Email Power of Attorney Document
Oregon Medical Power of Attorney Form jest dokumentem, który został zaprojektowany w celu zapewnienia Mocodawcy, niezbędną dokumentację, aby mógł on przekazać uprawnienia do opieki zdrowotnej komuś innemu, lepiej znanemu jako pełnomocnik lub pełnomocnik do spraw medycznych. Dokument ten, jako że jest to dokument prawny, który ma chronić Zleceniodawcę, jeśli nie jest dobrze skomponowany, może znacząco wpłynąć na jego majątek finansowy i nieruchomy oraz na to, jak może on zostać naruszony w momencie rozpoczęcia dystrybucji. Dlatego bardzo ważne jest, aby Zleceniodawca miał zaufanie do wybranego przez siebie Agenta i był pewien, że omówi z nim opcje Zleceniodawcy przed wypełnieniem dokumentu.
Dokument ten wymaga, aby wszyscy sygnatariusze byli obecni przy podpisywaniu dokumentu w obecności licencjonowanego Notariusza. Zleceniodawca ma prawo do odwołania tego dokumentu według własnego uznania, pod warunkiem, że zawiadomienie zostanie przekazane na piśmie i zostanie dostarczone lub doręczone Agentowi(om).
1 – Download The Template To Issue An Advanced Health Care Directive In Oregon Here
You can find the paperwork to develop and execute a Health Care Directive in this state can be saved to your machine directly from this page. Dwie opcjonalne wersje plików są dostępne do wyboru: Adobe PDF i MS Word. Możesz uzyskać dostęp do jednego lub obu typów plików, klikając odpowiednio oznaczony przycisk tuż pod tytułem tej strony. Niektóre informacje można wypełnić na ekranie za pomocą kompatybilnego programu do edycji, ale ostatecznie, działający Zleceniodawca (Pacjent) będzie musiał aktywnie wyrazić swoje życzenia poprzez bezpośrednie parafowanie pewnych opcji.
2 – Pacjent musi być wyraźnie zidentyfikowany
Pacjent wystawiający ten dokument będzie uważany za Zleceniodawcę w relacji Zleceniodawca-Agent. Musi on jasno rozumieć, jaki rodzaj upoważnienia jest tu przekazywany. Ze względu na wrażliwą naturę tego dokumentu, ta sama osoba, którą wymieniamy w „I. O mnie”, musi być tą samą stroną podpisującą, która wydaje ten dokument. Identyfikację Pacjenta rozpoczniemy od podania jego lub jej pełnego imienia i nazwiska w pustym wierszu oznaczonym „Imię” w pierwszym artykule niniejszej dokumentacji. Uwaga: Nazwisko wpisane w tym miejscu musi być przedstawione dokładnie tak, jak widnieje na dokumentach tożsamości Pacjenta (tj. kartach ubezpieczeniowych, prawie jazdy) oraz na jego dokumentach w instytucjach opieki medycznej. 
Często zdarza się, że placówka medyczna potrzebuje więcej niż tylko nazwiska Pacjenta, aby zweryfikować jego tożsamość. Dlatego musimy podać kilka dodatkowych informacji, aby zdefiniować ten główny podmiot. Użyj pustego wiersza oznaczonego „Data urodzenia”, aby wpisać miesiąc, dwucyfrowy dzień kalendarzowy i czterocyfrowy rok kalendarzowy daty urodzenia pacjenta.
Następne cztery puste pola posłużą do wpisania adresu Pacjenta, jaki widnieje w jego dowodzie tożsamości.
3 – Formalne nazwanie każdego przedstawiciela opieki zdrowotnej, który ma sprawować główną władzę
Przedstawiciel opieki zdrowotnej, do którego lekarze będą się zwracać, gdy pacjent zostanie ubezwłasnowolniony lub stanie się niezdolny do działania lub komunikowania się w skuteczny sposób, musi zostać przedstawiony w części „II. Mój Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej.” Pierwsze puste miejsce w tym miejscu (oznaczone jako „Imię”) zostało zarezerwowane na pełne imię i nazwisko tej osoby. Niezbędne jest, aby imię to było wpisane dokładnie tak, jak widnieje na dowodach tożsamości Przedstawiciela (np. paszport, prawo jazdy). 
Naturalnie, każdy podmiot odpowiedzialny za opiekę zdrowotną Pacjenta będzie chciał znać „Stosunek”, jaki wybrany Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej utrzymuje z Pacjentem, gdy ten dokument jest zatrudniony. Kwestię tę można łatwo załatwić, po prostu podając charakter relacji Przedstawiciela ds. Opieki Zdrowotnej ze Zleceniodawcą/Pacjentem w drugim pustym miejscu w tej sekcji. 
W drugiej sekcji należy również udokumentować pełny adres Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej. Użyj miejsc oznaczonych jako „Street Address”, „City”, „State” i „Zip Code”, aby uzyskać te informacje. Oczywiście będziemy musieli upewnić się, że informacje te są identyczne z danymi zawartymi w dowodzie osobistym pełnomocnika. 
Podaj adres „E-Mail” Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej w następnej pustej linii. W wielu przypadkach, może to być sposób, w jaki informacje medyczne dotyczące Pacjenta są wydawane, więc upewnij się, że jest to bezpieczny i dobrze utrzymany adres. 
Zwykle pierwszym punktem kontaktu między instytucją opieki zdrowotnej a Przedstawicielem ds. opieki zdrowotnej, gdy pacjent doznaje traumatycznego zdarzenia medycznego, jest rozmowa telefoniczna. W takiej sytuacji można uznać, że kluczowe znaczenie ma to, aby przedstawiciel ds. zdrowia był osiągalny w miarę natychmiast. Wpisz jego/jej numer telefonu „Dom”, jego/jej numer telefonu „Praca” (włączając wszelkie odpowiednie numery wewnętrzne lub instrukcje) oraz jego/jej numer telefonu „Komórka” w trzech pustych liniach pod nagłówkiem „Numer(y) telefonu(ów)” w tej sekcji. 
Niekiedy przedstawiciel służby zdrowia jest po prostu nieosiągalny, niedostępny lub niechętny do spełnienia oczekiwań pacjenta w związku z tymi dyrektywami. Dlatego mądrym zabezpieczeniem przed taką ewentualnością jest ustanowienie Alternatywnego Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej, aby upewnić się, że preferencje i oczekiwania Pacjenta są zrozumiałe i zabezpieczone. Zlokalizuj pozycję „A.) Pierwszy Zastępczy Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej”, a następnie wpisz pełne imię i nazwisko Zastępczego Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej, z którym należy się skontaktować w zastępstwie Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej, którego wskazałeś powyżej. 
Ujawnij „Stosunek”, jaki Pierwszy Zastępczy Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej utrzymuje z Pacjentem, w pustym miejscu obok jego/jej nazwiska. 
Użyj następnych czterech pustych miejsc, aby udokumentować pełny adres Pierwszego Zastępczego Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej. 
Na koniec należy podać adres „E-Mail” i „Numer(y) telefonu(ów)” Pierwszego Zastępczego Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej, wykorzystując miejsce przewidziane w pozycji „A.) Pierwszy Zastępczy Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej”. 
Dodatkowa pozycja, „B.) Drugi Zastępczy Przedstawiciel ds. Opieki Zdrowotnej” została włączona, aby można było wskazać drugą osobę uprawnioną do podejmowania decyzji medycznych i działań, które Pacjent chciałby podjąć w swoim imieniu, gdyby zarówno Przedstawiciel ds. Opieki Zdrowotnej, jak i Pierwszy Zastępczy Przedstawiciel ds. Opieki Zdrowotnej byli niedostępni lub niezdolni do wypełnienia swoich obowiązków. W tej sekcji znajdują się odrębne obszary, w których można zarejestrować „Imię i nazwisko” Drugiego Zastępczego Przedstawiciela ds. Opieki Zdrowotnej, „Związek” z pacjentem, „Adres uliczny”, „Miasto”, „Stan”, „Kod pocztowy”, „Adres e-mail” oraz „Numer(y) telefonu”. Jeśli Pacjent nie wyznaczył takiego podmiotu, można pozostawić to puste, choć należy pamiętać, że wiele osób uważa, że rozsądnie byłoby mieć taki podmiot udokumentowany i formalnie nazwany z uprawnieniami. 
4 – Define The Level Of Authority Being Delivered Here
Pacjent, który zamierza przyznać prawo do reprezentowania go lub jej przedstawicielowi ds. opieki zdrowotnej, będzie musiał zapoznać się z sekcją „III. Instrukcje dla mojego przedstawiciela ds. opieki zdrowotnej”. W tym miejscu pacjent będzie miał możliwość szybkiego i zdecydowanego określenia, jaką władzę będzie mógł sprawować w jego imieniu Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej. Pacjent musi parafować jedno z oświadczeń w tej części przed przystąpieniem do dalszych czynności.
Jeśli pacjent oczekuje, że Przedstawiciel ds. Opieki Zdrowotnej będzie postępował zgodnie z jego dyrektywami dokładnie tak, jak zostały one przekazane (i to dosłownie), wówczas pacjent musi parafować pustą linię oznaczoną jako „W odpowiednim zakresie”. 
Jeśli pacjent życzy sobie, aby Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej wykorzystał jego instrukcje jako „Wytyczne”, gdy zostanie wezwany do podjęcia decyzji medycznej w jego imieniu, wówczas pacjent musi parafować puste miejsce obok słów „Moje instrukcje są wytycznymi…”. 
Jeśli Pacjent chciałby dostarczyć bardziej opisową narrację dotyczącą poziomu władzy, jaką powinien posiadać Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej, wówczas powinien parafować pustą linię oznaczoną jako „Inne Instrukcje.” Po wykonaniu tej czynności instrukcje, które posiada, mogą być wpisane bezpośrednio w pustym wierszu lub mogą być dostarczone za pośrednictwem załącznika opatrzonego datą i podpisem pacjenta. 
5 – Należy przedstawić zapis preferencji pacjenta dotyczących opieki u schyłku życia
Kolejna sekcja, zatytułowana „IV. Wskazówki dotyczące opieki u schyłku życia”, rozpocznie się od przedstawienia kilku bardzo cennych informacji i definicji. Pacjent powinien przeczytać tę część ze zrozumieniem, a następnie przejść do punktu zatytułowanego „A. Oświadczenie dotyczące opieki u schyłku życia”. Jeśli Pacjent nie życzy sobie procedur podtrzymywania życia niezbędnych do zapobieżenia śmierci, musi parafować pustą linię tuż przed akapitem zaczynającym się od słów „Nie chcę, aby moje życie było przedłużane…”. Jeśli Zleceniodawca życzy sobie dalszego wyjaśnienia tej kwestii poprzez wymienienie konkretnych scenariuszy, w których należy zapobiegać podtrzymywaniu życia, wówczas można wykorzystać dostępne miejsce na ich wymienienie lub dostarczyć taki raport w załączniku. 
W następnej sekcji, „B. Dodatkowe wskazówki dotyczące opieki u schyłku życia”, również zostaną przedstawione pewne wybory mające na celu udokumentowanie preferencji Zleceniodawcy, gdy jest on ubezwłasnowolnionym Pacjentem u schyłku życia. W „I.) Bliski śmierci”, Pacjent będzie musiał parafować pierwsze, drugie lub trzecie oświadczenie, aby wskazać swoje odczucia dotyczące karmienia przez rurkę (podawania pokarmu w płynnej zawiesinie przez rurkę), gdy jedynym skutkiem takiego leczenia będzie przedłużenie momentu śmierci. On lub ona powinien parafować pierwsze oświadczenie „…To Receive Tube Feeding”, drugie oświadczenie, jeśli karmienie przez rurkę powinno mieć miejsce tylko zgodnie z zaleceniami lekarza, lub trzecie oświadczenie, jeśli on lub ona nie chce być karmiony przez rurkę. 
Inną kwestią, która powinna być rozpatrywana pod koniec życia, jest podtrzymywanie życia. Następne trzy stwierdzenia dają możliwość wyboru, jak należy traktować opcję podtrzymywania życia. Jeśli pacjent życzy sobie, aby jego życie zostało przedłużone, nawet jeśli oznacza to, że jego życie będzie uzależnione wyłącznie od maszyn, wówczas pacjent powinien parafować stwierdzenie „Chcę, aby wszelkie inne formy podtrzymywania życia…”. Jeżeli pacjent życzy sobie, aby podtrzymywanie życia odbywało się wyłącznie według uznania dostawcy usług medycznych odpowiedzialnego za opiekę nad nim, wówczas pacjent powinien parafować oświadczenie „Chcę, aby podtrzymywanie życia…”. Jeżeli pacjent znajduje się u kresu życia i chce, aby pozwolono mu umrzeć w sposób naturalny, powinien parafować pustą linię obok słów „Nie chcę Podtrzymywania Życia…”. 
Gdy Pacjent stanie w obliczu trwałej utraty przytomności, lekarze będą zasięgać opinii na temat jego odczuć dotyczących życia w tym stanie. W punkcie „II.) Trwale nieprzytomny”, Pacjentowi zostanie przedstawionych kilka stwierdzeń, z których pierwsze trzy będą próbą określenia jego odczuć dotyczących otrzymywania substancji odżywczych niezbędnych do życia przez rurkę, gdy jest trwale nieprzytomny (nie może się obudzić). Pacjent powinien zakreślić pierwsze stwierdzenie, jeśli chce otrzymywać substancje odżywcze przez rurkę, zakreślić drugie stwierdzenie, jeśli chce otrzymywać żywienie przez rurkę tylko wtedy, gdy jest nieprzytomny, zgodnie z zaleceniami swojego obecnego dostawcy usług medycznych. Jeżeli Pacjent nie życzy sobie przedłużania życia poprzez sztuczne podawanie substancji odżywczych (gdy jest stale nieprzytomny), powinien podpisać ostatnie oświadczenie. 
W kolejnym punkcie tej części pacjent musi określić swoje odczucia dotyczące podtrzymywania życia w przypadku trwałej utraty przytomności. Pacjent musi tu parafować pierwsze oświadczenie, aby zezwolić na podtrzymywanie życia, drugie oświadczenie, aby umożliwić lekarzowi prowadzącemu podjęcie decyzji, lub trzecie oświadczenie, jeżeli nie życzy sobie podtrzymywania życia w przypadku stwierdzenia trwałej utraty przytomności. 
6 – The Patient’s Directives Regarding Advanced Progressive Illness Should Be Included
Następnie, w punkcie „III.) Zaawansowana postępująca choroba”, Pacjent powinien udokumentować swoje preferencje, jeżeli jest trwale niezdolny do komunikowania się (tj. nieprzytomność, ubezwłasnowolnienie) lub zachowania świadomości, znajduje się u kresu życia i jest w zaawansowanym stadium choroby terminalnej. Pierwszy zestaw stwierdzeń w tej sekcji pomoże pacjentowi w podjęciu decyzji, czy powinien otrzymywać żywienie przez rurkę, czy też nie, w obliczu takiego scenariusza. Jeśli pacjent życzy sobie, aby w razie potrzeby podawano mu składniki odżywcze przez rurkę, powinien podpisać pierwsze oświadczenie. Jeśli pacjent woli, aby to dostawca opieki zdrowotnej podjął tę decyzję, wówczas należy parafować drugie oświadczenie. Jeśli natomiast pacjent nie chce otrzymywać żadnych substancji odżywczych w sposób sztuczny (przez rurkę), powinien podpisać trzecie oświadczenie. 
Teraz Pacjent będzie musiał określić swoje uczucia związane z zezwoleniem na podawanie środków podtrzymujących życie, jeżeli znajduje się w zaawansowanym stadium śmiertelnej choroby i jest trwale nieprzytomny lub całkowicie niezdolny do komunikowania się. Jeśli pacjent życzy sobie, aby w razie konieczności dostawca usług medycznych podawał środki podtrzymujące życie, aby jego życie mogło zostać przedłużone, musi parafować pierwsze stwierdzenie. Pacjent może zażyczyć sobie, aby to dostawca usług opieki zdrowotnej podjął taką decyzję. Jeśli tak, wówczas pacjent powinien podpisać drugie oświadczenie. Jeśli w takiej sytuacji nie należy stosować podtrzymywania życia, pacjent powinien parafować oświadczenie „Nie chcę podtrzymywania życia”. 
W niektórych przypadkach Pacjent może bardzo cierpieć. „IV.) Nadzwyczajne cierpienie” będzie wymagać dyrektyw dla Pacjenta, który doznał śmiertelnego zdarzenia medycznego, w przypadku którego podtrzymywanie życia nie będzie korzystne dla jego stanu zdrowia i spowoduje „Permanentny i silny ból”.” Jeśli Pacjent życzyłby sobie otrzymywać składniki odżywcze przez rurkę (jeśli jest to wymagane, aby pozostać nawodnionym i dobrze odżywionym), wówczas Pacjent powinien parafować pusty wiersz poprzedzający „Chcę otrzymywać żywienie przez rurkę” w tej sekcji. Jeśli decyzję tę należy pozostawić dostawcy usług medycznych, wówczas inicjały pacjenta należy umieścić w drugim pustym wierszu. Jeżeli w takim przypadku żywienie przez zgłębnik nie będzie dozwolone, wówczas Pacjent powinien parafować ostatnie stwierdzenie. 
Kwestia podtrzymywania życia stanie się przedmiotem zainteresowania, gdy pacjent będzie musiał zmierzyć się z „Nadzwyczajnym cierpieniem”, będzie niezdolny do życia i będzie bliski jego końca. Jeżeli Pacjent życzy sobie, aby poddać go wszelkim procedurom podtrzymywania życia, które mogą być zastosowane w takiej sytuacji, powinien podpisać pierwsze oświadczenie. Jeśli Pacjent życzy sobie, aby taka decyzja została oddana w ręce dostawcy usług medycznych, wówczas drugie oświadczenie będzie musiało być parafowane przez Pacjenta. Jeżeli Zleceniodawca nie życzy sobie, aby w tym scenariuszu zastosowano podtrzymywanie życia, powinien parafować trzecie oświadczenie. 
7 – Do niniejszej dokumentacji mogą być dołączone dodatkowe instrukcje
Pacjent może mieć dodatkowe ograniczenia, postanowienia, instrukcje, preferencje lub decyzje stosowane w różnych scenariuszach, które nie zostały omówione powyżej. Na przykład, może on być zmuszony do przestrzegania swojej religii, systemu wierzeń lub wartości etycznych w odniesieniu do pewnych metod leczenia. Zgodnie z „C.) Additional Instruction” takie dyrektywy powinny być dołączone w formie załącznika. Każdy taki załącznik będzie „…służył jako wytyczne dla pracowników służby zdrowia…” i może być tak szczegółowo sformułowany, jak życzy sobie tego Pacjent. 
8 – Działania Pacjenta i Przedstawiciela(ów) Opieki Zdrowotnej Wymagają Wykonania Dokumentu
Tylko po wypełnieniu tego formularza i dostarczeniu wszelkich załączników, Zleceniodawca (lub Pacjent) powinien zwrócić swoją uwagę na artykuł piąty „V. Mój Podpis”. W tym miejscu Pacjent oficjalnie zredaguje wyżej wymienione informacje jako swoją wolę. Może to zrobić tylko wtedy, gdy złoży podpis w linii „Mój podpis” i poda datę podpisu w linii „Data” przed notariuszem lub dwoma świadkami. Po podpisaniu przez Pacjenta i opatrzeniu tego dokumentu datą, powinien on zostać przekazany notariuszowi lub obecnym świadkom. 
Sekcja oznaczona jako „A.) Notariusz” została zamieszczona wyłącznie w celu przeprowadzenia procesu notarialnego, który może być przeprowadzony wyłącznie przez notariusza. Potwierdzi on kilka faktów (miejsce, datę, obecne strony) i przedstawi swoje referencje (podpis, tytuł, datę wygaśnięcia uprawnień i pieczęć). Jeżeli notariusz nie jest obecny, wówczas obaj świadkowie przejmują kontrolę nad tym dokumentem. 
Jeżeli podpis Pacjenta jest obserwowany przez dwóch Świadków, wówczas każdy z nich musi przeczytać oświadczenie zawarte w części „B.) Oświadczenie Świadka”. Po przeczytaniu każdy Świadek musi wpisać swoje imię i nazwisko w wierszu „Imię i nazwisko Świadka #1” lub „Imię i nazwisko Świadka #2”. Podpisać swoje imię i nazwisko w odpowiednim wierszu „Podpis” i zapisać datę podpisu w wierszu „Data.”
Każdy Przedstawiciel Opieki Zdrowotnej wymieniony w niniejszym dokumencie musi wyrazić swoje uznanie i akceptację roli Przedstawiciela Opieki Zdrowotnej poprzez wpisanie swojego „Wydrukowanego imienia i nazwiska”, „Podpisu” i podpisu „Data.” w odpowiednich polach. Pierwszy obszar podpisu w „VII. Acceptance By My Health Care Representative” znajduje się w rubryce „Health Care Representative.”
Kolejne dwie rubryki „First (1st) Alternate Health Care Representative” i „Second (2nd) Alternate Health Care Representative” są przeznaczone dla agentów rezerwowych wymienionych w tym dokumencie. Każdy z nich powinien określić swoje przeznaczenie, a następnie podać wymagane elementy („Imię i nazwisko wydrukowane”, „Podpis” i „Data”).
.