Depresja dwubiegunowa
Jak w przypadku wielu zaburzeń medycznych, określenie dysfunkcji tarczycy jest kwestią stopnia; standardowe zakresy odcięć są używane jako wytyczne. W przeglądzie w American Journal of Psychiatry, Cohen i współpracownicy1 twierdzą, że poziom większy niż 2,5 mIU/L hormonu stymulującego tarczycę (TSH) nie jest normalny. Jak omówiono w artykule, zakres TSH w populacji ogólnej nie jest krzywą w kształcie dzwonu; jest on raczej skośny, jak pokazano schematycznie na rycinie. Ponad 90% osób bez problemów z tarczycą ma odczyt TSH poniżej 2,5. Środek laboratoryjnego „normalnego” zakresu nie jest środkiem tego zakresu! Odczyt 2,5 jest raczej końcem normy niż jej środkiem. Co to oznacza dla naszej praktyki klinicznej?
Gdy przepisujesz hormon tarczycy, celuj w medianę dla wieku
Gdy przepisujesz hormon tarczycy dla nastroju, celuj w TSH co najmniej w okolice mediany dla wieku, jak pokazano w tabeli.2 Do zapamiętania na bieżąco: celuj w okolice 1,5 dla wieku 50 lat, około 1,6 dla wieku 60 lat, około 1,7 dla wieku 70 lat i około 1,8 dla wieku 80 lat.
Dlaczego mediana dla wieku? Jest to miły eufemizm dla „idź nisko!”. Wielu lekarzy będzie się streszczać, przesuwając TSH do laboratoryjnego zakresu normy i pozostawiając TSH pacjentów na poziomie 2,5 do 3,0. Jednak w dużej depresji poziom TSH pomiędzy 2,5 a 4,0 wiąże się z bardziej nasilonymi objawami, a niektóre dane sugerują gorszą odpowiedź na leczenie.1 Na przykład w badaniu dotyczącym depresji dwubiegunowej naukowcy stwierdzili, że „wyniki były stosunkowo słabe, chyba że pacjenci mieli wartości TSH poniżej mediany. „3
Zgodnie z przeglądem w American Journal of Psychiatry, należy stosować dawki odpowiednie do uzyskania wartości poniżej 2,0 jako celu początkowego. W kontynuacji, jeśli objawy docelowe pozostają, które mogą reagować na hormon tarczycy, „pełna próba suplementacji może wymagać docelowego TSH blisko 1,” wyjaśnił Cohen i współpracownicy1 (podkreślenia moje).
Wstępne dawkowanie nie jest 25 mcg lewotyroksyny
Jeśli Twoim celem jest lądowanie pacjenta TSH między 1,0 i mediana dla wieku, ile lewotyroksyny należy użyć? Według Cohena i współpracowników,1 „początkowe dawki lub wzrost dawek mogą być niskie, 50 mcg/dobę dla T4”. Ale obserwując przepisywanie leków przez moich kolegów, w tym przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wydaje się, że lekarze uważają, że 50 mcg to nie jest „niska dawka”, to raczej dawka średnio-agresywna.
Dawkowanie początkowe nie wynosi 25 mcg lewotyroksyny (ciąg dalszy) >
Dla porównania, możemy powiedzieć, że naprawdę agresywne jest 100 mcg/dobę na początek i zwiększanie o tę ilość co tydzień: to jest protokół dla podejścia ponadfizjologicznego opisanego w zeszłym miesiącu w części 1 tej serii. (Krótko podsumowując, lewotyroksyna jest stosowana w leczeniu depresji dwubiegunowej w dawkach wystarczających do obniżenia TSH poniżej dolnej granicy normy. Dwa randomizowane badania wykazały skuteczność większą niż placebo).
Począwszy od 75 mcg może być środkiem, ale z mojego doświadczenia wynika, że większość praktyków uzna to za zbyt alarmujące, nawet jeśli instrukcje pacjenta to „pół tabletki na tydzień potem jedna dziennie”. Spróbujmy innego punktu odniesienia: zalecenia po tyreoidektomii. Wynoszą one od 1,6 mcg/kg do 2,1 mcg/kg, chociaż system oparty na BMI zaczyna się już od 1,1 mcg/kg dla pacjentów z dużą nadwagą.4,5 Dla pacjenta ważącego 80 kg dawki oparte na wadze wynoszą od 88 mcg do 168 mcg dziennie. To daje pewne pojęcie o ostatecznej dawce, gdybyś miał przejąć od tarczycy pacjenta swoją dawkę zastępczą.
Ale twoja dawka początkowa prawdopodobnie nie będzie określona przez algorytm lub nawet BMI pacjenta. Zostanie ona określona przez twój własny niepokój przed wyrządzeniem szkody przez przekroczenie. Po tym wszystkim, jeśli jesteś zbyt niski, w końcu się tam dostać przy użyciu seryjnych pomiarów TSH.
Tak więc, pytanie o dawkę początkową sprowadza się do tego samego pytania, z którym zostawiłem cię w części 1 tej serii: Jakie jest ryzyko prowadzenia TSH poniżej dolnej granicy laboratoryjnego zakresu normalnego? Do tego zagadnienia powrócimy w części 3. Na razie pamiętaj: celuj w „medianę dla wieku” i nie zatrzymuj się, dopóki go nie osiągniesz.
Masz coś do powiedzenia? Napisz do nas na adres [email protected], aby podzielić się swoimi poglądami. Możemy zamieścić Twój list na końcu tego artykułu, ewentualnie z odpowiedzią od autora. Prosimy o podanie imienia i nazwiska, tytułu oraz afiliacji w celu rozpatrzenia. Komentarze zamknięte dwa tygodnie po dacie publikacji.
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w dniu 8/1/18 i od tego czasu został zaktualizowany.
Disclosures:
Dr Phelps przestał przyjmować honoraria od firm farmaceutycznych w 2008 roku, ale otrzymuje honoraria od McGraw-Hill i W.W. Norton & Co. za swoje książki na temat zaburzenia dwubiegunowego.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressant-Resistant Depression in Patients With Comorbid Subclinical Hypothyroidism or High-Normal TSH Levels. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Age-specific TSH reference ranges have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Using body mass index to predict optimal thyroid dosing after thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.
.