Pytanie
Którzy pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia skojarzonego statyną i fibratem?
 |
Odpowiedź Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistant Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Terapia statyną przynosi udowodnione i dobrze udokumentowane korzyści w zakresie śmiertelności u pacjentów z podwyższonym stężeniem cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL), ponieważ ten parametr jest głównym celem leczenia w zarządzaniu lipidami. Statyny są uważane za terapię pierwszego rzutu w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL i zapewniają pacjentom zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia (CVD) w prewencji pierwotnej i wtórnej. Dowody przemawiające za stosowaniem innych leków obniżających stężenie cholesterolu, zwłaszcza fibratów, w monoterapii lub w połączeniu ze statynami nie są tak przekonujące. Dlatego optymalne strategie leczenia dyslipidemii mieszanych są czasami trudne do wyjaśnienia. Mimo że fibraty nie przynoszą udowodnionych korzyści sercowo-naczyniowych, ich stosowanie ze statynami jest zalecane w pewnych podgrupach pacjentów z hipertriglicerydemią.
W badaniu FIELD oceniano wpływ fenofibratu na CVD. Do badania włączono pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2D), zarówno z zespołem metabolicznym, jak i bez niego. Kryteria zespołu metabolicznego były spełnione, jeśli u pacjenta z T2D występowały co najmniej 2 z następujących czynników: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi albo w trakcie leczenia przeciwnadciśnieniowego, albo ze średnim ciśnieniem tętniczym krwi ≥ 130/85, stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL) < 40 mg/dl u mężczyzn lub < 50 mg/dl u kobiet, stężenie triglicerydów (TG) > 150 mg/dl lub zwiększony obwód talii.
W badaniu stwierdzono, że u pacjentów z zespołem metabolicznym i bez zespołu metabolicznego wpływ fenofibratu na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego był podobny. Jednak gdy analizowano wpływ fenofibratu w porównaniu z placebo u pacjentów zarówno ze zmniejszonym stężeniem cholesterolu HDL, jak i stężeniem TG ≥ 204 mg/dl, stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie częstości zdarzeń CVD. Wynik ten potwierdził wyniki wcześniejszych badań.
W badaniu ACCORD Lipid Trial porównano monoterapię statyną ze statyną i fibratem pod względem częstości występowania zdarzeń CVD u pacjentów z T2D. Pierwszorzędowym wynikiem było pierwsze wystąpienie poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego u pacjentów losowo przydzielonych do otrzymywania simwastatyny plus placebo w porównaniu z simwastatyną plus fenofibratem. W grupie fenofibratu w porównaniu z grupą placebo nie stwierdzono istotnego zmniejszenia liczby poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, z roczną częstością zdarzeń wynoszącą odpowiednio 2,2% i 2,4%. Analiza podgrup wykazała, że pacjenci ze stężeniem TG ≥ 204 mg/dl i stężeniem cholesterolu HDL ≤ 34 mg/dl odnieśli największą korzyść z leczenia fenofibratem, z tendencją do interakcji dla leczenia. W analizie tej wykazano również istotną interakcję dla efektu leczenia w podgrupie płci, przy czym u mężczyzn częstość zdarzeń była mniejsza o 16%, a u kobiet większa o 38%.
Do chwili obecnej żadne badanie nie dostarczyło statystycznie lub klinicznie przekonujących dowodów, aby rutynowo zalecać dodanie fibratu do terapii statyną u pacjentów z T2D. Ocena aktualnego piśmiennictwa na ten temat sugeruje, że po zmaksymalizowaniu u pacjenta terapii statyną właściwą alternatywą byłoby dodanie fibratu w przypadku stężenia TG > 200 mg/dl i stężenia cholesterolu HDL < 35 mg/dl. Rozsądnie byłoby pamiętać o możliwym negatywnym wpływie fibratów na kobiety, zgodnie z wynikami badania ACCORD. Zalecenia te znajdują odzwierciedlenie zarówno w wytycznych National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, jak i w wytycznych Endocrine Society dotyczących praktyki klinicznej.