Sir,
The management of pituitary adenomas highlights the need of a shared care approach between neurosurgeons and endocrinologists. Pneumocephalus jest obecność powietrza wewnątrz czaszki i napięcie pneumocephalus występuje, gdy wejście powietrza jest jedna droga bez portalu do wyjścia. Tension pneumocephalus with coexisting dyselectrolytemia is unusual after transsphenoidal adenomectomy.
A 52-year-old male patient presented with sudden headache associated with vomiting and diplopia of 2 days duration. Zaprzeczał utracie przytomności, drgawkom i nie miał cech sugerujących nadmiar lub niedobór hormonów. Badanie dynamicznego rezonansu magnetycznego (MRI) rdzenia kręgowego i przysadki mózgowej wykazało dobrze odgraniczoną masę wewnątrzgruczołową o wymiarach 2,8 × 2,2 × 3,1 cm o mieszanej intensywności, rozciągającą się do cysterny nadskrzyżowaniowej i uciskającą skrzyżowanie nerwów wzrokowych .
MRI showing pituitary macroadenoma in (a) sagittal and (b) coronal sections
His investigations revealed post glucose growth hormone (GH) suppressed to less than 0.1 ng/mL, insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF1) 121 ng/mL (norma 90-340), prolaktynę w surowicy 4 ng/mL (norma 0-15), hormon stymulujący tarczycę 1,5 mIU/L (norma 0,3-4,5), wolną trójjodotyroninę 2,26 pmol/L (norma 2,3-4,2) i wolną tyroksynę 0,6 ng/dL (norma 0,9-1,76). Inne badania wykazały hormon luteinizujący (LH) 0,6 IU/L (norma 0-7), hormon stymulujący pęcherzyki jajnikowe (FSH) 0,2 IU/L (norma 2-10), testosteron całkowity 145 ng/dL (norma 300-1100), kortyzol o 8.00 rano 19,6 μg/dL (norma 5-25) i hormon adrenokortykotropowy (ACTH) 8,4 pmol/L (norma 4,5-22). W badaniu okulistycznym stwierdzono porażenie prawego 3. nerwu czaszkowego. Pacjent został zdiagnozowany jako przypadek niefunkcjonalnego makrogruczolaka przysadki z niedoczynnością przysadki i poddany zabiegowi przezklinowego wycięcia makrogruczolaka po odpowiedniej substytucji lewotyroksyną.
W 3. dobie pooperacyjnej założono dren lędźwiowy z powodu utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa. Po 3 dniach u pacjenta wystąpiła nagła poliuria (4 L w ciągu 8 h), spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), utrata masy ciała i przytępienie czucia. Sód w surowicy (126 meq/L), sód w moczu (122 meq/L), peptyd B-natriuretyczny BNP w osoczu (140 pg/mL), osmolalność osocza (282 mOsm/L) i osmolalność moczu (440 mOsm/L) doprowadziły do rozpoznania mózgowego zespołu utraty soli (CSWS). W leczeniu zastosowano sól fizjologiczną (2,5-5 mL/kg/h) i hydrokortyzon (50 mg co 6 godzin). Mimo poprawy stanu nawodnienia i stężenia sodu (137 meq/L) nastąpiło dalsze pogorszenie stanu czuciowego z towarzyszącymi napadami drgawkowymi. Tomografia komputerowa (CT) mózgu ujawniła odmę opłucnową z uciskiem miąższu mózgu. Założono dren podtwardówkowy prawostronny przedni, a po 3 dniach chirurgicznie usunięto przeciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Niestety, pacjentka uległa szpitalnemu zakażeniu płuc po 72 h.
CT scan showing marked air in lateral ventricles and parafalcine area
Profil czasowy powikłań pooperacyjnych u naszego pacjenta sugeruje prezentację napięciowego zapalenia płuc jako CSWS. Nieżyt nosa z płynu mózgowo-rdzeniowego po operacji przysadki występuje w około 10% przypadków i jest punktem wyjścia dolegliwości u naszej pacjentki. Utrzymujący się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego wymaga postępowania polegającego na przepakowaniu siodła i okresowym drenażu lędźwiowym w celu obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Założenie drenu lędźwiowego może prowadzić do rozwoju napięciowego zapalenia płuc. Hiponatremia jest częstą cechą po operacjach przysadki mózgowej. Istotne jest różnicowanie między SIADH a CSWS, ponieważ w pierwszym przypadku stosuje się ograniczenie płynów, demeklocyklinę i waptany, podczas gdy w CSWS stosuje się substytucję soli fizjologicznej fludrokortyzonem.