Abstract
Objective: Celem pracy było określenie prawdopodobieństwa rozpoznania choroby przyzębia biorąc pod uwagę najwyższy Periodontal Screening and Recording Index (PSR) napotkany podczas badania przesiewowego. Określono charakterystykę diagnostyczną PSR u dużej liczby dorosłych uczęszczających do kliniki szkoły stomatologicznej.
Materiały i metody: W tym przekrojowym badaniu 2299 dorosłych pacjentów uczęszczających do kliniki szkoły stomatologicznej, wyniki PSR były skorelowane z rozpoznaniami periodontologicznymi opartymi na poziomie przyczepu, a także określono czułość, swoistość i wartość predykcyjną PSR.
Wyniki: Najwyższy wynik PSR dobrze korelował z ewentualną diagnozą periodontologiczną, a wyniki PSR wykazują wysoką swoistość w odniesieniu do diagnozy periodontologicznej. Pacjenci z zerową punktacją PSR są najprawdopodobniej zdrowi periodontologicznie i nie mają historii utraty przyczepu (w 93% przypadków); punktacja PSR poniżej 3 najprawdopodobniej wskazuje na zapalenie dziąseł wywołane płytką nazębną (79% przypadków), a punktacja PSR 4 zwykle wskazuje na przewlekłe zapalenie przyzębia (81% przypadków).
Wnioski: Chociaż nie jest przeznaczona do diagnozowania, punktacja PSR może być używana do przewidywania rozpoznania periodontologicznego. Dotyczy to również punktacji CPITN, ponieważ system punktacji jest taki sam, a znane cechy diagnostyczne CPITN są podobne do cech diagnostycznych PSR zaobserwowanych w tym badaniu.
Słowa kluczowe: Epidemiologia; Gingivitis; Przewlekłe zapalenie przyzębia
Skrótyn
AAP: American Academy of Periodontology; CPITN: Community Index of Periodontal Treatment Needs; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; PSR: Periodontal Screening and Recording Index.
Wprowadzenie
Diagnozowanie chorób przyzębia często wiąże się z kompleksowym badaniem periodontologicznym obejmującym sondowanie całej jamy ustnej i pomiar poziomu przyczepu. Ponieważ badania te są czasochłonne i często wymagają asystentki stomatologicznej do prowadzenia dokumentacji, w badaniach epidemiologicznych często wykorzystuje się wskaźnik potrzeb leczenia chorób przyzębia (Community Periodontal Index of Treatment Needs, CPITN), zdefiniowany przez Ainamo i wsp. w celu oszacowania chorób przyzębia i potrzeb leczenia. Z tych samych powodów wydaje się, że dentyści ogólni zwykle nie wykonują pełnych badań periodontologicznych i sugerowano, że dentyści ogólni powinni stosować CPITN, aby ułatwić identyfikację chorób przyzębia. Zgodnie z tą sugestią American Dental Association i American Academy of Periodontology opracowały Periodontal Screening and Recording Index (PSR), aby poprawić wykrywanie chorób przyzębia i współpracę między stomatologami ogólnymi i periodontologami. PSR wywodzi się z CPITN, wykorzystuje tę samą specjalistyczną sondę i system punktacji oraz obejmuje sondowanie wszystkich zębów. Na podstawie miejsca o największej głębokości sondowania, kamienia nazębnego i krwawienia dziąseł do każdego sekstantu przypisywane są punkty. Sugeruje się, że u pacjentów z brakiem lub łagodną chorobą przyzębia (punktacja od 0 do 2) punktacja PSR może wystarczyć jako ocena stanu przyzębia, natomiast punktacja PSR 3 (największa głębokość sondowania 5,5 mm) w dwóch lub więcej sekstantach lub punktacja PSR 4 (głębokość sondowania większa niż 5.5 mm) w dowolnym sekstancie uzasadniałaby dalszą ocenę periodontologiczną, chociaż dowody naukowe na poparcie tej sugestii są niejasne.
Mimo że systemy PSR i CPITN mogą być przydatne do celów przesiewowych, punktacja nie jest diagnostyczna, ponieważ żaden z nich nie mierzy klinicznych poziomów przyczepności. Według naszej wiedzy nie ma badań, które korelowałyby wyniki PSR i CPITN z rozpoznaniami periodontologicznymi opartymi na poziomie przyczepu. W celu uzupełnienia tego braku, w tym badaniu przekrojowym przeprowadzonym na dorosłych uczęszczających do dużej kliniki stomatologicznej, określiliśmy korelację pomiędzy najwyższą punktacją PSR a rozpoznaniem periodontologicznym. Wraz z prawdopodobieństwem diagnostycznym każdego wyniku PSR, określiliśmy również częstość występowania, wartości predykcyjne, czułość, swoistość i wiarygodność systemu PSR, ponieważ istniejące dane są ograniczone. Wyniki tego badania powinny pozwolić klinicystom na przewidywanie prawdopodobieństwa wystąpienia pewnych chorób przyzębia na podstawie samej punktacji PSR i umożliwić oszacowanie częstości występowania chorób przyzębia na podstawie badań epidemiologicznych, które podają punktację PSR i CPITN.
Materiały i metody
Badanie to było retrospektywnym badaniem rekordów 3426 osób, które zarejestrowały się jako pacjenci w Centrum Stomatologicznym Zachodniego Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu pomiędzy wrześniem 2010 a kwietniem 2013. Rekordy zostały wykluczone z badania z następujących powodów: pacjent nie był w stanie wyrazić zgody na badanie, leczenie i wykorzystanie dokumentacji do badań; pacjent nie otrzymał pełnego badania jamy ustnej, w tym PSR i diagnostyki periodontologicznej; pacjent był bezzębny, co skutkowało brakiem punktacji PSR i diagnostyki periodontologicznej.
Po zastosowaniu kryteriów wykluczenia, 2299 rekordów pacjentów zostało przejrzanych w celu określenia korelacji PSR-diagnostyka periodontologiczna. Informacje demograficzne, historia choroby i wyniki badań stomatologicznych zostały również pobrane w celu sprawdzenia, czy populacja pacjentów kliniki szkoły stomatologicznej była reprezentatywna dla całej społeczności. Badanie zostało zatwierdzone przez Western University of Health Sciences Institutional Review Board (IRB#12/IRB/019) i zostało przeprowadzone w pełnej zgodności z zasadami etycznymi nakreślonymi w Deklaracji Helsińskiej.
Ustawienie
Centrum Stomatologiczne to szkolna klinika stomatologiczna, która została zaprojektowana tak, aby naśladować dużą grupową praktykę stomatologiczną i reklamowana jako taka, przyciągająca pacjentów z ogólnymi potrzebami stomatologicznymi. Pary studentów stomatologii trzeciego i czwartego roku zapewniły podstawową opiekę nad pacjentem podobną do par asystent stomatologiczny-stażysta, a licencjonowany lekarz stomatolog zarządzający i nadzorujący sześć par studentów. W celu zbadania i postawienia diagnozy, studenci badali pacjenta i stawiali diagnozę, która następnie była weryfikowana przez nadzorującego stomatologa. W ramach zdobywania uprawnień klinicznych studenci i lekarze dentyści byli kalibrowani w zakresie wykonywania oceny PSR i badania periodontologicznego przy użyciu prezentacji slajdów i filmów wideo przez periodontologa (TB). Stomatolodzy, studenci i periodontolodzy byli również kalibrowani przez TB, aby używać tej samej siły sondującej (20 g) przy użyciu skali literowej (Escali, Minneapolis, Wisconsin) w ramach wstępnej kalibracji, a następnie losowo.Aby zapewnić ciągłość kalibracji, periodontolog TB również losowo kalibrował studentów stomatologii i dentystów indywidualnie przez wszystkie lata tego badania na żywych pacjentach, a także kontrolował wszystkie rejestry pacjentów pod kątem spójności diagnostycznej.
Procedura badania i diagnostyka periodontologiczna
Przyszli pacjenci byli początkowo poddawani badaniu przesiewowemu w celu ustalenia, czy ich potrzeby lecznicze mogą być zaspokojone w Centrum Stomatologicznym, a to badanie przesiewowe obejmowało pierwszą ocenę PSR. Jeśli pacjenci zostali zaakceptowani do leczenia, byli poddawani kompleksowemu badaniu jamy ustnej, które obejmowało drugą ocenę PSR i diagnozę periodontologiczną opartą na poziomie przyczepności, jak przedstawiono w tabeli uzupełniającej S1, i w dużej mierze zgodnie z aktualnymi definicjami chorób przyzębia przedstawionymi w 1999 r. w Międzynarodowej Warsztatowej Klasyfikacji Chorób Przyzębia. Oba PSR zostały użyte do określenia wiarygodności międzyegzaminacyjnej miar PSR, a najwyższy wynik PSR ustalił kompleksowy egzamin skorelowany z diagnozą periodontologiczną postawioną przez periodontologa TB.
Periodontolog TB ustalił diagnozę periodontologiczną, mierząc poziom przyczepności niezależnie od ogólnego dentysty/zespołu studentów albo podczas wizyty egzaminacyjnej, albo podczas kolejnej wizyty w ciągu kilku tygodni od egzaminu. Diagnozy postawione przez zespół stomatologów ogólnych/studentów i periodontologów zostały wykorzystane do określenia wiarygodności diagnostycznej międzyegzaminacyjnej.
Analiza statystyczna
Do oceny wiarygodności międzyegzaminacyjnej określiliśmy kappa poprzez korelację kategorii chorób Amerykańskiej Akademii Periodontologii (AAP) przypisanych niezależnie przez zespół stomatologów/studentów i periodontologa oraz poprzez korelację wyników PSR mierzonych podczas badania przesiewowego i podczas późniejszego badania kompleksowego.
Dodatkowo skonstruowano tabele kontyngencji dla różnych rozpoznań chorób przyzębia i punktacji PSR w celu określenia prawdopodobieństwa rozpoznania, krzywych odbiornika-operatora, czułości, swoistości i wartości predykcyjnych. Do tabelowania danych użyto programu Microsoft Excel 2010 (Redmond, WA), a dane analizowano przy użyciu programu GraphPad Prism 6.02 (LaJolla, CA).
Wyniki
Kalibracja różnych świadczeniodawców w zakresie diagnostyki chorób przyzębia była niemal idealna, co stwierdzono na podstawie korelacji rozpoznań postawionych przez periodontologa i stomatologa ogólnego/zespół studentów. Zgodność międzyegzaminacyjna była bardzo dobra (egzaminatorzy zgadzali się w 95% co do diagnoz, kappa wynosiła 0,936 z błędem standardowym 0,012; współczynnik Pearsona wynosił 0,968 (95% przedział ufności 0,962 do 0,972). Jeśli istniały różnice zdań, przypisane kategorie AAP różniły się tylko o jedną kategorię przez większość czasu. W związku z tym stwierdziliśmy, że istniało niewiele nieporozumień między periodontologiem a skalibrowanymi zespołami stomatologów ogólnych/studentów, a proces diagnostyczny był niezwykle wiarygodny.
Kalibracja różnych świadczeniodawców w zakresie punktacji PSR była udana, ponieważ PSR określone przez różnych świadczeniodawców podczas oddzielnych wizyt nie różniły się średnio między wizytami (Tabela 1). Międzyegzaminacyjna zgodność pomiędzy punktami PSR była dobra (egzaminatorzy zgadzali się w 76% obserwacji, kappa=0,643 z błędem standardowym 0,017; współczynnik r Pearsona wynosił 0,8002 (95% przedział ufności 0,7796 do 0,8190)). W przypadku niezgodności, wyniki PSR różniły się zazwyczaj tylko o jeden punkt, a zgodność wzrastała wraz ze wzrostem punktacji PSR (Tabela 1). W oparciu o nasze dane PSR i kolejne dane dotyczące głębokości sondowania, oszacowaliśmy prawdopodobieństwo przeoczenia kieszonki głębszej niż 5 mm podczas przesiewowego badania PSR na 0,9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
Close
Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
Close
Wysokie wyniki PSR były najczęstsze, ponieważ około jedna trzecia naszych uczestników wykazywała wyniki PSR wynoszące 4 podczas kompleksowego badania, a kolejna jedna trzecia miała najwyższy wynik PSR wynoszący 3 (ryc. 1). Tylko 4% pacjentów wykazywało brak krwawienia dziąseł, brak kieszonek większych niż 3,5 mm i nie miało nigdzie kamienia nazębnego.
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
Close
Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
Close
Aby określić potencjał predykcyjny PSR, skorelowano PSR i kategorie chorób AAP, i stwierdzono istotną korelację punktacji PSR z chorobą przyzębia (R2=0,43, p<0,0001), a punktacja PSR dość dokładnym predyktorem kategorii chorób AAP. (Area under receiver-operator curve=0.73, p<0.0001). Stwierdzono również, że jeśli pacjenci są pogrupowani według najwyższego wyniku PSR, brak choroby przyzębia, obecność zapalenia dziąseł i przewlekłego zapalenia przyzębia różnią się istotnie w każdej grupie (Rycina 2, analiza Chi-kwadrat, p<0,0001). Określono również prawdopodobieństwo wystąpienia u badanej osoby określonej choroby przyzębia, biorąc pod uwagę najwyższy wynik PSR uzyskany podczas badania kompleksowego. Ponadto wymieniliśmy cechy diagnostyczne PSR dla każdego schorzenia (Supplemental Table S2, Table 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
Zamknij
Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
Zamknij
Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
Close
Chociaż PSR nie był przeznaczony do stosowania w diagnostyce chorób przyzębia, znaleziono znaczące korelacje pomiędzy PSR a diagnozą chorób przyzębia. Stwierdzono to w populacji pacjentów kliniki szkoły dentystycznej, która jest starsza niż przeciętna osoba w USA, ma nieco wyższy poziom przewlekłego zapalenia przyzębia (53% vs. 47%) i ma poziom chorób ogólnoustrojowych, o których wiadomo, że mają wpływ na choroby przyzębia na podobnym lub nieco niższym poziomie niż średnia krajowa. Ponieważ pacjenci w tym badaniu wykazują podobny poziom choroby w porównaniu do średniej krajowej, uważamy, że wyniki tego badania powinny mieć zastosowanie do przeciętnych pacjentów.
Dyskusja
Powszechność najwyższego wyniku PSR 4 wynosi 34% u pacjentów naszej kliniki, co jest niższe niż zgłoszone dla greckich pracowników rolnych przez Diamanti-Kipioti i wsp. (47%) i wyższe niż zgłoszone dla personelu wojskowego USA przez Covington i wsp. (17%) . Ponieważ poziom utraty przywiązania wzrasta wraz z wiekiem, a średnia wieku osób badanych przez Covingtona jest znacznie niższa (33,3 roku) w porównaniu z naszą populacją pacjentów (45,3 roku), zakładamy, że osoby badane przez Covingtona mają mniejszą utratę przywiązania niż nasi pacjenci. Ponieważ w naszym badaniu utrata przywiązania jest związana z wysokim wynikiem PSR, spodziewalibyśmy się niższych wyników PSR u młodszych pacjentów. W naszej populacji pacjentów, pacjenci z wynikiem PSR 4 są rzadkością poniżej 35 roku życia, a zapalenie przyzębia staje się powszechne dopiero po 40 roku życia (Tabela uzupełniająca S3). Średnia wieku robotników rolnych jest podobna do naszej populacji pacjentów, ale również charakteryzuje się wyższą częstością występowania edentulizmu (7,4%) niż nasza populacja pacjentów (1,2%) i wydaje się mieć znacznie wyższy poziom zapalenia przyzębia, ponieważ 93% badanych miało utratę przyczepu większą niż 1 mm. Dlatego odsetek osób z wynikiem PSR 4 w danym badaniu jest bezpośrednio skorelowany z wiekiem badanych i częstością występowania utraty przyczepu w tym badaniu.
Stwierdzenie Khochta, że wyniki PSR 3 i 4 są najczęstszymi wynikami PSR, było również obserwowane w naszym badaniu, a wyniki PSR 0 były dość rzadkie. Jak można się spodziewać na podstawie danych NHANES i analizy częstości występowania chorób przyzębia w naszej populacji pacjentów, wyniki PSR 3 i 4 powinny być częste, biorąc pod uwagę, że prawie 95% dorosłych ma choroby przyzębia i wykazuje stan zapalny dziąseł.
Charakterystyka operacyjna określona przez nas dla PSR jest dość podobna do charakterystyki określonej dla CPITN dla pełnej jamy ustnej przez Bassani i wsp. Obszar krzywej operatora odbiornika dla CPITN w obrębie całych ust wynosił 0,69 w porównaniu z 0,73 dla PSR, a różnica ta wydaje się nie mieć znaczenia klinicznego, ponieważ oba wyniki dobrze korelują z nasileniem choroby przyzębia. Czułość dla choroby przyzębia z utratą przyczepu 3 mm wynosiła w ich badaniu 58%, podczas gdy tutaj wynosi ona 54% dla każdej formy przewlekłego zapalenia przyzębia lub utraty przyczepu międzyzębowego. Swoistość wynosiła 81% w ich badaniu, w porównaniu do 90% w tym badaniu. Pozytywna wartość predykcyjna i negatywna wartość predykcyjna były znacznie wyższe w tym badaniu, najprawdopodobniej dlatego, że brazylijscy uczestnicy mieli znacznie wyższy poziom zapalenia przyzębia. Wydaje się, że wartości predykcyjne PSR poprawiają się, jeśli częstość występowania zapalenia przyzębia jest niska w danej populacji.
Potencjalną słabością tego badania jest wykorzystanie studentów stomatologii do uzyskania PSR. Studenci stomatologii i lekarze ogólni mają tendencję do stosowania większych sił sondowania niż periodontolodzy, co może zwiększyć częstość występowania wysokich wyników PSR w stosunku do diagnozy periodontologa. Aby przeciwdziałać temu efektowi, wszyscy egzaminatorzy zostali poddani intensywnej i udanej kalibracji, jak opisano powyżej. Nieodłączną słabością zastosowanej metody kalibracji było to, że wiarygodność międzyegzaminacyjna pomiędzy periodontologiem TB a innymi periodontologami nie była znana, ponieważ żaden inny periodontolog nie był dostępny na miejscu w trakcie trwania tego badania. Po zakończeniu badania byliśmy w stanie przetestować wiarygodność diagnostyczną periodontologa TB z innym periodontologiem i odnotowaliśmy podobne miary wiarygodności jak te, które stwierdzono między parami studentów/dentystów a periodontologiem TB.
Obawa Khochta i wsp, że PSR może niedodiagnozować stan przyzębia, zostały potwierdzone w tym badaniu, ponieważ istnieje 0,9% szans na pominięcie kieszonki większej niż 5 mm, biorąc pod uwagę stosunkowo niską odtwarzalność PSR, nawet jeśli jest ona wykonywana przez skalibrowanych studentów stomatologii sprawdzanych przez skalibrowanych dentystów. Istnieje również możliwość, że PSR nie wykryje zapalenia przyzębia u pacjentów, którzy pomyślnie przeszli leczenie periodontologiczne, ponieważ nie mierzy on klinicznych poziomów przyczepu. Jednakże w tej populacji pacjentów, w której niewielu pacjentów (<1%) otrzymało skuteczne i trwałe leczenie periodontologiczne, PSR jest dobrym narzędziem przesiewowym do wykrywania braku choroby przyzębia (97%), a czułość jest równa lub przewyższa czułość powszechnie stosowanych medycznych narzędzi przesiewowych, takich jak mammografia (79% w przypadku raka piersi) lub kolonoskopia (95% w przypadku raka jelita grubego).
- Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J. Development of the World Health Organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). International dental journal. 1982 Sep; 32: 281-291.
- Darby IB, Angkasa F, Duong C, Ho D, Legudi S, Pham K, et al. Factors influencing the diagnosis and treatment of periodontal disease by dental practitioners in Victoria. Australian dental journal. 2005; 50: 37-41.
- Gjermo P. CPITN jako podstawowe badanie periodontologiczne w praktyce stomatologicznej. International dental journal. 1994; 44: 547-552.
- Emslie RD. The 621 periodontal probe. International dental journal. 1980; 30: 287-288.
- Landry RG, Jean M. Periodontal Screening and Recording (PSR) Index: precursors, utility and limitations in a clinical setting. International dental journal. 2002; 52: 35-40.
- Periodontal Screening and Recording – Dentist Version . Chicago, Illinois: American Dental Association; 2001 .
- 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Papers. Oak Brook, Illinois, 30 października – 2 listopada 1999 r. Annals of periodontology / the American Academy of Periodontology. 1999; 4: i, 1-112.
- Rhee ES, Sekhon PK, Boehm TK. Prevalences of Periodontal Diseases among Dental School Patients. 2013.
- Diamanti-Kipioti A, Papapanou PN, Moraitaki-Tsami A, Lindhe J, Mitsis F. Comparative estimation of periodontal conditions by means of different index systems. Journal of clinical periodontology. 1993; 20: 656-661.
- Covington LL, Breault LG, Hokett SD. The application of Periodontal Screening and Recording (PSR) in a military population. The journal of contemporary dental practice. 2003; 4: 36-51.
- Li Y, Lee S, Hujoel P, Su M, Zhang W, Kim J, et al. Prevalence and severity of gingivitis in American adults. American journal of dentistry. 2010; 23: 9-13.
- Bassani DG, da Silva CM, Oppermann RV. Validity of the „Community Periodontal Index of Treatment Needs” (CPITN) for population periodontitis screening. Cadernos de saude publica. 2006; 22: 277-283.
- Freed HK, Gapper RL, Kalkwarf KL. Evaluation of periodontal probing forces. Journal of periodontology. 1983; 54: 488-492.
- Koncepcje badań przesiewowych w kierunku raka piersi . National Cancer Institute; 2013 .
- Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology. 1997; 112: 17-23.
Cyt: Primal KS, Esther SR i Boehm TK. Periodontal Screening and Recording (PSR) Index Scores Predict Periodontal Diagnosis. J Dent App. 2014;1(1): 8-12. ISSN:2381-9049
.