie podwyższonym ambulatoryjnym ciśnieniem krwi.

Porównanie naszych danych z wcześniej opublikowanymi danymi

Jako że nasza populacja składała się z dużego odsetka osób z nadciśnieniem tętniczym, nasze średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi było znacząco wyższe w porównaniu z trzema innymi badaniami populacyjnymi. Podczas gdy nasze średnie ambulatoryjne ciśnienie tętnicze wynosiło 135/79 mm Hg, średnie wartości w poprzednich badaniach wynosiły odpowiednio 118/74, 119/71 i 119/70 mm Hg.3-5,15 Podobne różnice obserwowano w odniesieniu do ciśnienia tętniczego w klinice. Pomimo tych różnic między naszymi średnimi wartościami ciśnienia tętniczego a wcześniejszymi wynikami, wartość normalna 24-godzinnego ABPM oceniana w naszej badanej populacji była podobna do wyników badania PAMELA oraz wyników opublikowanych przez Staessena i wsp.3-5 Nasza górna granica normalności dla 24-godzinnego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego wynosi 132/81 mm Hg, co jest podobne do danych z populacji belgijskiej (129/80 mm Hg),5 z badania PAMELA (128/82 mm Hg),3,4 oraz z międzynarodowej bazy danych (133/82 mm Hg).16 W przeciwieństwie do tych wcześniejszych badań nasza populacja obejmuje zarówno osoby z normotensją, jak i z nadciśnieniem tętniczym we wszystkich stadiach.

Definicja odpowiadających sobie etapów między ambulatoryjnym i klinicznym ciśnieniem krwi

Ponieważ >70% naszych pacjentów miało wartość skurczową >140 mm Hg i >40% miało wartość rozkurczową >90 mm Hg, oceniano odpowiadające sobie etapy między klinicznym i ambulatoryjnym ciśnieniem krwi w szerokim zakresie wartości ciśnienia krwi powyżej normalności. Po pierwsze, pacjenci sklasyfikowani jako osoby z ciężkim nadciśnieniem tętniczym na podstawie 24-godzinnego pomiaru ciśnienia w ambulatorium (>148/94 mm Hg) nie będą już klasyfikowani jako osoby z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, zgodnie z klinicznymi wartościami ciśnienia. Po drugie, wartości ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego mogą być wykorzystane do podjęcia decyzji o leczeniu zgodnie z ostatnio opublikowanymi wytycznymi, ponieważ wartości odcięcia uzyskane w tym badaniu odpowiadają wartościom odcięcia zalecanym dla ciśnienia klinicznego.

Prognostic Value of the Newly Defined Stages of Ambulatory Blood Pressure

Obliczanie odpowiadających sobie etapów pomiędzy ABPM a ciśnieniem klinicznym bez oceny wartości prognostycznej ma jedynie ograniczone znaczenie kliniczne. Nasze dane wyraźnie wskazują na istotny związek między częstością zdarzeń sercowo-naczyniowych a wysokością wyjściowego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego. Pacjenci należący do III stopnia zaawansowania ocenianego na podstawie ciśnienia ambulatoryjnego mieli największą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Różnica między pacjentami z różnymi stopniami zaawansowania nadciśnienia tętniczego nie uległa zmianie w okresie obserwacji 5 lat, co wykazano na podstawie krzywych Kaplana-Meiera. Ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego u pacjenta należącego do grupy z najwyższym ciśnieniem tętniczym wykazywało tendencję do zwiększania się w porównaniu z pacjentami z ambulatoryjnym ciśnieniem tętniczym poniżej górnej granicy normy.

Wyniki te są zgodne z niedawno opublikowanymi danymi,17-20 które wykazały korelację między ABPM a stopniem przerostu lewej komory lub mikroalbuminurią. Oba te stany wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.21,22 W jednym z wcześniej opublikowanych badań wykazano wartość prognostyczną ABPM.23 Pacjenci należący do najwyższego tercyla 24-godzinnego ciśnienia ambulatoryjnego mieli największą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak w tym pierwszym badaniu stopnie ciśnienia ambulatoryjnego nie odpowiadały stopniom ciśnienia klinicznego. Dlatego wydaje się, że raczej trudno jest stosować te wartości odcięcia w codziennej praktyce klinicznej i oszacować ryzyko dla indywidualnego pacjenta.

Wpływ wieku

Należy wspomnieć, że wiek jest niezależnym parametrem prognostycznym dla kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych we wszystkich stadiach nadciśnienia tętniczego. Jednak rozkład wieku był podobny we wszystkich czterech grupach, co wskazuje na podobny wpływ wieku na rokowanie w każdej grupie. Ponadto średnie ciśnienie tętnicze, jak również górna granica normy nie różnią się między pacjentami w wieku >65 lat a osobami młodszymi. Nasze dane są zgodne z doniesieniem O’Briena i wsp,14 którzy wykazali podobne wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku od 50 do 79 lat. Wnioskujemy zatem, że wiek w równym stopniu przyczynia się do częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych we wszystkich czterech grupach.

Ograniczenia

Należy podkreślić pewne ograniczenia badania. Po pierwsze, na ABPM ma wpływ rytm dobowy, co może przyczyniać się do rozbieżności między kliniką a ABPM. Obniżenie ciśnienia krwi w nocy może przyczynić się do niższego poziomu ambulatoryjnego ciśnienia krwi w porównaniu z wartościami ciśnienia w klinice, które były oceniane rano. Jednak nawet domowe pomiary ciśnienia krwi wykonane o różnych porach dnia pozostawały wyższe niż ABPM.3 Zakładamy zatem, że rytm dobowy ciśnienia krwi tylko w niewielkim stopniu przyczynia się do rozbieżności między ciśnieniem w klinice a ciśnieniem w ambulatorium. Po drugie, większość pacjentów biorących udział w tym badaniu była aktywnie leczona. Leczenie farmakologiczne wpływa na przebieg ciśnienia tętniczego, co zależy od właściwości farmakodynamicznych i farmakokinetycznych leku. Leki przeciwnadciśnieniowe o wyraźnym stosunku wartości szczytowej do wartości wyjściowej mogą przyczyniać się do niższych średnich wartości ciśnienia tętniczego w warunkach ambulatoryjnych w porównaniu z wartościami ciśnienia w klinice uzyskanymi w godzinach porannych. Tę rozbieżność między obiema metodami obserwowano jednak zarówno u pacjentów normotensyjnych, jak i nieleczonych z nadciśnieniem tętniczym. Po trzecie, modyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego po wstępnej ocenie miała wpływ na częstość kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Punktem krytyki może być fakt, że początkowe ambulatoryjne ciśnienie tętnicze może mieć jedynie ograniczoną wartość prognostyczną. Jednak analizując częstość zdarzeń w czasie, istotna różnica między grupami pozostała pomimo najbardziej wyraźnego obniżenia ciśnienia klinicznego u pacjentów w stadium III. Zakładamy zatem, że wyjściowe ambulatoryjne ciśnienie tętnicze pozostało niezależnym parametrem prognostycznym. Nasze dane są zgodne z wynikami badania MRFIT, w którym również wykazano prognostyczny wpływ początkowo mierzonego klinicznego ciśnienia tętniczego na zdarzenia sercowo-naczyniowe pomimo późniejszych interwencji terapeutycznych.24

W podsumowaniu należy stwierdzić, że ambulatoryjne ciśnienie tętnicze jest istotnie niższe niż ciśnienie kliniczne, nawet u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Rozbieżność między obiema metodami zwiększała się wraz ze wzrostem wartości ciśnienia w klinice. Niemniej jednak, dzięki ABPM można było zidentyfikować różne stadia nadciśnienia tętniczego zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi ciśnienia klinicznego.

Perspektywy

Stopniowanie nadciśnienia tętniczego za pomocą ABPM może ułatwić stosowanie tej metody w codziennej praktyce klinicznej, ponieważ wartości 24-godzinnego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego mogą być obecnie wykorzystywane nie tylko do potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego, ale także do oceny ciężkości i wartości prognostycznej choroby nadciśnieniowej.

Przypisy

.