I rzeczywiście tak jest. Aby zaryzykować dalsze tortury papierowej metafory rozwodu, chcę zasugerować, że PRCT powinien naprawić swoje drogi, szukać mediacji i wezwać dalsze wsparcie. Wszystkie programy montowane w celu poprawy absorpcji badań są bezsprzecznie interwencje społeczne i w ocenie takich programów nie ma uzgodnionej „hierarchii dowodów”, ale raczej „bricolage podejść”. Nauka o wdrażaniu, być może bardziej niż jakakolwiek inna dziedzina opieki zdrowotnej, dążyła i spierała się o optymalne podejście do takich mieszanych metod lub projektów hybrydowych. Unikam tutaj wszelkich prób wygrania wojny paradygmatów. Część 2 podejmuje się prostszego zadania, a mianowicie sugeruje wykorzystanie możliwości, jakie stwarzają PRCT, w inny, bardziej inkluzywny sposób. Zaczyna się od nakreślenia strategii badawczej, która pozwoli na wyciągnięcie ogólnych wniosków z nauk wdrożeniowych (Tabela 1), a kończy krótkim przykładem ilustrującym to podejście.
Tak sformułowana agenda może wydawać się strasznie abstrakcyjna. Odpowiadam na to na dwa sposoby. Po pierwsze, ten pogląd na kumulację wiedzy ma znaczący rodowód filozoficzny. Po drugie, model ten znajduje praktyczne zastosowanie, jeśli bada się całość badań nad interwencją, a nie poszczególne wkłady.
Proces badawczy zaproponowany w tabeli 1 ściśle odpowiada teorii Poppera dotyczącej wzrostu wiedzy naukowej, która opiera się w dużej mierze na idei stopniowej „eliminacji błędów” (ryc. 2). W zastosowaniu do nauki o wdrażaniu, strategia ta rozwija się następująco. Badania rozpoczynają się od wstępnej identyfikacji problemu (P1), w tym przypadku dotyczącego braku transferu wiedzy. Wysuwana jest wstępna teoria programu (TT1), która może zaoferować rozwiązanie, zawarte w konkretnym programie mającym na celu poprawę wykorzystania badań w praktyce. Program ten jest poddawany badaniom i niezmiennie spotyka się z mieszanym sukcesem. Ustalenie to uważa się za tymczasowe i możliwe do skorygowania w świetle późniejszych ustaleń. Dalszy postęp zależy od kontroli zarówno sukcesów, jak i porażek programu, ze szczególnym naciskiem na eliminację błędów (EE1). Taka kontrola prowadzi do bardziej zniuansowanego zrozumienia problemu (P2), dopracowanego rozwiązania (TT2) oraz większej liczby badań, korzystnych i innych. Eliminacja dalszych błędów (EE2) jest bodźcem do postępu wiedzy. Proces ten powtarza się następnie w nieskończoność.
Popperowska teoria wzrostu wiedzy jako „domysłów i refutacji”. Źródło (autor)
Czy w ramach nauk implementacyjnych istnieje proces domysłów i refutacji? Jak zauważono, wielu autorów ma skłonność do przekazywania nadmiernego poczucia pewności, ostateczności i uniwersalności wyników swoich badań. Jednocześnie jednak, jeśli przeanalizuje się postępy w całym korpusie badań, można usłyszeć bardziej nieśmiałą i prawdziwą opowieść. Zwracamy się do literatury w poszukiwaniu egzemplifikacji Tabeli 1.
Krok pierwszy
Uwagi, że PRCT poszerzają swoje kompetencje i stają się wielometodowymi studiami przypadku. Rada, że RCT powinny zawierać element jakościowy jest całkowicie powszechna, choć istnieją różnice zdań na temat tego, czy łącznik jest najlepiej obsługiwany przez wywiady otwarte, ewaluację procesu, analizę zmiennych zakłócających, ewaluację opartą na teorii, ewaluację realistyczną i tak dalej. Spójna z nimi wszystkimi, choć rzadko przedstawiana w ten sposób, jest sugestia, że takie badania powinny być również uważane za studia przypadku, badające jeden z wielu sposobów, w jaki takie interwencje mogą być skonfigurowane.
Nie musimy szukać zbyt daleko, aby znaleźć tu przykład, ponieważ badaniu PEMs rzeczywiście towarzyszyła „ewaluacja procesu oparta na teorii”. W tym ostatnim badaniu wykorzystano mieszaninę standardowych kwestionariuszy i wywiadów otwartych, aby ustalić nastawienie lekarzy do interwencji i ich doświadczenie, co pozwala wyjaśnić zerowy wynik PRCT. Krótko mówiąc, badanie jakościowe ujawnia pozytywne nastawienie do badań przesiewowych w kierunku retinopatii, głęboką wiedzę o ich dostępności oraz silny zamiar wprowadzenia skierowań, który istnieje przed i po interwencji. A jednak wiemy z badania PRCT, że wskaźniki skierowań pozostają statyczne (i rozczarowujące). Wyjaśnienie wyłaniające się z wywiadów otwartych jest takie, że szereg czynników „postintencjonalnych” osłabia deklarowaną gotowość do kierowania. Są one przedstawione za pomocą ilustrujących cytatów z odbiorców, które odnoszą się do zróżnicowanej wiązki praktycznych obaw – preferencji lekarzy dla ich własnej oceny, kontrastujących poglądów na temat skuteczności badań przesiewowych, ograniczeń czasowych i presji, obciążenia administracyjnego związanego ze skierowaniem, braku zainteresowania niektórych pacjentów badaniami przesiewowymi, braku pokrycia badań przesiewowych w ramach niektórych planów ubezpieczeniowych, długich czasów oczekiwania i niedostępności niektórych przepisów dotyczących badań przesiewowych . Rygorystyczny PRCT zabezpiecza wynik, ale nie może powiedzieć, dlaczego interwencja jest nieskuteczna. Jakościowe przesłuchanie zagłębia się w szereg procesów leżących u podstaw pracy, pokazując, jak doświadczenie lekarza, preferencje pacjenta i ograniczenia administracyjne mogły się połączyć, aby wygenerować nieoczekiwany wynik. Stanowi to bardzo wiarygodny opis niepowodzenia programu, ale nie można go jeszcze uogólnić. Istnieją dwie przeszkody.
Po pierwsze, wszystkie powyższe dane (ilościowe i jakościowe) odnoszą się do specyfiki zarządzania opieką zdrowotną i preferencji zróżnicowanych grup interesariuszy w tym miejscu i w tym czasie. Pozostaje to unikalnym studium przypadku. Drugi i bardziej interesujący deficyt wynika ze zwyczajowego ograniczenia takiej analizy jakościowej, a mianowicie, że „analiza zróżnicowania pomiędzy typami informatorów nie jest wyraźnie raportowana” (, nasza kursywa). Tak więc, dość typowo i tak jak w powyższym podsumowaniu, Grimshaw et al. tworzą listę różnorodnych „tematów” opisujących wiele powodów, dla których praktycy mogą przeoczyć lub oprzeć się wytycznej na zamówienie. Co wynika z ich treści, ale czego nie podano, to fakt, że te rozbieżne reakcje na PEM będą charakterystyczne dla określonych podgrup praktyk i praktyków. Tylko niektórzy będą woleli zaufać własnemu osądowi; tylko niektórym będzie brakowało wsparcia administracyjnego; tylko niektórzy z ich pacjentów będą mieli problemy z dostępem. A nie znając dokładnej tożsamości i względnej wielkości tych różnych grup, nie możemy wiedzieć, czy ten sam wynik netto nastąpiłby w innych warunkach. Nie możemy uogólniać.
Podsumowując, dodanie opisu jakościowego do oceny ilościowej zapewnia bardziej wszechstronną bazę dowodów, aby zrozumieć losy interwencji, ale wymagane są dodatkowe strategie badawcze, aby ocenić, czy ten los może się powtórzyć.
Krok drugi
Oznacza początek strategii, aby lepiej zorganizować te fragmenty dowodów. Kluczem jest wprowadzenie konstruktów teoretycznych, które poszerzą zakres wyjaśniający takich lokalnych ustaleń. Podejście to odrzuca statystyczne założenie, że uogólnienie opiera się na typowości – tzn. twierdzenie, że badana interwencja jest „reprezentatywna” dla większej populacji interwencji, z której została zaczerpnięta. Program PEMs jest złożonym systemem składającym się z interwencji adaptacyjnej, lokalizacji, systemu administracyjnego, ścieżki komunikacyjnej, populacji pacjentów, kilku warstw praktyków, formy regulacji finansowej, rodzaju usług zdrowotnych itd. Żadne badanie nie może twierdzić, że jest reprezentatywne dla wszystkich tych cech.
Proponowana tu alternatywa zastępuje „program” „teorią programu” jako podstawową jednostką analizy. Teorie programów odnoszą się do podstawowych idei stojących za interwencją, rozumowania, dlaczego powinna ona działać. Takie teorie są ogólne. Pojawiają się one wielokrotnie w planowaniu programów i tworzeniu polityki (przegląd teorii z zakresu nauk o wdrażaniu zob.) Cechą charakterystyczną takich teorii jest to, że operują one na poziomie abstrakcji wykraczającym poza poziom konkretnych interwencji, takich jak ta, która jest tutaj analizowana. Abstrakcja, lub abdukcja, jak to się czasem nazywa, jest sama w sobie potężnym sprzymierzeńcem uogólnienia. Wyjaśniamy konkretne wydarzenie jako rozpoznawalny przypadek z szerszej klasy przypadków, jako wariację na temat, o którym mamy już pewną wiedzę. Istniejące zrozumienie dostarcza tymczasowych pomysłów na mocne i słabe strony tej klasy programów, które zapewniają wgląd w to, czego można się spodziewać w każdym nowym zastosowaniu, który to wgląd jest następnie dopracowany w bliższej inspekcji każdego wcielenia teorii programu.
Tak więc, zamiast traktować „2005-Onatario-printed-educational-messages-scheme-to-increase-practitioner-referrals-for-retinal-screening” jako jednorazowy przypadek (którym jest), postrzegamy go jako kolejną instancję dobrze zużytego pomysłu (którym również jest). Czego więc dotyczy PEMS? Jaka jest ta od dawna znana teoria programu? Nie mam oczywiście dostępu do dokładnego sposobu myślenia osób odpowiedzialnych za tę konkretną interwencję. Ale jest wiele wskazówek. PEM są częścią „przemysłu wytycznych praktyki klinicznej” lub „ruchu standaryzowanej opieki” Ogólna idea polega na wprowadzeniu porządku i przewidywalności do zachowania praktyków poprzez dostarczanie autorytatywnych „przypomnień”, „aktualizacji”, „protokołów”, „biuletynów”, „ustawicznego kształcenia zawodowego”. We wszystkich przypadkach przekaz jest środkiem przekazu. Założenie leżące u podstaw wspólnej teorii interwencji jest bardzo proste, a mianowicie – dobrze poinformowani, dobrze wykwalifikowani pracownicy służby zdrowia będą reagować na informacje poparte dowodami naukowymi i starać się je stosować.
Kluczową kwestią, którą należy powtórzyć, jest to, że wiemy już bardzo dużo o tej teorii i jej głębokich ograniczeniach. Informacja może mieć dostojne referencje, ale na własnym papierze autorytet rzadko jest w stanie przeciwstawić się głęboko utrzymywanym osobistym preferencjom, presji czasu, istniejącej rutynie i ograniczeniom instytucjonalnym. Jak na ironię, wnioski z niezliczonych badań, które powiedziały nam o wielu powodach, dla których praktycy nie czytają formalnych publikacji badawczych, a które były odpowiedzialne za wprowadzenie nauki o wdrażaniu, powracają ponownie w schemacie wdrażania, który próbuje zaangażować praktyków z dostosowanych, bezpośrednio wysłanych biuletynów dowodowych. Nie powinniśmy być zaskoczeni. Nawet jeśli istnieje głęboka akceptacja oferowanych porad, niektórzy praktycy nie wezmą ich pod uwagę, ponieważ codzienne efekty zewnętrzne ich pracy nadal przeważają.
To prowadzi nas do kolejnej cechy podejścia teorii programu. Teorie te, podobnie jak interwencje, na których się opierają, są wątłe i zawodne. Wiemy zatem bardzo dużo o „teorii wytycznych”, ponieważ w wielu zastosowaniach została ona wypróbowana i uznana za niewystarczającą. W ten sam sposób, w jaki abstrahujemy od idei, które leżą u podstaw interwencji, musimy również dalej budować teorie programów, które dostarczają abstrakcyjnych hipotez na temat warunków, które odpowiadają za sukces lub porażkę. Decydenci mają jeden zestaw pomysłów na program, który często spotyka się z zupełnie innymi pomysłami praktyków. Cechą charakterystyczną podejścia opartego na teorii programów jest to, że zakłada ono mieszane wyniki. W omawianym przypadku zadanie polega na skonstruowaniu teorii na temat tego, jaki typ praktyków, w jakim typie praktyki, prawdopodobnie zastosuje się do wskazówek (lub je zlekceważy).
Chociaż celem jest traktowanie ich jako abstrakcyjnych, formalnych hipotez, nie ma w nich nic ezoterycznego ani erudycyjnego.Przypis 1 Na przykład, jeśli odwołamy się do jakościowego badania Grimshaw i wsp. dotyczącego odpowiedzi na PEM w zakresie retinopatii, istnieje kilka ukrytych i niesprawdzonych hipotez sugerujących, którzy lekarze i które praktyki mogą być źródłem zróżnicowanych odpowiedzi. Na przykład, być może najprostszym z wielu ujawnionych motywów nieprzestrzegania dostosowanych do potrzeb wytycznych jest „zaufanie do własnej oceny klinicznej”. Jaka podgrupa praktyków może tak rozumować? Elementarną hipotezą jest to, że jest to odpowiedź, która wzrasta wraz z doświadczeniem praktyków, propozycja, która mogłaby być następnie przetestowana empirycznie poprzez porównanie zmian w odsetku skierowań pomiędzy „weteranami” i „nowicjuszami”.
Prawdziwym punktem traktowania tej „hipotezy doświadczenia” jako teorii programowej jest to, że mamy o niej wiedzę. Wiemy z niezliczonych badań, że przestrzeganie wytycznych jest suboptymalne. Mamy zatem solidne podstawy, aby oczekiwać, że „różnica w doświadczeniu” może pojawić się jako problem w tysiącach innych wytycznych, które istnieją dla każdego stanu, testu i leczenia. Nie wiemy jednak, w jaki sposób doświadczenie robi różnicę. Doświadczenie to coś więcej niż liczba lat spędzonych przez lekarza w uprzęży. Doświadczenie niesie ze sobą również autonomię, staż pracy, odpowiedzialność za zarządzanie, zobowiązania zawodowe, wiedzę specjalistyczną, rosnącą znajomość schorzeń, pacjentów i „systemu”, i tak dalej. Zawsze będą istniały subtelne różnice w tym, co stanowi „doświadczenie”, a podążając za ideą i jej następstwami poprzez szereg studiów przypadku, możemy zbudować zrozumienie jej zróżnicowanego wpływu. Teorie są po to, by je testować i udoskonalać, ponownie testować i udoskonalać – i to właśnie z tego procesu wynikają uogólnienia.
Krok trzeci
Jak zatem powinno się testować teorie programów? Kluczowym krokiem jest tutaj zmiana nacisku na to, co stanowi wyjaśnienie w badaniach próbnych. Wszystkie interwencje KT mają mieszane losy i wyjaśnienie tej wielopostaciowości powinno być kluczowym celem. Analityka powinna skupić się na „wzorcach wyników”, a nie na „wynikach” lub na „heterogenicznych efektach”, a nie na „efektach netto”. Propozycja ta spotkała się z dużym oporem. Standardowy model, nawet po pojawieniu się pragmatyzmu, polega na porównywaniu wyników w grupach leczonych i nieleczonych, PRCT musi mieć wystarczającą moc statystyczną, aby wiarygodnie wykryć efekt netto jako podstawę do testowania tego, co nadal jest postrzegane jako podstawowe pytanie o wynik – czy interwencja „zadziałała”? Z coraz większą częstotliwością dodawane są badania jakościowe w celu stworzenia złożonego obrazu rozumowania kluczowych odbiorców, które mogły przyczynić się do zaobserwowanego efektu.
Ten model utrzymał się pomimo znacznej literatury klinicznej wykazującej, że prawie bez wyjątku istnieją podmioty, które doświadczają większych i mniejszych korzyści w „leczonej populacji”. Zdroworozsądkowe pojęcie, że zabiegi nie działają dla wszystkich jest uchwycony w kategoriach klinicznych jako heterogeniczności efektów leczenia (HTE) i jego konsekwencje są znaczne, jak w tym słynnym cytatem z Kravitz et al.
„Kiedy HTE jest obecny, skromne korzyści przypisane do wielu zabiegów może być mylące, ponieważ skromne średnie efekty mogą odzwierciedlać mieszaninę znacznych korzyści dla niektórych, mało korzyści dla wielu i szkody dla kilku” .
Ta propozycja ma jeszcze więcej waluty, jeśli rozważamy budowę pragmatycznych prób. HTE jest obecny nawet w fazie trzech badań skuteczności leków, które mają bardzo starannie określone kryteria włączenia i wyłączenia i które rozmieszczają wiele dalszych kontroli . Sama idea badań pragmatycznych polega na prowadzeniu badań w warunkach rzeczywistych, w których takie kontrole są rozluźnione. Na każdym wymiarze grafiki PRECIS będzie wbudowany, zmienność wejściowa. Wynika z tego, że HTE jest szczególnie widoczne w PRCTS ze względu na ich konstrukcji, ogromnie głębokie, ale w dużej mierze ignorowane spostrzeżenie po raz pierwszy wykonane przez Segal et al. Znaczenie wyniku podsumowania, efekt leczenia netto, jest tym samym zmniejszona. W przypadku programów społecznych, takich jak PEMS, średni i zerowy efekt leczenia może równie dobrze odzwierciedlać, parafrazując Kravitza, kampanię informacyjną, która wywarła znaczny wpływ na niektórych praktyków, pozostała niezauważona przez innych, przez wielu, i działała jako kolejny uciążliwy czynnik zniechęcający dla nielicznych.
Taka ewentualność ma tendencję do bycia przeoczoną w PRT w ogóle i w naszym szczególnym przykładzie badania PEMS. Priorytetem osób przeprowadzających badanie jest zawsze ochrona wewnętrznej poprawności poprzez zapewnienie, poprzez randomizację, równowagi cech i potencjalnych predyspozycji pomiędzy grupami eksperymentalnymi i kontrolnymi. Z tej perspektywy, Zwarenstein et al., donoszą o zadowalająco bliskiej zgodności pomiędzy praktykami eksperymentalnymi i kontrolowanymi pod względem „składu płci”, „miejsca szkolenia”, „wielkości praktyki”, a nawet w naszym wyróżnionym przykładzie, „lat doświadczenia praktyków”. Fakt, że te i inne cechy odbiorców są równomiernie rozłożone w warunkach eksperymentalnych i kontrolnych nie oznacza, że okoliczności, które one odzwierciedlają nie mają wpływu na to, czy aktualizacje edukacyjne są brane pod uwagę. To nadal pozostawia otwartą możliwość, że istnieją znaczące podgrupy i podprocesowe różnice w odpowiedzi na wskazówki, które, podobnie jak w scenariuszu Kravitza, mogą pozostać niewykrywalne w efekcie netto.
Tę ewentualność można zbadać poprzez identyfikację i porównanie wyników w grupach o różnej dyspozycji. Analiza jakościowa może dostarczyć ważnych wskazówek na temat tych prawdopodobnych predyspozycji. Ale znowu nagroda zrozumienia heterogenicznych wyników często nie wydarza się z powodu raczej innej tradycji w tej formie dochodzenia. Analiza jakościowa od dawna hołubiła „gęsty opis”. Podobnie jak w podbadaniu Grimshaw’a, celem jest uchwycenie, często poprzez analizę tematyczną, całego zakresu postaw wobec programu. Intencją wielu analiz jakościowych jest bycie raczej kompleksową niż analityczną. Celem jest osiągnięcie „nasycenia” w opisie dyspozycji badanych, a nie śledzenie behawioralnych konsekwencji różnorodnych dyspozycji.
Nieuchronność nieregularnego wpływu w interwencjach badanych w nauce o wdrażaniu zmienia pytanie badawcze. Ostatecznym celem nie jest orzekanie o tym, czy interwencje działają. Raczej to, co musi być badane, rozumiane, doradzać i wykorzystywane jest ich zróżnicowany wpływ.
Krok czwarty
Spekulując na zrewidowanej agendy dla nauki o wdrażaniu, a mianowicie do zbadania wielorakich uwarunkowań, które przyczyniają się do sukcesów i porażek teorii programu, pozostaje dostarczyć konto projektów badawczych, które mogą wykonać to zadanie. Opowiadałem się już za potrzebą podejścia opartego na teorii, obejmującego sekwencje lub serie badań, z zastosowaniem metod mieszanych. Oczywiście, istnieje szereg prospektywnych i retrospektywnych projektów, które pasowałyby do tego projektu. Ale to, co chcę tutaj podkreślić, to dwie proste strategie analityczne, które są kluczowe w poszukiwaniu uogólniających dowodów.
W słowniku badań nad studiami przypadków, strategie te są określane jako analiza „wewnątrz przypadku” i „między przypadkami”. Jak można je zastosować w badaniu teorii wytycznych? W pierwszym przypadku identyfikuje się różne podgrupy odbiorców wytycznych, stawia się hipotezy dotyczące różnic w ich predyspozycjach i wynikających z nich zachowaniach w odniesieniu do porad, a następnie generuje się dane w celu sprawdzenia tych przypuszczeń. Osiągnięcie zgodności z wytycznymi zależy jednak nie tylko od zaangażowanych osób, ale także od ich ról, sieci kontaktów, organizacji i szerszego środowiska regulacyjnego, w którym pracują. Wyodrębnienie tych wpływów wymaga badań przekrojowych, z porównaniami wybranymi w celu odzwierciedlenia wyników, które mogą być generowane w różnych lokalizacjach instytucjonalnych otrzymujących wytyczne.
Uczenie się wzrasta, ponieważ te analityczne cięcia są stosowane kolejno. Istniejąca wiedza na temat mocnych i słabych stron, zwycięzców i przegranych poprzednich wcieleń teorii programu jest wbudowana w wybór komparatorów w badaniu 1. Niektóre z tych hipotez zostaną poparte, a inne obalone. Stanowi to bodziec do badania 2, które rewiduje teorię programu i dostosowuje grupy porównawcze, próbując wyjaśnić pojawiającą się heterogeniczność wyników. Zrewidowane teorie programów pozostają kruche. Spotykają się one z niezgodnościami i anomaliami, a badania są kontynuowane poprzez kolejne studia przypadków w próbie ich usunięcia (przypomnij sobie Rys. 2).
Kończy to schemat strategii mieszanej metody oceny ogólnych strategii wdrażania. Podobnie jak wytyczne kliniczne, metodologiczne nakazy mają znaczenie tylko wtedy, gdy znajdą praktyczne zastosowanie. To prowadzi mnie do ostatniej prośby w dokumencie z prośbami, a mianowicie do powitania rosnącego wykorzystania analizy wewnątrz- i między-przypadkowej w nauce o wdrażaniu. Mam tu miejsce tylko na naszkicowanie czterech krótkich przykładów, które są przykładem na wielostanowiskowe, mieszane metodologicznie, oparte na teorii studia przypadków. Ilustracje te rozpoczynają się tam, gdzie poprzednie przykłady się zakończyły, a mianowicie z naszą początkową i wysoce zawodną teorią programową, że lekarze będą reagować na profesjonalnie zatwierdzone, oparte na dowodach naukowych wytyczne i naszą teorią wdrożeniową opartą na pierwszym domysle, zdroworozsądkową teorią, że „doświadczenie praktyków” będzie robić różnicę w ich przyjmowaniu.
Grove i wsp. badają reakcje chirurgów ortopedów na wytyczne NICE dotyczące całkowitej wymiany stawu biodrowego w trzech szpitalach NHS. Ci starsi klinicyści zareagowali na wytyczne w dość zróżnicowany sposób w zależności od środowiska. W przypadku A, ośrodka akademickiego zlokalizowanego w obrębie oddziału urazowo-ortopedycznego, chirurdzy mieli „pozytywny pogląd na formalną, skodyfikowaną wiedzę”, byli „przyzwyczajeni do odpowiadania na pytania z wykorzystaniem ram odniesienia dla większej populacji” i sporządzali „własną dokumentację protokołów powiązaną z fragmentem wytycznych klinicznych”. Przypadek C, oddział ortopedyczny w szpitalu dydaktycznym, stanowił skrajny kontrast, w którym chirurdzy zgłaszali, że „nigdy nie widzieli procesu NICE w swojej organizacji”, który „należał do domeny zarządzania i administracji”. W tym przypadku chirurdzy preferowali „sprężystą, opartą na doświadczeniu wiedzę, gromadzoną z biegiem czasu”, opartą na „wrodzonym wyczuciu chirurgii”. Doświadczenie kieruje tych starszych klinicystów w przeciwnych kierunkach – w zależności od kontekstu.
Rycroft-Malone i wsp. zbadali reakcje na „opiekę opartą na protokole” w badaniu obejmującym wiele przypadków z zakresu pielęgniarstwa, położnictwa, wizyt lekarskich itp. Narzędzia spotkały się z całkiem różnymi reakcjami. Zgodnie z naszą pierwotną hipotezą, autorzy donoszą, że ci praktycy z większym doświadczeniem „albo nie odnosili się do nich, albo używali ich elastycznie”. Również, zgodnie z tezą, młodsi praktycy postrzegali protokoły jako „przydatne zasoby informacyjne”. Jest jednak kilka istotnych zwrotów akcji. W niektórych kontekstach autorytet, jaki niosą ze sobą wytyczne, jest postrzegany jako wzmacniający. Standaryzacja tego, co stanowi dobrą praktykę, „umożliwiła rozszerzenie tradycyjnych ról i ułatwiła autonomiczną praktykę, co z kolei zaowocowało większą ilością opieki i usług prowadzonych przez pielęgniarki i położne”. Z kolei „w kontekstach, w których dochodzi do częstych zmian personelu lub które polegają na pracownikach tymczasowych”, wytyczne były „zawarte w materiałach wprowadzających i ocenach kompetencji”. W tych sytuacjach względnie wysoki poziom przestrzegania wytycznych wynika z tego, że są one wcielane w życie i trenowane.
Moule i wsp. ocenili program poprawy jakości obejmujący wytyczne NICE dotyczące stosowania leków przeciwzakrzepowych w celu zmniejszenia liczby udarów w przebiegu migotania przedsionków (AF) w sześciu praktykach ogólnych w Wielkiej Brytanii. Środki były wykorzystywane w różny sposób. Ponownie doświadczenie lekarzy pierwszego kontaktu i ich wcześniejsze wyobrażenia okazały się ważne – ale z dalszymi wariacjami na ten temat. W tym przypadku niektórzy z najbardziej doświadczonych lekarzy z osobistą wiedzą przejęli kierownictwo nad programem i pomogli przekształcić wskazówki w program przeglądu i kontynuacji. W innych praktykach, często gdzie GP pracował w odosobnieniu, brakowało „nastawienia systemowego” … aby umożliwić im śledzenie/monitorowanie pacjentów”. W tych przypadkach poleganie na doświadczeniu i osobistej ocenie było w dużej mierze spowodowane brakiem formalnej infrastruktury do obsługi wytycznych.
Spyridonidis i Calnan wykorzystali porównanie podłużne, wewnątrz- i międzyprzypadkowe, aby ocenić, jak wdrożenie dwóch wytycznych NICE, dotyczących przewlekłej niewydolności serca (CHF) i otyłości, rozwijało się w czasie. Nacisk położono na adaptację „całego systemu” do wytycznych, a więc zbadano perspektywy profesjonalnej kadry kierowniczej, menedżerów wyższego i średniego szczebla, klinicystów szpitalnych, lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia. Wytyczne, jak zawsze, są przestrzegane „w różny sposób”; ich wdrożenie ocenia się „tam i z powrotem”, ponieważ różni interesariusze zastanawiają się nad ich konkurencyjnymi konsekwencjami. Na przykład, jedna z opcji w wytycznej NICE na temat otyłości była dla chirurgii bariatrycznej. Po gwałtownym wzroście liczby skierowań na zabiegi bariatryczne, kierownictwo szybko przeredagowało wytyczne, aby racjonować kosztowną procedurę. W innym przykładzie wytyczne NICE dotyczące CHF zalecały stosowanie beta-blokerów, które nie były objęte kolejnym programem NHS, Quality and Outcomes Framework (QOF), wynagradzającym lekarzy pierwszego kontaktu za spełnienie szeregu wskaźników wydajności. Wdrożenie zalecenia NICE utknęło w oczekiwaniu na konwergencję między odpowiednimi politykami.
Wiele, wiele więcej takich studiów przypadku można oczywiście skonsultować, aby pogłębić zrozumienie niekonsekwentnego przyjmowania wytycznych.Przypis 2 Chodzi o to, że zaczynając od względnie abstrakcyjnej teorii programu, a nie od lasu oddzielnych inicjatyw, program badawczy wewnątrz- i między-przypadkowych badań może zacząć odblokowywać różnice w wynikach, które rutynowo następują po wdrożeniu wytycznych. Tak więc w tym przypadku, zacząłem od surowej teorii wdrażania, że młodsi pracownicy byli bardziej skłonni do przestrzegania profesjonalnie zatwierdzonych wskazówek, podczas gdy doświadczeni praktycy byli bardziej skłonni do ufania własnemu osądowi. Teoria ta jest pełna dziur lub, jak wolałby Popper, pilnie potrzebuje „eliminacji błędów”. Tak więc odkrywamy, że doświadczeni lekarze mogą być entuzjastycznymi zwolennikami wytycznych – jeśli pracują w instytucjach zorientowanych na szerszą perspektywę epidemiologiczną. Odkrywamy, że preferencje niektórych doświadczonych praktyków dla ich własnego osądu naprawdę wynikają z braku infrastruktury systemowej do wdrożenia nowej wytycznej. Odkrywamy, że niektórzy stosunkowo młodsi pracownicy rzeczywiście przyjmują wytyczne – ale robią to na podstawie tego, że oferują one autonomię i uprawnienia, a nie dostarczają mądrości badawczej. Odkrywamy, że inne podległe grupy podążają za wytycznymi popierającymi badania po prostu dlatego, że są one osadzone w indukcji i szkoleniu. Odkrywamy, że praktycy dobrze nastawieni do nowych wytycznych są często powstrzymywani przed stosowaniem schematów, ponieważ inni interesariusze (często posiadający większą władzę) postrzegają, że zmiany będą miały szkodliwe konsekwencje w ich sferze operacyjnej.
.