Doradztwo genetyczne (ocena ryzyka zachorowania na raka, CRA)
Doradztwo genetyczne to proces pomagania ludziom w zrozumieniu i dostosowaniu się do medycznych, psychologicznych i rodzinnych implikacji genetycznego udziału w chorobie. Proces ten obejmuje: (I) interpretację historii rodzinnych i medycznych w celu oceny szansy wystąpienia lub nawrotu choroby; oraz (II) edukację na temat dziedziczenia, testowania, zarządzania, zapobiegania, zasobów i badań oraz doradztwo w celu promowania świadomych wyborów i adaptacji do ryzyka lub stanu (21).
CRA jest wyspecjalizowanym obszarem doradztwa genetycznego i stanowi integralny składnik opieki i profilaktyki nowotworowej w nowoczesnym systemie opieki zdrowotnej. CRA to proces uzyskiwania wywiadu rodzinnego, szczegółowego wywiadu medycznego i chirurgicznego, oceny psychospołecznej, doradztwa w zakresie ryzyka, edukacji dotyczącej środków zapobiegawczych i naturalnej historii choroby, dyskusji na temat badań genetycznych i świadomej zgody. Wytyczne dotyczące oferowania CRA są udokumentowane w oświadczeniach dotyczących stanowiska wiodących organizacji opieki zdrowotnej, takich jak The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Gastroenterology, National Society of Genetic Counselors (NSGC) oraz Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). Wytyczne praktyki klinicznej NCCN 2014 zawierają wskazówki dotyczące postępowania u pacjentów wysokiego ryzyka z dziedziczną predyspozycją do zachorowania na nowotwory. Ponadto: „u wszystkich osób z CRC należy rozważyć przeprowadzenie oceny ryzyka z zebraniem wywiadu rodzinnego” (24). Badania przesiewowe i genetyczne predyspozycji wprowadziły nowe możliwości wraz z obawą przed rozwojem choroby. Ze względu na złożony charakter badań genetycznych w kierunku nowotworów, NCCN, ASCO, American College of Physicians i American College of Medical Genetics zalecają poradnictwo genetyczne przed i po teście.
Qureshi i wsp. zauważają, że wywiad rodzinny jest podstawowym składnikiem informacji o zdrowiu i dlatego wszyscy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni posiadać jako podstawową umiejętność zdolność do zbierania odpowiedniego i dokładnego wywiadu rodzinnego, mimo że niewiele kwestionariuszy zostało opracowanych i ocenionych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (25). Co więcej, niewiele kwestionariuszy „…zostało porównanych ze złotym standardem (wywiad genetyczny) lub obecną 'standardową praktyką’ w podstawowej opiece zdrowotnej (wywiad rodzinny zapisany w kartach)…”. Ograniczone dowody, które zależą od ekstrapolacji z badań w warunkach innych niż podstawowa opieka zdrowotna, sugerują, że systematyczne kwestionariusze mogą znacząco poprawić informacje o zdrowiu rodziny gromadzone w ramach obecnej praktyki podstawowej opieki zdrowotnej.
Powyższe ma zasadnicze znaczenie dla gromadzenia danych w poszukiwaniu wstępnej diagnozy, jednak pacjenci z grupy wysokiego ryzyka odniosą ogromne korzyści dzięki ocenie przez doświadczonego lekarza, doradcę genetycznego i/lub centrum wiedzy genetycznej. Hampel i wsp. omawiają podejmowanie decyzji dotyczących konsultacji w zakresie genetyki nowotworów, opierając się częściowo na kryteriach zawartych w oświadczeniach konsensusu, takich jak te opracowane przez NCCN, a także w innych publikacjach, w których określono wytyczne (26). W przypadku LS, na przykład, sugerują oni, że którykolwiek z następujących czynników jest wysokiego ryzyka: (I) trzech krewnych pierwszego stopnia lub drugiego stopnia (SDR) dotkniętych jakimkolwiek nowotworem związanym z LS, przy czym wszystkie przypadki mogą wystąpić w jednym pokoleniu bez ograniczeń wiekowych; (II) jeden krewny pierwszego stopnia (FDR) lub SDR z dwoma lub więcej nowotworami związanymi z LS; (III) jeden FDR z CRC wcześniej niż w wieku 50 lat. Jako umiarkowane ryzyko sugerują, co następuje: (I) jeden FDR z CRC rozpoznanym w wieku 50 lat lub później i jeden SDR z CRC w dowolnym wieku; (II) dwóch FDR z CRC rozpoznanym w dowolnym wieku, w tym w wieku 50 lat i później. Stwierdzili, że kryteria te powinny poprawić łatwość skierowania i dodać do promocji spójności wśród ośrodków specjalizujących się w nowotworach dziedzicznych podczas oceny pacjentów do skierowania do takich specjalistów.
Celem Rubina i wsp. było ustalenie, czy pacjenci z CRC są świadomi ryzyka dla członków ich rodzin i zbadanie interwencji edukacyjnej (27). Dwustu pięćdziesięciu trzech pacjentów z CRC zgodziło się na udział w badaniu, ale tylko 120 (47,4%) było świadomych, że ich FDR są w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na CRC. W celu oceny rozumienia przez pacjentów rodzinnego ryzyka zachorowania na CRC oraz znaczenia wczesnego nadzoru opracowano ankietę edukacyjną, która miała na celu zapoznanie ich z wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych w kierunku CRC. W ramach ukierunkowanej interwencji pacjentom przekazano broszurę edukacyjną i oceniającą. Następnie skontaktowano się z nimi telefonicznie i poproszono o wypełnienie podobnej ankiety. W pierwotnej analizie skuteczności tej interwencji stwierdzono, że mniej niż połowa pacjentów przyznała, że rozumie swoje zwiększone ryzyko w porównaniu z oczekiwaniami populacji ogólnej. Ponadto 34,8% uważało, że ryzyko zachorowania na CRC u ich FDR jest takie samo jak w populacji ogólnej. Interesujący był również fakt, że 14,2% badanych uważało, że ryzyko zachorowania u ich FDR jest niższe niż w populacji ogólnej. Wśród tych pacjentów, którzy rozumieli, że ich FDR są w grupie podwyższonego ryzyka, „…91,7% stwierdziło, że ostrzegło swoich członków rodziny o zwiększonym ryzyku zachorowania na CRC, ale tylko 56,7% potrafiło podać prawidłowy zalecany wiek do wykonania badań przesiewowych w ciągu pięciu lat”.
Prawie połowa (45,8%) wszystkich ankietowanych pacjentów wspomniała, że ich lekarz jest źródłem wiedzy o ryzyku zachorowania na CRC, przy czym najczęściej wskazywani byli lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i gastroenterolodzy, a następnie onkolodzy i chirurdzy. Po lekarzach, czasopisma były wskazywane jako drugie najbardziej prawdopodobne źródło informacji na temat ryzyka zachorowania na raka jelita grubego (15,8%). Wreszcie, jeśli chodzi o interwencję poedukacyjną, stwierdzono, że nie zwiększyła ona zrozumienia przez pacjentów rodzinnego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, nawet wśród tych, którzy deklarowali jej przeczytanie. Uważa się, że niniejsze badanie jest pierwszym, które ocenia sposób przekazywania informacji o ryzyku zachorowania na CRC przez pacjenta członkom jego rodziny. Szczególne znaczenie miało ustalenie, że ponad połowa pacjentów nie rozumiała ryzyka rodzinnego, a także fakt, że wysłana pocztą interwencja edukacyjna okazała się nieskuteczna w edukacji tych pacjentów. Wyniki te podkreślają, że usługi informacyjne dla rodzin, wykorzystujące bezpośredni kontakt z pacjentem, są bardziej skuteczne niż działania wysyłane pocztą lub telefonicznie. Istnieje wyraźna potrzeba dalszych badań nad tym istotnym i potencjalnie ratującym życie procesem komunikacji, zwłaszcza gdy dotyczy on komunikacji między członkami rodziny.
Domanska i wsp. zwracają uwagę na potrzebę identyfikacji i odpowiedniego postępowania z pacjentami zagrożonymi LS, ponieważ wiedza ta mogłaby być skutecznie wykorzystana w programach nadzoru w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności (28). Autorzy ci posłużyli się kwestionariuszem, na który odpowiedziało 67 nosicieli mutacji i 102 lekarzy z regionu opieki zdrowotnej w Szwajcarii. Obie grupy odpowiedziały na pytania dotyczące ryzyka zachorowania na CRC, nadzoru i badań genetycznych, ale niestety odpowiedzi dotyczące dziedziczenia i ryzyka zachorowania na nowotwory związane z LS były mniej dokładne. Niestety, tylko połowa członków rodzin i jedna trzecia lekarzy prawidłowo oszacowała ryzyko odziedziczenia mutacji predysponującej do LS. Wyniki te odzwierciedlają wyzwania stojące przed lekarzami, którzy muszą być na bieżąco z informacjami o nowotworach dziedzicznych.
Wong i wsp. wykorzystali program informatyczny umożliwiający im połączenie danych z prospektywnej bazy danych CRC z czterech szpitali w Melbourne w Australii, gdzie byli w stanie określić liczbę pacjentów, którzy na podstawie co najmniej jednego czynnika ryzyka dziedzicznego CRC mogliby być brani pod uwagę w Rodzinnych Klinikach Nowotworów (FCC), które umożliwiają doradzanie pacjentom i rodzinom w zakresie strategii zmniejszania ryzyka, a następnie, w razie potrzeby, przeprowadzanie badań genetycznych (29). Wyniki badań wykazały, że „Spośród 829 nowych rozpoznań CRC 228 (27,5%) potencjalnie skorzystałoby ze skierowania do FCC. Spośród nich 50 osób (21,9%) otrzymało skierowanie, a 32 (14,0%) wzięło udział w badaniu. Najwyższe wskaźniki skierowań dotyczyły młodych, wczesnych pacjentów z CRC z wywiadem rodzinnym, a najniższe – pacjentów w późnym stadium i z mnogimi polipami. Płeć pacjenta, język i status ubezpieczenia nie miały wpływu na skierowanie lub uczestnictwo w badaniu.” Wyniki te sugerują, że odpowiednie skierowanie do FCC jest niskie i że „…pewne podgrupy są szczególnie narażone na brak skierowania i że wielu skierowanych pacjentów ostatecznie nie uczestniczy w badaniu. Należy rozważyć interwencje, które zwiększają wskaźniki skierowań i zachęcają do uczestnictwa.”
Sweet i wsp. porównali zakres, w jakim szczegółowy wywiad rodzinny był obecny w dokumentacji medycznej lekarza w otoczeniu programu komputerowego do wywiadu rodzinnego z ekranem dotykowym (30). Badanie obejmowało 362 pacjentów, którzy zostali ocenieni w kompleksowej klinice ambulatoryjnej centrum raka w okresie jednego roku i którzy dobrowolnie korzystali z programu komputerowego. Wpisy komputerowe były następnie oceniane przez personel genetyczny i porównywane z dokumentacją medyczną w celu potwierdzenia ustaleń dotyczących historii rodziny, po czym następowała odpowiednia ocena lekarska. Wyniki wywiadu rodzinnego z dokumentacji medycznej były możliwe do zidentyfikowania w celu porównania z wpisem komputerowym w 69% z 362 wpisów komputerowych; tylko 101 zostało przypisanych do kategorii wysokiego ryzyka. Jednak dowody z dokumentacji były w stanie potwierdzić tylko 69 osób z grupy wysokiego ryzyka. Co więcej, „…Dokumentacja oceny ryzyka przez lekarza (tj. odnotowanie znaczącego wywiadu rodzinnego w kierunku raka) została znaleziona tylko w 14 kartach wysokiego ryzyka. Tylko siedem osób z grupy wysokiego ryzyka (6,9%) posiadało dowody na skierowanie na konsultację genetyczną.” Ustalenia te wyraźnie wskazują na konieczność i niepowodzenie wystarczająco szczegółowego zbierania wywiadu rodzinnego u wszystkich nowych i ustalonych pacjentów, tak aby można było uzyskać odpowiednią CRA.
Tyler i Snyder dokonali przeglądu zapisów ambulatoryjnych 734 pacjentów istotnych dla CRA i scharakteryzowali ich jako sugerujących średnie, umiarkowane lub wysokie ryzyko genetyczne zachorowania na raka (31). U pacjentów z rodzinnym wywiadem w kierunku CRC, modyfikacja badań przesiewowych w kierunku CRC została oceniona w celu odzwierciedlenia stopnia ryzyka zachorowania na raka, przy czym odnotowano częstotliwość skierowań na badania genetyczne w kierunku raka u pacjentów z wysokim ryzykiem. Chociaż wywiad rodzinny był udokumentowany w 97,8% dokumentacji medycznej, to jednak w 69,5% kart nie było wystarczających danych „…aby odpowiednio ocenić ryzyko”. Szczegółowość rodzinnej dokumentacji nowotworów była związana z osobistą historią nowotworów (P<0,01), wiekiem pacjenta (P<0,01) i statusem szkolenia lekarza (P=0,04), ale nie z płcią pacjenta lub lekarza, czasem trwania opieki lub wypełnieniem rodowodu. W przypadku osób z rodzinnym wywiadem w kierunku CRC, zgodność z badaniami przesiewowymi w kierunku raka, zindywidualizowanymi w zależności od stopnia ryzyka, osiągnięto u 50% pacjentów. Dziesięciu pacjentów spełniało kryteria umiarkowanego lub wysokiego genetycznego ryzyka zachorowania na raka. Żadnemu z nich nie zaoferowano konsultacji w zakresie genetyki nowotworów.” Autorzy doszli do wniosku, że chociaż wszystkie zapisy dokumentowały obecność lub brak rodzinnego występowania raka, to jednak „…w przypadku osób z dodatnim wywiadem rodzinnym, szczegółowość informacji była niewystarczająca, aby umożliwić ocenę ryzyka u ponad dwóch trzecich osób; badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego z podziałem na stopień ryzyka nie zostały przeprowadzone u połowy pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku CRC; osoby o umiarkowanym lub wysokim ryzyku wystąpienia raka nie zostały zidentyfikowane jako takie; a osobom o wysokim ryzyku nie zaoferowano skierowania na badania genetyczne…”. Wyraźnie widać, że lekarze rodzinni muszą przyjąć jednoznaczne kryteria oceny ryzyka, aby umożliwić kryteria oceny, które mogłyby prowadzić do optymalnej opieki nad pacjentami o zwiększonym dziedzicznym ryzyku zachorowania na raka.
Ait Ouakrim i wsp. zauważają, że pacjenci z rodzinnym wywiadem w kierunku CRC mogą wykazywać znaczące korzyści z większości rodzajów badań przesiewowych, a takie badania mogą być opłacalne (32,33). W szczególności, wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku CRC są generalnie bardziej agresywne w przypadku osób z ustalonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka w porównaniu z osobami, u których występuje ryzyko w populacji ogólnej (34). Jednakże, dokonując przeglądu literatury, badacze ci stwierdzili, że istnieje jedynie ograniczona liczba informacji przedstawiających poziom rozpowszechnienia badań przesiewowych w połączeniu z praktykami w zakresie badań przesiewowych i/lub poziomem przestrzegania zalecanych wytycznych dotyczących badań przesiewowych. Przytaczają oni pracę Reesa i wsp., którzy dokonali przeglądu 14 badań dotyczących udziału w badaniach przesiewowych FDR osób z CRC, z których wynika, że tylko kilka badań dotyczyło udziału w badaniach przesiewowych osób z grupy zwiększonego ryzyka, wynikającego z wywiadu rodzinnego (35). Ponadto wiele z tych badań nie było w stanie podać szczegółów wywiadu rodzinnego wystarczających do stwierdzenia, czy badania przesiewowe były wykonywane w zalecanych odstępach czasu, odpowiednich do ryzyka. Ait Ouakrim i wsp. doszli do wniosku, że istnieje niedostatek informacji dotyczących czynników, które najlepiej wpływają na zachowania przesiewowe wśród osób z silnym wywiadem rodzinnym w kierunku CRC (32).
Biorąc pod uwagę te ograniczenia w wiedzy na temat zachowań przesiewowych, Ait Ouakrim i wsp. wykorzystali populacyjne badanie rodzinne w celu oszacowania praktyk przesiewowych w kierunku CRC wśród niedotkniętych chorobą Australijczyków, u których występowało zwiększone ryzyko rodzinne (32). Umożliwiło im to zbadanie związku między deklarowanymi przez siebie zachowaniami przesiewowymi a czynnikami społeczno-demograficznymi. W badaniu wzięło udział 1236 osób z grupy umiarkowanie podwyższonego ryzyka zachorowania na CRC, z czego 70 (6%) „…zgłosiło, że przeszło zdefiniowane w wytycznych „odpowiednie” badania przesiewowe, 251 (20%) zgłosiło, że przeszło niektóre, ale mniej niż odpowiednie badania przesiewowe, a 915 (74%) zgłosiło, że nigdy nie wykonało żadnego badania przesiewowego w kierunku CRC. Spośród 392 uczestników z grupy potencjalnie wysokiego ryzyka zachorowania na CRC, 3 (1%) zgłosiło wykonanie odpowiednich badań przesiewowych, 140 (36%) zgłosiło wykonanie niektórych, ale mniej niż odpowiednich badań przesiewowych, a 249 (64%) zgłosiło, że nigdy nie wykonało żadnego badania przesiewowego w kierunku CRC…”. Czynnikami sprzyjającymi przestrzeganiu zaleceń byli pacjenci w średnim wieku, lepiej wykształceni i mieszkający w Australii przez dłuższy czas. Stwierdzono, że wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku CRC po prostu nie były wdrażane w populacji i istnieje pilna potrzeba wdrożenia bardziej skutecznych strategii populacyjnych badań przesiewowych.
Ait Ouakrim i wsp. przedstawiają pierwsze populacyjne badanie uwzględniające szacunkowe dane dotyczące CRC w zależności od kategorii ryzyka (32). Stwierdzono, że poziom korzystania z badań przesiewowych jest niski zarówno w kategoriach umiarkowanego, jak i wysokiego ryzyka. Konkretnie, „…Spośród 1236 uczestników uznanych za osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania na CRC, tylko co czwarty zgłosił, że kiedykolwiek wykonał przesiewową kolonoskopię, a tylko co piętnasty wykonał ją zgodnie z opublikowanymi wytycznymi. Uczestnictwo w badaniach przesiewowych w kierunku kolonoskopii było niewielkie w przypadku uczestników o potencjalnie wysokim ryzyku zachorowania na CRC, u których jeden na trzech wykonał pewne badania przesiewowe, ale tylko około jeden na 130 wykonał odpowiednie badania przesiewowe.” Główną zaletą badania Ait Ouakrim i wsp. była ich zdolność do zbadania uczestnictwa w badaniach przesiewowych zgodnie z określonymi poziomami ryzyka zachorowania na CRC, określonymi na podstawie wywiadu rodzinnego w kierunku raka. Zwrócono uwagę na ustalenia Dove-Edwin i wsp. którzy wykazali, że wiadomo, iż badania przesiewowe zmniejszają ryzyko CRC u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym (36). Ponadto Ait Ouakrim i wsp. wykazali, że większość takich osób poddaje się niewłaściwym badaniom przesiewowym lub nie poddaje się im wcale, wykazując tym samym utratę potencjalnie możliwego do uniknięcia występowania CRC w ich australijskiej populacji, która, nawiasem mówiąc, ma jedną z najwyższych zachorowalności na CRC na świecie, z ponad 13 500 przypadków diagnozowanych każdego roku i skorygowanym wskaźnikiem zachorowalności wynoszącym 38,7 na 100 000 osób (32,37,38). Zwrócono uwagę na fakt, że „lekarze praktycy często nie znają wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku CRC lub nie są proaktywni w ich wdrażaniu (39). Biorąc pod uwagę, że przestrzeganie wytycznych przez pacjentów jest mało prawdopodobne bez wpływu i zachęty ze strony lekarza, spekulujemy, że nasze ustalenia pozostają istotne w obecnym kontekście australijskim, ponieważ w ciągu ostatniej dekady nie wdrożono żadnej większej lub konkretnej inicjatywy mającej na celu zwiększenie udziału w badaniach przesiewowych osób z grupy powyżej średniego ryzyka zachorowania na CRC…”. (40,41).