Management of Membranous Nephropathy in the PLA2R Era

Pacjent 3: Using Serum Anti-PLA2R Antibody Testing to Guide Treatment Decisions

Dwudziestoletnia kobieta zgłosiła się do nefrologa z 6-miesięczną „opuchlizną” wokół powiek, a także z obrzękiem kończyn dolnych i przyrostem masy ciała. Została skierowana do nefrologa po tym, jak badanie moczu wykazało białkomocz 3+. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono kreatyninę w surowicy 0,4 mg/dl, albuminę w surowicy 2,1 g/dl, cholesterol całkowity 263 mg/dl i białkomocz 4300 mg/d. Badania w kierunku tocznia, zapalenia wątroby i HIV były ujemne. Biopsja nerki wykazała MN z dodatnim barwieniem IF dla PLA2R. Ze względu na trwający od 6 miesięcy obrzęk okołooczodołowy i znaczną hipoalbuminemię nefrolog zasugerował stosowanie takrolimusu. Chora zwróciła się o drugą opinię.

Zaczęliśmy od sprawdzenia miana przeciwciał anty-PLA2R w surowicy, które powróciło na poziomie 1:640. U pacjentów z dodatnim barwieniem IF dla antygenu PLA2R w biopsji nerki, nadal istnieje użyteczność sprawdzania poziomu przeciwciał w surowicy. Po pierwsze, pacjenci z niskimi lub ujemnymi poziomami w surowicy wydają się mieć największe szanse na osiągnięcie spontanicznej remisji, zbliżającej się do 40% u tych z niskimi mianami (6) i 80% u tych z mianami ujemnymi (7). W hipotezie „nerka jako zbiornik” (2), przeciwciała anty-PLA2R stają się wykrywalne w surowicy dopiero po przekroczeniu pojemności buforowej nerek, dlatego niskie lub ujemne miana mogą sugerować niski ładunek przeciwciał i stosunkowo łagodną chorobę. Po drugie, tak jak w przypadku tego pacjenta, osoby z umiarkowanymi lub wysokimi poziomami mogą być monitorowane za pomocą seryjnych oznaczeń poziomu anty-PLA2R w celu oceny dowodów na remisję immunologiczną. Ponieważ nie ma zgodnej definicji „niskich” i „wysokich” mian anty-PLA2R, najbardziej wiarygodnym sposobem wykorzystania tych mian są seryjne zmiany poziomów, a nie wartości bezwzględne. Sprawdzanie seryjnych mian anty-PLA2R na wczesnym etapie choroby, kiedy pacjent jest prowadzony w ramach terapii zachowawczej, może zastąpić tradycyjną metodę obserwacji takich pacjentów, polegającą na 24-godzinnej lub punktowej zbiórce białka w moczu (8). Seryjne oznaczanie anty-PLA2R pozwala lekarzowi na badanie w kierunku remisji immunologicznej, która występuje średnio 3-6 miesięcy przed remisją kliniczną, niezależnie od tego, czy remisja jest spontaniczna czy indukowana lekami (9). De Vriese i wsp. (3) zaproponowali ostatnio algorytm postępowania w MN, wykorzystujący miano anty-PLA2R sprawdzane co miesiąc lub co drugi miesiąc, w zależności od wielkości miana początkowego, jako wskazówkę do rozpoczęcia immunosupresji (rosnące miano), modyfikacji immunosupresji (niezmienne miano) i zaprzestania immunosupresji (>90% spadek miana).

Pacjentkę włączono do leczenia lisinopril, atorwastatynę i furosemid, uzyskując ustąpienie obrzęków. Powtórne badania laboratoryjne 3 miesiące później wykazały stabilną kreatyninę (0,3 mg/dl), narastający białkomocz (5900 mg/d) oraz niezmienioną hipoalbuminemię (2,0 g/dl) i hipercholesterolemię (266 mg/dl). Wobec braku dowodów na remisję kliniczną i narastającego białkomoczu, obecnie >9 miesięcy od początku objawów, tradycyjny algorytm postępowania w MN oparty na białkomoczu sugerowałby rozpoczęcie immunosupresji u tej pacjentki (8). Jednak miano jej przeciwciał anty-PLA2R w surowicy powróciło do wartości 1:320, czyli o połowę niższej niż wcześniej. Pacjentka kontynuowała leczenie zachowawcze z nadzieją, że remisja kliniczna nastąpi po remisji immunologicznej, którą zaczynała manifestować. W ciągu następnych 6 miesięcy jej miano zmniejszyło się do 1:160 i 1:80, z odpowiednią poprawą w zakresie białkomoczu (do <2000 mg/d) i albuminemii (do 3,1 g/dl).

Ta pacjentka powinna nadal mieć sprawdzane miano anty-PLA2R. Osiągnięcie ujemnego statusu anty-PLA2R u uprzednio dodatniego pacjenta jest ważnym punktem odniesienia w leczeniu, ponieważ wykazano, że status przeciwciał pod koniec terapii pozwala przewidzieć długoterminowe wyniki. W jednym z badań, na przykład, 14 z 24 (58%) pacjentów z ujemnymi przeciwciałami pozostawało w trwałej remisji przez 5 lat, w porównaniu do zera z dziewięciu (0%) pacjentów z przeciwciałami dodatnimi (10). Ponadto, rosnące miana anty-PLA2R u pacjenta, którego choroba wydaje się być w klinicznej remisji, mogą sugerować zbliżający się nawrót i powinny zwiększyć nadzór lekarza nad takim zdarzeniem.

W stosunkowo krótkim czasie od zgłoszenia PLA2R jako specyficznego antygenu podocytów odpowiedzialnego za wywoływanie tworzenia kompleksu immunologicznego z krążącymi autoprzeciwciałami u większości pacjentów z pierwotną MN, badanie PLA2R stało się standardową częścią diagnostyki MN i obiecuje, że stanie się ważnym narzędziem w podłużnym zarządzaniu pacjentami z MN (Figura 1). Powyżsi pacjenci ilustrują paradygmat medycyny translacyjnej od ławki do łóżka, ponieważ postępy z przełomowych badań proteomicznych szybko przekształciły opiekę, którą mogą zapewnić nefrolodzy.

.