Wiadomo, że antygen HRP2 utrzymuje się w krążeniu po leczeniu leczniczym i to doprowadziło do sugestii, że RDT wykrywające HRP2 mają zmniejszoną specyficzność do wykrywania aktywnej infekcji malarią w obszarach o umiarkowanej i wysokiej transmisji. Z drugiej strony, pLDH jest metabolizowany szybciej i dlatego oczekuje się, że RDT wykrywające ten enzym szybciej dadzą wynik ujemny po leczeniu malarii. Dlatego kuszącą strategią różnicowania dawnych, leczonych infekcji od infekcji aktualnych jest stosowanie połączonych RDT wykrywających HRP2 i pan lub RDT zawierających oddzielne paski testowe HRP2 i Pf-pLDH. Chociaż to podejście początkowo wydaje się rozsądne w okolicznościach, w których niedawno doszło do zakażenia, jego ogólne zastosowanie w klinicznym postępowaniu w przypadkach gorączki jest przedmiotem dyskusji. Hawkes i wsp. stwierdzają, że wymaganie dodatnich wyników zarówno dla pasm HRP2, jak i pLDH w kombinacji RDT może poprawić swoistość diagnostyczną dla malarii falciparum w kontekście Afryki subsaharyjskiej, poprzez wykluczenie fałszywie dodatnich wyników HRP2 z powodu utrzymującej się antygenemii. Wniosek ten został wyciągnięty po porównaniu wyników RDT z mikroskopią w próbie dzieci poniżej piątego roku życia hospitalizowanych z powodu choroby gorączkowej. Chociaż ta sugestia może być odpowiednia do wyboru osób do badań klinicznych, rozszerzenie tego na diagnozę kliniczną lub zarządzanie jest wątpliwe, ponieważ wniosek ten opiera się na założeniu, że wszystkie RDT, które są HRP2-dodatnie, ale pLDH-ujemne reprezentują trwałą antygenemię. U podstaw tego założenia leży założenie, że wszystkie obecne infekcje dają pozytywne wyniki zarówno na pasmach HRP2 jak i pLDH RDT, co jest twierdzeniem, które nie było wcześniej testowane w sposób systematyczny dla wielu produktów RDT.
Aby zająć się tą luką, w tym badaniu przeanalizowano dane wygenerowane podczas programu testowania produktów WHO-FIND dla RDT malarii, ze szczególnym uwzględnieniem reaktywności poszczególnych pasm testowych w 18 kombinowanych RDT malarii, które spełniają bieżące kryteria zamówień zalecane przez WHO. Siedemnaście z tych produktów wykorzystywało PfHPR2 do wykrywania P. falciparum. Podczas testowania produktów WHO-FIND, te 18 produktów było w stanie konsekwentnie wykrywać >75% próbek P. falciparum i P. vivax typu dzikiego w rozcieńczeniu 200 pasożytów/μL z niskim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich lub nieprawidłowej identyfikacji gatunków. Chociaż badanie to koncentrowało się na wykrywaniu P. falciparum, RDT wybrane do włączenia do tej analizy zostały celowo ograniczone do tych, które spełniają kryteria wykrywania zarówno P. falciparum jak i P. vivax, aby mieć pewność, że pasma testowe pan-testu działają dobrze, gdy są interpretowane zgodnie z instrukcjami producenta. Usuwa to możliwość, że wyniki obserwowane w tym badaniu były spowodowane dysfunkcją pasm testowych pan.
Wyniki obecnej analizy wskazują, że istnieje różnica w czułości pasm testowych wykrywających HRP2 i pasm testowych pan-pLDH w wykrywaniu aktywnego zarażenia. Przy niskich gęstościach pasożytów zaobserwowano, że pasmo wykrywające HRP2 dawało wynik pozytywny w przypadku braku pozytywnego pasma pan w ponad 40% pozytywnych testów, przy czym odsetek ten był specyficzny dla produktu. Tendencja ta była mniej widoczna przy wyższych gęstościach pasożytów, gdzie oba pasma wykazywały tendencję do jednoczesnego uzyskiwania wyniku pozytywnego. Wynik ten odpowiada wynikowi opisanemu wcześniej dla produktu SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (numer katalogowy 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Korea Południowa), gdzie odsetek testów dodatnich zarówno dla pasma HPRP2 jak i pLDH stopniowo wzrastał wraz z gęstością pasożytów od 6,7% przy <100 pasożytów/μL do 98,5% przy >1000 pasożytów/μL. Podobne wzorce odnotowano również dla produktu SD Malaria Antigen P.f (numer katalogowy 05FK90, Standard Diagnostics Inc. Korea Południowa) .
Analiza ujawniła również, że nawet gdy zarówno pasma pan, jak i P. falciparum były pozytywne, intensywność pasma pan była ogólnie niższa niż pasma Pf, niezależnie od gęstości pasożytów. Przy niższym zagęszczeniu pasożytów wynoszącym 200 pasożytów/μL, 65% pozytywnych pasm pan miało intensywność 1. Odsetek ten zmniejszył się do 16%, gdy próbki zawierały 2,000 lub 5,000 pasożytów/μL. Tak więc, nawet gdy pasmo wzorcowe jest dodatnie, jest ono często słabo widoczne. Testy RDT przeprowadzane w ramach programu testowania produktów WHO-FIND odbywają się w CDC w idealnych warunkach, co pomaga w identyfikacji tych słabo pozytywnych wyników. Jednakże słabe paski są często trudne do zauważenia i mogą zostać przeoczone przez pracowników służby zdrowia pracujących w warunkach słabego oświetlenia lub z obniżoną ostrością wzroku. To spowodowałoby zawyżenie proporcji RDT mających pozytywny wynik pasma HRP2 i negatywny pasma pan.
Istnieje kilka możliwych powodów obserwowanych różnic w pozytywności i intensywności pasm HRP2 Pf w porównaniu z pasmami pLDH pan. Po pierwsze, względna obfitość HRP2 i pLDH może różnić się w obrębie pasożytów. Próbki użyte w obecnym badaniu miały szerokie, ale podobne zakresy stężeń dla HRP2 i pLDH i istniała znacząca dodatnia korelacja pomiędzy tymi dwoma stężeniami antygenów. Stąd nie wydaje się, aby poważne różnice w stężeniu antygenu były przyczyną rozbieżności w wydajności opaski testowej przeciwko P. falciparum.
Przeprowadzono wiele badań w celu oceny wydajności specyficznych RDT na malarię w różnych warunkach . Jednak niewiele z nich bezpośrednio porównało RDT wykrywające HRP2 z RDT wykrywającymi pLDH i zbadało potencjalne przyczyny różnic w tych dwóch typach testów. W badaniu podłużnym w Ugandzie stwierdzono, że RDT wykrywające HRP2 zapewniają lepsze wykrywanie pasożytów przy niskich gęstościach w porównaniu z RDT wykrywającymi pLDH, ale mają niższą swoistość ze względu na wolniejsze usuwanie antygenemii HRP2 z krwioobiegu. Zaobserwowano również różnice w wydajności pomiędzy regionami o różnej intensywności transmisji, a różnica ta została przypisana wyższej zdolności RDT wykrywających HRP2 w porównaniu z RDT wykrywającymi pLDH do wykrywania sub-patentnej parazytemii. Wyniki te, chociaż uzyskane przez porównanie różnych RDT, które wykrywają P. falciparum, wydają się być istotne dla testów łączonych z przeciwciałami przeciwko tym dwóm antygenom. Byłoby możliwe rozróżnienie pomiędzy trwałą antygenemią HRP2 a żywą parazytemią falciparum w danej próbce krwi poprzez porównanie wyników RDT opartego na HRP2 z oddzielnym, równie dobrze działającym RDT zawierającym pasmo pLDH falciparum, ale nie jest to realna propozycja do zastosowania w terenie. Jeśli z wywiadu wynika, że pacjent przyjął pełny i prawidłowo dawkowany kurs leczenia, możliwość prawdziwego niepowodzenia leczenia można wykluczyć jedynie poprzez skierowanie pacjenta do ośrodka dysponującego dobrej jakości mikroskopem. Skierowanie może być i tak konieczne, aby uzyskać leczenie drugiego rzutu. U poszczególnych pacjentów może nie być możliwe odróżnienie nawrotu od ponownego zarażenia, chociaż brak ustąpienia gorączki i parazytemii (w badaniu mikroskopowym) lub ich nawrót w ciągu czterech tygodni od rozpoczęcia leczenia są uważane za niepowodzenie leczenia aktualnie zalecanym ACT. W tych przypadkach zalecanym leczeniem drugiego rzutu jest alternatywny ACT, o którym wiadomo, że jest skuteczny w danym regionie. Poza powyższymi wskazówkami, we wszystkich przypadkach pracownik służby zdrowia powinien zawsze brać pod uwagę inne rozpoznania i uważnie obserwować reakcję kliniczną. Nawrót gorączki i parazytemii ponad cztery tygodnie po leczeniu może być spowodowany albo nawrotem choroby albo nowym zarażeniem. Rozróżnienie to może być dokonane jedynie poprzez genotypowanie pasożytów z początkowego i nawracającego zarażenia. Ponieważ genotypowanie pasożytów nie jest rutynowo stosowane w postępowaniu z pacjentem, to wszystkie przypuszczalne niepowodzenia w leczeniu po czterech tygodniach od rozpoczęcia leczenia powinny być uważane za nowe zarażenia i powinny być leczone ACT pierwszego rzutu. W końcu, wyniki tego badania wyraźnie pokazują, że w otoczeniu aktywnego (nieleczonego) zakażenia malarią, często zdarza się, że testy łączone HRP2/pan-pLDH zwracają dodatnie pasmo HRP2 w połączeniu z ujemnym pasmem pan-pLDH przy niskich gęstościach pasożytów, a kiedy oba pasma są dodatnie, często pasmo pan jest słabe nawet przy gęstościach 2000 pasożytów/μL. Dlatego niebezpieczne byłoby interpretowanie obecności prążka HRP2 przy braku prążka pan jako spowodowanej wyłącznie trwałą antygenemią w warunkach klinicznych. Tylko wtedy, gdy czułość pasma pan wykrywającego pLDH zostanie poprawiona tak, aby mieć porównywalną reaktywność jak pasmo HRP2 do wykrywania P. falciparum, można będzie z całą pewnością przypisać uporczywą antygenemię jako przyczynę HRP2-dodatnich, pan-ujemnych wyników RDT. .