Dyskusja
SBDs in the posterior part of the mandible have typical location and radiographic properties, allowing an easy diagnosis. Zmiana może niekiedy przerywać ciągłość dolnej granicy żuchwy. Większość zmian przebiega bezobjawowo, a rzadko ubytek językowy może być klinicznie wyczuwalny palpacyjnie. Ustalono również, że zmiany te nie ulegają progresji5 , a czasami mogą się cofać.6
Przednie SBD są uważane za rzadkie i w przeciwieństwie do tylnego wariantu zmiany mogą być trudne do rozpoznania. Mogą być zlokalizowane pomiędzy lub poniżej korzeni. Czasami mogą być widoczne nałożone na korzenie lub w miejscach wcześniejszych ekstrakcji. Z tego powodu mogą być mylnie rozpoznane jako inne zmiany radiolukcyjne, takie jak różne łagodne nowotwory, przerzuty do kości lub częściej torbiele (np. torbiel promienista, resztkowa, torbiel boczna przyzębia, keratocystyczny guz odontogenny).7-11 W nietypowych przypadkach, takich jak nasz, dalsze badania można przeprowadzić za pomocą przekrojowych badań obrazowych (CBCT lub MRI). Chociaż CBCT jest nieinwazyjna i skuteczna w ocenie granic kości, nie pozwala klinicyście na szczegółowe badanie tkanek miękkich. Z drugiej strony, MRI może zaoferować znacznie lepszą rozdzielczość przy badaniu tkanek miękkich. Dlatego też preferuje się MRI. Zaletą MRI jest możliwość obrazowania w wielu płaszczyznach i różnych sekwencjach echa bez narażania pacjenta na promieniowanie jonizujące. Jego głównymi wadami są koszt oraz artefakty zniekształceń pola spowodowane materiałem stomatologicznym. Rozpoznanie ubytku kości Stafne’a może być potwierdzone ograniczonym badaniem MR, które uwidacznia ubytek w żuchwie zawierający tkankę miękką ciągłą i izointensywną z gruczołem podżuchwowym zarówno w sekwencji ważonej T1, jak i T2. Wrodzony kontrast tkanek miękkich w badaniach MRI powinien być wystarczający do postawienia diagnozy ubytku kości Stafne’a bez konieczności podawania dożylnego materiału kontrastowego. W przypadku podania materiału kontrastowego zawartość gruczołów ślinowych w jamie kości Stafne’a powinna uwypuklić się w takim samym stopniu jak sąsiadująca z nią ślinianka podżuchwowa.9,12,13 Ze względu na zawartość gruczołów ślinowych w zmianie można również rozważyć wykonanie sialografii, ale jej zastosowanie w przednich SBD jest ograniczone ze względu na liczne przewody Rivinusa, które mają mniejszą średnicę, co utrudnia wykonanie zabiegu.14 W związku z tym korzystne byłoby zastosowanie różnych technik obrazowania w celu ułatwienia ostatecznego rozpoznania ubytków w przedniej części kości Stafne’a bez konieczności wykonywania inwazyjnego zabiegu chirurgicznego.
Częstość występowania ubytku w przedniej części kości Stafne’a w piśmiennictwie jest zróżnicowana i wynosi od 0,009% 15 do 0,300%.16-18 Trzykrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Największa częstość występowania u mężczyzn przypada na piątą i siódmą dekadę życia, tak jak w naszym przypadku.19 Większość przypadków zlokalizowana jest pomiędzy kłykciem a pierwszym trzonowcem (65%), natomiast mniej przypadków dotyczy okolicy siekaczy (24%). Czasami choroba może dotyczyć obu szczęk (11%).20
Radiograficzne cechy ubytku kości Stafne’a nie zawsze są takie same. Zazwyczaj pojawiają się one w postaci obwodowych, jednojamistych radiolukcji, jednak można zaobserwować ich wielojamisty wygląd. Granice zmiany są często sklerotyczne, ale mogą również nie być wyraźnie zdefiniowane.
Czy ubytek Stafne’a jest jamą żuchwy całkowicie otoczoną kością, czy też wklęsłością mniej lub bardziej szeroko otwartą na korze językowej powyżej poziomu przyczepu mięśnia sercowego, nie zawsze jest jasne. W większości opisanych przypadków zawartość ubytku była połączona z przyległym gruczołem ślinowym, co sugeruje ubytek w korze językowej. Tak też było w naszym przypadku, jednak badanie CBCT wykazało, że zmiana spowodowała również ubytek w korze policzkowej żuchwy. Był to jeden z głównych powodów, które skłoniły nas do podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji. Ponieważ ścieńczenie i poszerzenie kory policzkowej nie jest na ogół związane z SBD, wygląd zmiany nasunął nam przypuszczenie, że mamy do czynienia z bardziej agresywną patologią.
Patogeneza SBD również nie jest jednoznacznie poznana. Większość autorów uznaje hipotezę, że ubytki te są wrodzone. Inni uważają, że rozwijają się one w późniejszym okresie życia w wyniku resorpcji ciśnieniowej. Pierwsza teoria, pierwotnie poparta przez Stafne’a1 , a następnie przez innych autorów,7,21,22 sugeruje, że część gruczołu ślinowego zostaje uwięziona podczas rozwoju i kostnienia żuchwy. Główną wadą tej teorii jest to, że wady te są znacznie częściej rozpoznawane u dorosłych niż u dzieci, co sugeruje, że do ich rozwoju dochodzi prawdopodobnie w późniejszym okresie życia.23 Wydaje się, że miejscowy ucisk wywierany przez śliniankę podjęzykową lub podżuchwową może powodować takie zmiany.21,24 Niektórzy autorzy opowiadają się za koncepcją, że dochodzi do kompensacyjnego przerostu związanego z naciekiem limfocytarnym i zmniejszoną wydajnością wydzielniczą, który nasila się z wiekiem, inni zaś uważają, że dochodzi do zwiększenia rozmiarów ślinianek w ramach ogólnego wzrostu somatycznego.22 Żadna z tych hipotez nie została udowodniona. Ostatnio w próbkach kości szczęk znaleziono zarodkowe pozostałości tkanki gruczołów ślinowych, co może tłumaczyć rzadkie SBD, w których obecna jest nienaruszona cienka kora językowa, oddzielająca zmianę od sąsiadującego gruczołu ślinowego.25
W przeciwieństwie do wariantu tylnego, przednia jama kości Stafne’a może stanowić wyzwanie diagnostyczne. Brak wiodących lokalizacji anatomicznych, takich jak kanał zębodołowy dolny, oraz stosunek zmiany do sąsiednich zębów ułatwiają pomylenie ubytku kostnego z innymi patologiami. Jeśli ubytek kostny dotyczy wierzchołków korzeni, może imitować torbiel zapalną. Obecność próchnicy i zmian w lamina dura zębów sąsiadujących ze zmianą może dać lekarzowi wskazówki co do rozpoznania. Aby uniknąć niepotrzebnego leczenia endodontycznego, należy wykonać test żywotności miazgi.13,19,20,26 Torbiel rezydualna, która rozwija się po niekompletnym usunięciu torbieli zapalnej, może imitować SBD, jeśli zmiana znajduje się w obszarze bezzębnym. Torbiele rezydualne mają tendencję do powiększania się, przemieszczania zębów i powodowania resorpcji w kości, w przeciwieństwie do SBD. Keratocystyczne guzy odontogenne mogą również występować jako jednokomorowe zmiany radiolukcyjne o gładkich, zrogowaciałych granicach. Często są one jednak związane z zębami zatrzymanymi. Keratocystyczne guzy odontogenne mogą rosnąć bardziej agresywnie niż inne torbiele odontogenne, powodując ścieńczenie kory i resorpcję korzeni. W naszym przypadku również stwierdzono ścieńczenie kory po obu stronach żuchwy. Jednak torbiele te często dostarczają płynu torbielowatego podczas wykonywania biopsji aspiracyjnej. Ten aspekt może być pomocny w diagnostyce różnicowej. Z drugiej strony, ameloblastoma może nie zawierać żadnego płynu podczas nakłuwania i może być trudna do odróżnienia od SBD. Wygląd radiologiczny ameloblastoma może być różny, od dobrze zdefiniowanych jedno- do wieloogniskowych radioplastów. Typ jednojamisty może imitować SBD. Jednakże ameloblastoma może powodować przemieszczenie/resorpcję zębów i ekspansję szczęk, co jest rzadkością w przypadku SBD.
Śluzaki przyzębia są łagodnymi, śródkostnymi nowotworami wywodzącymi się z tkanki mezenchymalnej. Zazwyczaj są one wielojamowe, ale małe zmiany mogą być jednojamowe, podobne do SBD, jednak radiologicznie można je odróżnić na podstawie łuskowatego wyglądu pomiędzy korzeniami i przemieszczenia z resorpcją zębów.
Dojrzałe zmiany kostniejącego włókniaka, dysplazji cementowej i kwiecistej dysplazji kostnej w pierwszych stadiach rozwoju mogą wydawać się promieniotwórcze i mogą naśladować SBD; jednakże, jeśli nie są leczone, z czasem będą wykazywać coraz bardziej promieniotwórcze ogniska. Proste torbiele kostne mogą być również uwzględnione w diagnostyce różnicowej. Te pseudotorbiele mogą mieć owalny kształt lub być zgrubiałe pomiędzy korzeniami zębów. Biopsja aspiracyjna tych zmian może zawierać krwistą treść, co jest pomocne w rozpoznaniu zmiany.
Inne zmiany, które mogą naśladować SBD to łagodne guzy neurogenne, takie jak nerwiakowłókniaki, przetoki tętniczo-żylne, ziarniniaki olbrzymiokomórkowe, guzy brunatne, ziarniniaki eozynofilowe, naczyniaki centralne i szpiczak mnogi.
Podsumowując, nie ma konieczności leczenia SBD, zarówno w przypadku wariantu tylnego, jak i przedniego. Eksploracja chirurgiczna i biopsja powinny być wykonywane tylko w celu wykluczenia innych jednostek patologicznych w nietypowych przypadkach, gdy rozpoznanie nie jest pewne lub obecne są objawy kliniczne.