Wprowadzenie
Ten okrągły stół został przedstawiony po spotkaniu na temat nadciśnienia tętniczego sponsorowanym przez National Heart, Lung, and Blood Institute w Brooklynie, NY, 16 lutego 2000 roku.
Kilku prelegentów sympozjum zwołało się w celu omówienia znaczenia podwyższonego skurczowego ciśnienia krwi jako czynnika ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Moderatorem był dr Marvin Moser z Yale University School of Medicine. Innymi panelistami byli dr Michael Weber z Downstate College of Medicine w Nowym Jorku oraz dr Ray Townsend z University of Pennsylvania. Pierwszym poruszonym tematem było to, dlaczego rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) było tradycyjnie używane do definiowania ryzyka sercowo-naczyniowego i dlaczego było używane we wszystkich badaniach klinicznych mających na celu określenie korzyści z leczenia. Ponadto paneliści badali względne znaczenie podwyższonego skurczowego ciśnienia krwi (SBP) oraz to, czy szacunki ryzyka i korzyści byłyby dokładniejsze, gdyby SBP, a może nawet ciśnienie tętna, były uważane za punkty orientacyjne dla wyników.
Dr Moser: Dr Weber, we wczesnych latach 1900, Journal of Johns Hopkins Medical School zauważył, że zbyt wiele uwagi skupiono na SBP, i że być może nadszedł czas, aby uważniej przyjrzeć się poziomowi rozkurczowemu w celu określenia ryzyka. Poziom DBP rzeczywiście przewiduje choroby sercowo-naczyniowe, ale czy posunęliśmy się za daleko? Jakie jest względne ryzyko związane z różnymi poziomami ciśnienia rozkurczowego i skurczowego, a nawet z różnymi poziomami ciśnienia tętna? Czy powinniśmy zapomnieć o DBP i ograniczyć nasze obawy do ciśnienia skurczowego?
Dr Weber: Podejrzewam, że pierwotne zalecenie, z początku XX wieku, aby używać DBP jako markera ryzyka było oparte na przekonaniu, że może to lepiej odzwierciedlać stan małych naczyń tętniczych. Jednak od wielu lat jest dość oczywiste, że SBP jest znacznie lepszym predyktorem rokowania sercowo-naczyniowego niż DBP. Każdy, kto prowadzi badania fizjologiczne na modelach zwierzęcych, stwierdza, że to właśnie SBP najlepiej koreluje ze zmianami wielkości ściany serca, funkcji nerek i podatności tętnic.
Dr Moser: Czy na przykład SBP wynoszące 150-155 mm Hg stanowi większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych niż DBP wynoszące 95 lub 100 mm Hg?
Dr Weber: Tak, jest. W porównaniu z optymalnym SBP wynoszącym około 110-120 mm Hg, nawet SBP w zakresie 140-150 mm Hg jest już związane z blisko trzykrotnym wzrostem ryzyka. Poziomy ciśnienia skurczowego, które w przeszłości uważane były za prawidłowe, obecnie okazują się być związane ze wzrostem liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych. DBP nie zawsze jest wiernym wskaźnikiem ryzyka, szczególnie po 50 roku życia.
Dr Moser: Dlatego u młodszych osób większą uwagę można zwrócić na poziom DBP, a wraz z wiekiem pacjentów większą uwagę należy zwrócić na SBP. Czy to prawda?
Dr Weber: Do 50. roku życia DBP jest dopuszczalne, ale prawdopodobnie nie przewyższa skurczowego. Nawet u młodych ludzi SBP jest użytecznym czynnikiem prognostycznym. Po 50. roku życia wiemy, że dla każdego poziomu SBP ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego jest odwrotnie proporcjonalne do DBP. Na przykład, u pacjentów w wieku 25 lub 30 lat wysokie DBP jest niepokojące. Dla osób w wieku 65 lub 70 lat niskie DBP jest powodem do niepokoju, szczególnie jeśli jest połączone z wysokim SBP i wynikającym z niego wysokim ciśnieniem tętna.
Dr Moser: Jest to wynik zmniejszającej się podatności tętniczej. Większość starszych ludzi ma wysokie SBP i stosunkowo niskie DBP.
Dr Townsend: Jednym z powodów, dla których DBP znalazło się w centrum uwagi, jest to, że naczynia są narażone na ciśnienie w rozkurczu przez dłuższy okres czasu niż w skurczu. W szczególności lekarze skoncentrowali się na DBP, ponieważ to właśnie ono odzwierciedla krążenie wieńcowe. Serce kurczy się tak mocno, że w szczytowym momencie skurczu nie ma dużego przepływu wieńcowego; zamiast tego przepływ wieńcowy występuje podczas rozkurczu. Dlatego wielu lekarzy uważa, że skoro choroba wieńcowa jest zabójcą numer jeden, a wysokie ciśnienie krwi jest jednym z głównych czynników ryzyka, to DBP musi być ważne w określaniu integralności tętnic wieńcowych.
Częścią problemu jest to, że ograniczyliśmy naszą wizję do liczb i być może nie skupiliśmy wystarczającej uwagi na funkcji śródbłonka, lipidach i fibrynolizie, z których wszystkie są ważnymi czynnikami w chorobie wieńcowej i ochronie przepływu do ważnych narządów.
Dr. Moser: Czy uważa Pan, że podwyższone SBP ma większy wpływ na dysfunkcję śródbłonka i pogrubienie tętnic szyjnych, na przykład, niż podwyższone DBP?
Dr Townsend: Myślę, że dla każdego docelowego efektu ciśnienia krwi, SBP będzie zazwyczaj ważniejsze.
Dr Moser: Normalne klasyfikujemy jako 120/80 mm Hg, wysokie normalne jako 130-139/85-90 mm Hg, a nadciśnienie jako >140/90 mm Hg. Czy jest to rozsądna klasyfikacja dla wszystkich ludzi? To oczywiste, że są to sztuczne punkty odcięcia. W niedawno opublikowanej pracy sugerowano, że u osób starszych poziomy te powinny być wyższe, na podstawie przeglądu statystycznego dokonanego przez grupę niefizjologów, którzy posługiwali się modelami matematycznymi. Czy są one prawidłowe? Czy powinniśmy powrócić do wcześniejszego konsensusu, że 70-letni mężczyzna może mieć SBP 165-170 i nie być zagrożony? Nie. Nie jestem statystykiem, ale uważam, że analiza była myląca i odzwierciedlała pewne nieporozumienia dotyczące względnego i bezwzględnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Faktem jest, że każdy z SBP >140 mm Hg, niezależnie od wieku, ma poziom ryzyka, który jest wyższy niż gdyby SBP wynosiło 120 mm Hg lub poniżej.
Dr. Moser: Sugeruje Pan zatem, że stosowane od lat punkty odcięcia są ważne, niezależnie od tego, czy ktoś ma 75 czy 45 lat.
Dr Weber: Naprawdę w to wierzę. W trwającym badaniu OPERA analizuje się możliwe korzyści z obniżenia łagodnie podwyższonego (etap I) SBP, które wynosi >140 mm Hg, ale <160 mm Hg, u osób starszych, które mają prawidłowe DBP (<90 mm Hg).
Dr Moser: Jest to jedyna grupa, dla której nie ma ostatecznych dowodów na korzyść z obniżenia ciśnienia tętniczego.
Dr Townsend: Gdybyśmy całkowicie zignorowali DBP, czy błędnie sklasyfikowalibyśmy dużą liczbę osób jako nadciśnieniowców?
Istnieje zjawisko zwane up-classifying lub upstaging, które odnosi się do używania 140 lub 90 mm Hg. Ciśnienie krwi 142/88 mm Hg jest klasyfikowane jako nadciśnienie I stopnia na podstawie samego SBP. Ciśnienie rozkurczowe zostałoby sklasyfikowane jako „wysokie prawidłowe”, a skurczowe jako „nadciśnienie 1 stopnia”. Ocena wiarygodności tego systemu klasyfikacji pokazuje, że około 90% czasu klasyfikacja jest prawidłowa, jeśli SBP sam jest używany, zwłaszcza u osób starszych.
Jedną z lekcji z badań klinicznych jest to, że leczenie ciśnienia krwi zapobiega zmianie w etapie, który występuje z czasem. Ciśnienie krwi, zwłaszcza skurczowe, ma tendencję do wzrostu wraz z wiekiem. Terapia lekami przeciwnadciśnieniowymi często zatrzymuje wzrost ciśnienia krwi związany z wiekiem, dlatego uważam, że 140 mm Hg to ważny punkt odcięcia. Linia musi być gdzieś wyznaczona, a ta wydaje się realistyczna.
Dr Weber: Jeśli użyjemy 140/90 mm Hg u osób starszych, osoba z ciśnieniem 142/92 mm Hg kwalifikowałaby się do nadciśnienia według obu kryteriów. Z drugiej strony, osoba z ciśnieniem 142/72 mm Hg ma nadciśnienie tylko według kryterium skurczowego, ale mimo to może być zagrożona.
Dr Moser: Słuszna uwaga; około 90% osób w wieku powyżej 55 lub 60 lat zostanie prawidłowo sklasyfikowanych jako osoby z nadciśnieniem 1 lub 2 stopnia na podstawie samego SBP.
Dr Weber: Całkowicie zgadzam się z tym podejściem. W jednym z ostatnich artykułów redakcyjnych pojawił się argument, że życie byłoby o wiele prostsze, gdybyśmy mierzyli tylko SBP. Prawdopodobnie błędnie zdiagnozowalibyśmy lub skrzywdzili tylko niewielką mniejszość pacjentów, gdybyśmy stosowali się do tej zasady.
Dr Moser: Do pewnego stopnia wezmę pod uwagę wyjątek. Czy wszyscy nie widzieliśmy pacjentów w wieku 30, 40 i 50 lat z SBP wynoszącym 135 lub 140 mm Hg, ale DBP 95, 100, a nawet 105 mm Hg, którzy już mają dowody na chorobę nerek? Jeśli bierze się pod uwagę tylko SBP, to są to osoby, które nie byłyby leczone. Oni z pewnością potrzebują leczenia.
Dr Weber: Niektórzy pacjenci zostaliby pominięci. Jednakże, jaki jest stan tętnicy u kogoś, kto ma 135/100 mm Hg?
Dr Townsend: Jeśli jest to 135/100 mm Hg, jest to osoba z wąskim ciśnieniem tętna, która przeciwnie do intuicji jest na najmniejszym ryzyku przy tym poziomie SBP, w każdym wieku.
Dr Moser: Jestem niechętny by odrzucić podniesienia DBP. Lata temu obserwowaliśmy grupę pacjentów z DBP wynoszącym około 100 mm Hg i stosunkowo niskim SBP 130-140 mm Hg, u których występował białkomocz; byli oni z pewnością w grupie zwiększonego ryzyka i uważam, że tacy pacjenci powinni być leczeni. Zgadzam się, że u starszych pacjentów prawdopodobnie nie ma to znaczenia, ponieważ SBP ma tendencję do wzrostu, a DBP do spadku; z wiekiem ciśnienie tętna wzrasta. Ale być może błędem jest ignorowanie podwyższenia DBP u młodszych pacjentów.
Niektórzy badacze są zdecydowanymi zwolennikami oznaczania ciśnienia tętna, a nie ciśnienia skurczowego czy rozkurczowego, oraz opierania rokowania i leczenia na tym pomiarze. Czy mogę poznać opinie na ten temat?
Dr Weber: Ciśnienie tętna nie powinno być rozpatrywane samodzielnie, ale powinno być rozpatrywane w kontekście ciśnienia skurczowego. W końcu należy brać pod uwagę zarówno wartości skurczowe jak i rozkurczowe. Trudno sobie wyobrazić, że osoba z ciśnieniem krwi 100/50 mm Hg jest na tym samym poziomie ryzyka, co osoba z ciśnieniem 150/100 mm Hg. Ciśnienie tętna, ale wyraźnie różne sytuacje. Aby móc je zinterpretować, konieczne jest powiązanie ciśnienia tętna z ciśnieniem skurczowym. Dlatego też w większości przypadków SBP jest adekwatnym odzwierciedleniem ryzyka. Ciśnienie tętna wzmacnia jego znaczenie, ale w kontekście znacznego zamieszania i kontrowersji należy unikać niepotrzebnej złożoności.
Dr Moser: Całkowicie się z tym zgadzam. Dr Townsend, czy zgadza się pan z tym?
Dr Townsend: Aby posunąć się o krok dalej, część problemu z ciśnieniem tętna polega na tym, że jest ono aktualnym ulubieńcem epidemiologów w nadciśnieniu, ponieważ wszystko wydaje się korelować z ciśnieniem tętna. Leczenie ciśnienia tętna nigdy tak naprawdę nie zostało uwzględnione w długoterminowych badaniach klinicznych. Zawsze badaliśmy zmiany DBP, z wyjątkiem badań nad izolowanym nadciśnieniem skurczowym (isolated systolic hypertension, ISH). Nie mamy dobrego zrozumienia – przynajmniej ja nie mam – jak konkretnie zarządzać ciśnieniem tętna.
Jeśli ciśnienie krwi wynosi 180/70 mm Hg, często stosuje się diuretyk i to działa, ale jakie jest prawdopodobieństwo, że inne leki nie tylko obniżą SBP, ale także obniżą ciśnienie tętna, co byłoby jeszcze bardziej korzystne? Nie jestem jednak w stanie przedstawić danych dotyczących wartości innych terapii.
Dr Moser: O leczeniu porozmawiamy za chwilę; jednak z mojej lektury własnych danych, jak również z piśmiennictwa wynika, że większość leków przeciwnadciśnieniowych, w tym diuretyków, obniża SBP proporcjonalnie bardziej niż DBP. Dr Weber ma rację: większość ekspertów uważa, że ciśnienie tętna jest predyktorem, ale nie znacznie lepszym niż SBP w szacowaniu ryzyka i, jak zauważono, mieliśmy wystarczająco dużo trudności w próbach uproszczenia definicji. Podkreślmy SBP, ale nie zajmujmy się obecnie ciśnieniem tętna, pomimo danych, że przy tym samym SBP (na przykład 150 mm Hg) ryzyko jest niższe, jeśli ciśnienie tętna wynosi 60 niż jeśli wynosi 80 (tj. 150/90 mm Hg w porównaniu do 150/70 mm Hg). Te dane, jak wiesz, zostały szeroko rozpowszechnione.
Wierzę, że wszyscy zgadzamy się, że powinniśmy zwracać większą uwagę na SBP, a w tej chwili nie powinniśmy przyjmować ciśnienia tętna jako złotego standardu, albo w klasyfikacji, albo jako wskaźnik kiedy i jak leczyć.
Dr. Moser: Dlaczego lekarze zignorowali tego rodzaju informacje? Czy dlatego, że wiele lat temu uczono nas, że starsi ludzie muszą mieć podwyższone ciśnienie krwi, aby zapewnić perfuzję mózgu lub nerek, i że 170 lub 180 mm Hg jest normalne u 70- lub 80-letniej osoby?
Niektórzy z wiodących kardiologów w USA wierzyli w to, a jeszcze w 1978 roku brytyjski establishment medyczny doradzał lekarzom, aby nie leczyli starszych ludzi, jeśli ich ciśnienie krwi nie przekracza 200/110-120 mm Hg. Mam nadzieję, że obecnie większość lekarzy akceptuje definicję wysokiego ciśnienia krwi jako >140/>90 mm Hg, niezależnie od wieku.
Dr Weber: Myślę, że tak właśnie jest. Nasza walka będzie polegała na przekonaniu lekarzy, rządowych agencji regulacyjnych i przemysłu farmaceutycznego, aby przyjęli SBP jako główny wskaźnik ryzyka. Do dziś DBP jest nadal najczęściej stosowanym kryterium.
FDA uznaje znaczenie SBP, ale z jakiegoś powodu leki są nadal w dużej mierze oceniane na podstawie kryteriów rozkurczowych. Na szczęście zaczyna się to zmieniać.
Dr Moser: Mam pytanie. Dr Weber i Townsend, obaj uczestniczyliście w wielu próbach klinicznych. Powodem, dla którego, jak sądzę, DBP zostało użyte jako główne kryterium, jest to, że łatwiej jest monitorować DBP. Czy to prawda?
Dr Townsend: Jest to absolutna prawda. Zmienność jest znacznie mniejsza w przypadku DBP niż w przypadku SBP.
Dr Moser: Przewiduję, że w pewnym momencie FDA będzie badać zmiany SBP z nowymi lekami znacznie dokładniej, zamiast koncentrować się tylko na zmianach DBP.
Dr Weber: Zgadzam się. Kwestionuję jednak założenie, że rozkurczowe jest w jakiś sposób bardziej spójną lub wiarygodną miarą. Mimo, że SBP jest bardziej podatne na zmiany pod wpływem stresu emocjonalnego lub fizycznego, często łatwiej jest uzyskać dokładny odczyt SBP.
Musimy nauczyć pracowników służby zdrowia, którzy mierzą ciśnienie krwi, aby usadzali swoich pacjentów w ciszy na 5 minut przed dokonaniem pomiaru ciśnienia krwi. Prawdopodobnie możemy uzyskać ciśnienie skurczowe, które jest zarówno technicznie dokładne, jak i fizjologicznie istotne.
Dr. Moser: Czy podwyższone SBP jest dużym problemem w Stanach Zjednoczonych?
Dr Townsend: Absolutnie. Od 50% do 70% populacji osób starszych ma SBP >140 mm Hg.
Dr Moser: Dlatego oczekiwanie jest takie, że jeśli będziemy żyć wystarczająco długo, dwie trzecie z nas prawdopodobnie będzie miało nadciśnienie skurczowe.
Dr Townsend: Dwie trzecie do trzech czwartych. Takie są dane, jak ja je rozumiem.
Dr Moser: Co z leczeniem nadciśnienia skurczowego? Zastanówmy się najpierw nad leczeniem niefarmakologicznym. Czy mamy jakieś dane na temat wpływu leczenia niefarmakologicznego lub zmiany stylu życia na SBP?
Dr Townsend: Moje wrażenie kliniczne, na podstawie pacjentów, u których zastosowano rozsądny schemat ćwiczeń, jest takie, że powoduje to zmniejszenie SBP o około 5%. Jeśli SBP wynosi 160 mm Hg, można się spodziewać obniżenia o około 8 mm Hg. Z mojego doświadczenia wynika, że spadek jest raczej proporcjonalny niż absolutny, a redukcja nie jest dramatyczna. Ponadto, korzyści wydają się być maksymalne około 20-30 minut po sesji ćwiczeń. Kiedy pacjenci potrzebują zachęty, mówię im, żeby sprawdzili swoje ciśnienie krwi zaraz po ćwiczeniach.
Innym problemem związanym z ćwiczeniami jest to, że korzyści z nich płynące są szybko rozpraszane. Kiedy program ćwiczeń zostaje przerwany, korzyści związane z ciśnieniem krwi zostają utracone, zazwyczaj w ciągu kilku tygodni.
Dr. Moser: Co z korzyściami wynikającymi z utraty wagi i diet niskosodowych? W wielu badaniach, w których odnotowano spadek ciśnienia krwi o 8-9/8-9 mm Hg, albo dostarczano wszystkie produkty żywnościowe, albo zapewniano szerokie wsparcie (np. dietetyków). Większość pacjentów jest leczona nie w specjalistycznych klinikach, ale w gabinetach lekarskich, a dietetycy zazwyczaj nie są dostępni. Jak sądzisz, ile osób z podwyższonym SBP w grupie wiekowej >50 lat może być kontrolowanych na poziomie ciśnienia _140 mm Hg za pomocą interwencji dotyczących stylu życia? Dr Townsend ma rację; nawet umiarkowane ćwiczenia, takie jak szybki spacer cztery do pięciu razy w tygodniu, obniżą ciśnienie krwi, ale z czasem korzyści mogą nie być duże, chyba że pacjent pozostanie przy swoim programie. Wiemy, że utrata wagi jest bardzo skuteczna, a u niektórych pacjentów pomocne jest umiarkowane ograniczenie sodu.
Dr Weber: Rzeczywistość jest taka, że bardzo niewielu pacjentów może utrzymać znaczącą utratę wagi. Jest to rozczarowujące, ponieważ utrata wagi jest najbardziej skutecznym sposobem na obniżenie ciśnienia krwi. Ćwiczenia są bardziej prawdopodobne w perspektywie długoterminowej i są ludzie, którzy rozpoczynają program ćwiczeń i pozostają przy nim.
Dr. Moser: Jak również pilnują swojej wagi i diety.
Dr Weber: Ćwiczący, oczywiście, są grupą wyselekcjonowaną przez samych siebie. Większość pacjentów, jeśli już nie ćwiczy, nie rozpocznie reżimu i nie będzie go kontynuować tylko dlatego, że lekarz to zaleca.
Dr Townsend: Ogólnie rzecz biorąc, terapia niefarmakologiczna jest interesująca w konceptualizacji i dyskusji, ale bardzo trudna do zastosowania w praktyce klinicznej, u innych niż bardzo zmotywowanych pacjentów. Chciałabym wierzyć, że utrata wagi naprawdę zrobi dużą różnicę. Problem polega na tym, że dane dotyczące utraty wagi faktycznie wykazują znaczną zmienność. W niektórych przypadkach, ciśnienie krwi spada; w innych, ciśnienie krwi ledwo zmienia.
Ponadto, utrzymanie programu utraty wagi jest prawie tak trudne, jak początkowa redukcja wagi, ponieważ wymagane zmiany w zachowaniach żywieniowych również pociągają za sobą głębokie zmiany stylu życia, szczególnie w działaniach, które są związane z jedzeniem, takich jak oglądanie telewizji.
Dr Moser: Bądźmy konkretni. W przypadku 74-letniego mężczyzny, który jest nieznacznie otyły, ale bardzo zmotywowany, ma ciśnienie tętnicze 158/86 mm Hg, nie ma przerostu lewej komory, nie ma makro- ani mikroproteinurii i nie choruje na cukrzycę, jak długo należy stosować interwencje niefarmakologiczne?
Dr Townsend: Od początku leczyłbym tego pacjenta lekami i zaoferowałbym możliwość odstawienia leków, gdyby pacjent schudł, ćwiczył i zmniejszył spożycie sodu. Problem z wieloma pacjentami z nadciśnieniem skurczowym polega na tym, że są oni trudni do leczenia. Częściowym powodem trudności jest to, że mają oni nadciśnienie od lat, ale nie byli leczeni, ponieważ ich DBP było w normie.
Dr. Moser: Brzmi rozsądnie, ale nie jest to zgodne z zaleceniami VI Joint National Committee, które mówią, że pacjenci stosunkowo niskiego ryzyka powinni być najpierw poddani terapii niefarmakologicznej przez 3-6 miesięcy. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia idą jeszcze dalej: U pacjentów z SBP 140-159 mm Hg i bez innych czynników ryzyka sugerują obserwację przez 1 rok lub dłużej, bez stosowania leków.
Dr Townsend: Jednak ten hipotetyczny pacjent ma 74 lata i chociaż wydaje się być w grupie niskiego ryzyka, jedną z lekcji, jaką wyciągnęliśmy z badań klinicznych, jest to, że im starsza osoba, tym więcej korzyści przynosi obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą leków; dlatego nie wahałbym się go leczyć.
Dr Moser: Dr Weber, czy zacząłby Pan od razu podawać temu pacjentowi leki, wraz z interwencjami dotyczącymi stylu życia?
Dr Weber: Tak, w opisanych okolicznościach i po potwierdzeniu poziomu ciśnienia krwi.
Dr Moser: Przejdźmy do badań klinicznych. Większość z nich koncentrowała się na wynikach zależnych od zmiany DBP. Jednak w badaniach klinicznych średnie obniżenie SBP skorygowane placebo wynosiło 10-12 mm Hg (było wyższe w badaniu Swedish Trial in Old Patients with hypertension study, czyli STOP, ale początkowe wartości ciśnienia były wyższe). Czy taka wielkość spadku jest wystarczająca do zmniejszenia liczby zawałów serca, udarów mózgu i niewydolności serca? Dr Weber: W niektórych badaniach aktywne leczenie nie było bardziej skuteczne niż placebo w obniżaniu ciśnienia krwi, a mimo to uzyskano statystycznie istotne zmniejszenie liczby udarów mózgu, niewydolności serca, a nawet zawałów serca. Dlatego w badaniach nie jest konieczne duże obniżenie ciśnienia krwi, aby wykazać korzyści.
Dr. Moser: Jest to ważny punkt dla klinicystów. Na przykład, u pacjenta z ciśnieniem 175/80 mm Hg, celem jest obniżenie SBP do <140 mm Hg, ponieważ tak zasugerowała komisja narodowa. Jeśli jednak obniży się ono tylko do 160 lub 155 mm Hg, nawet przy stosowaniu dwóch różnych leków, lekarz i pacjent mogą być zniechęceni. Lekarze powinni być pewni, że korzyści mogą pojawić się przy spadku ciśnienia tylko o 10 lub 15 mm Hg i że u niektórych pacjentów z ISH idealne ciśnienie docelowe może nie zostać osiągnięte.
Dr Weber: To jest punkt krytyczny. Lekarze często pytają, co powinni zrobić, kiedy pacjenci wiernie i niezawodnie przyjmują dwa lub trzy różne rodzaje leków przeciwnadciśnieniowych, a mimo to nie uzyskują obniżenia ciśnienia krwi do poziomu docelowego. Pacjenci powinni być pewni, że najważniejsza przeszkoda została już przekroczona; przyjmują leki i dzięki temu są w mniejszym stopniu zagrożeni.
Dr Moser: W kilku próbach badano izolowane nadciśnienie skurczowe, czyli ISH. W badaniu Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) stosowano diuretyki i, w niektórych przypadkach, ß-blokery. W badaniu Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) stosowano bloker kanału wapniowego, nitrendypinę, wraz z innymi lekami. Istnieją kohorty pacjentów z ISH w badaniu Medical Research Council u osób starszych. Wszystkie te badania wykazały znaczne korzyści z leczenia, zwłaszcza badanie SHEP, w którym zredukowano częstość występowania CHF, udarów i wszystkich zdarzeń CV, a w badaniu SYSt-Eur redukcja liczby udarów i zastoinowej niewydolności serca jest wystarczającym powodem do leczenia pacjentów z ISH.
Dr Townsend: Całkowicie poprawny. W odniesieniu do SHEP często mówi się, że spośród wszystkich rzeczy, które mogą się przytrafić osobom starszym, w ich własnych umysłach najbardziej niszczącą możliwością jest udar, ponieważ pozostawia je zależnymi. Jeśli badanie dostarczy solidnych danych na temat redukcji udaru, leczenie jest uzasadnione.
Dr Moser: W badaniu Syst-Eur redukcja zdarzeń wieńcowych nie była znacząca w ciągu 2 lat, ale udary były znacząco zmniejszone.
Dobrze, jak sobie radzimy w Stanach Zjednoczonych? Mamy skuteczne i bezpieczne leki, a w przeciwieństwie do sytuacji sprzed 25-35 lat, kiedy dostępne leki przeciwnadciśnieniowe były trudne do tolerowania, większość pacjentów dość dobrze toleruje obecnie dostępne leki. Ale jakie wskaźniki odpowiedzi obserwujemy u starszych pacjentów z nadciśnieniem skurczowym?
Dr Weber: Niestety, nie radzimy sobie tak dobrze, jak powinniśmy. Z danych NHANES wiemy, że tylko około połowa amerykańskich pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego ma odpowiednią kontrolę ciśnienia. Co więcej, połowa osób z nadciśnieniem nie jest leczona. Główną przyczyną braku kontroli jest to, że wielu klinicystów jest zadowolonych, gdy DBP obniży się do około 90 mm Hg, i nie zwracają wystarczającej uwagi na stronę skurczową problemu.
Dr Moser: Dane wskazują, że około 70% pacjentów z nadciśnieniem rozkurczowym jest skutecznie leczonych, ale w przypadku nadciśnienia skurczowego liczba ta wynosi mniej niż 30%.
Dr Townsend: To jest poprawne.
Dr Moser: Wiele lat temu przedstawiliśmy 10-letnią obserwację naszych izolowanych pacjentów z nadciśnieniem skurczowym w wieku powyżej 65 lat i pomimo tego, że wydawało nam się, że robimy to bardzo dobrze, mniej niż 40% było kontrolowanych na poziomie poniżej 140 mm Hg. Ponad 80% pacjentów z nadciśnieniem skurczowym/rozkurczowym było kontrolowanych przy wartościach docelowych <140/90 mm Hg. Tak więc trudno jest kontrolować starszych pacjentów z podwyższonym SBP do wartości docelowej 140 mm Hg. Łatwo jest postulować, aby wszyscy lekarze obniżyli SBP wszystkich swoich pacjentów do poziomu poniżej 140 mm Hg, ale w rzeczywistości, nawet przy uważnej kontroli ciśnienia krwi, możemy nie osiągnąć tego celu. Jakie jest rozwiązanie?
Dr Townsend: Po pierwsze, jeśli terapia nie przynosi rezultatów w ciągu 1 lub 2 lat, nie należy zwlekać ze skierowaniem pacjenta do hipertensjologa. U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze jest trudne do opanowania, szansa na skuteczne leczenie jest większa, jeśli rozpoznanie postawiono stosunkowo niedawno, niż jeśli minęły dziesiątki lat, a naczynia są bardzo sztywne.
Dr Moser: Powiedzmy, że pacjent był leczony przez 6 miesięcy, zaczynając od małej dawki diuretyku, co na podstawie mocnych danych zalecał JNC VI. Następnie dodaje się inhibitor ACE lub ß-bloker, a może długo działający bloker kanału wapniowego. Pacjentka jest bardzo wiarygodna i przyjmuje 25 mg hydrochlorotiazydu plus 50 mg atenololu, 5 mg bisoprololu, 10 mg enalaprilu lub lisinoprilu. Ciśnienie wyjściowe wynosiło 180/85 mm Hg, a obecnie wynosi 160/80 mm Hg. Jak dotąd pacjent czuje się dobrze. Co należy teraz zrobić?
Dr Townsend: Rozważyłbym zastosowanie amiloridu u tego pacjenta. Odniosłem sukces w dalszym obniżaniu ciśnienia krwi na już ustalonym schemacie.
Dr Moser: Czyli u niektórych pacjentów zastosowałby pan sparer K?
Dr Townsend: Używam sparer K, ponieważ wielu z tych pacjentów ma niską aktywność reninową i zatrzymuje sól.
Dr Moser: Czy zwiększa Pan dawkę tiazydu?
Dr Townsend: Czasami zwiększam dawkę tiazydu do 50 mg na dobę. Czasami dodaję również diuretyk pętlowy, jeśli mocno podejrzewam, że „lekooporny” nadciśnieniowiec ma problem z sodem.
Dr Moser: Dr Weber, jakie byłoby Pana podejście?
Dr Weber: Nie zawsze jestem tak agresywny, ponieważ badanie SHEP wykazało, że alternatywnym celem u pacjentów, u których nie można łatwo obniżyć ciśnienia do 140 mm Hg, jest obniżenie SBP o 20 mm Hg. Pacjent, u którego ciśnienie zaczyna się od 180 mm Hg, a obniża się do 150-160 mm Hg, prawdopodobnie odniósł już znaczące korzyści. Mamy nadzieję, że te leki działają na sztywne tętnice, aby wywołać wystarczający remodeling, który spowoduje dalsze obniżenie ciśnienia krwi w ciągu następnego roku lub dwóch lat.
Dr Townsend: Przy jakim poziomie SBP nie czułby się Pan komfortowo z takim podejściem?
Dr Weber: Niepokoi mnie SBP wynoszące >160 mm Hg i będę nadal próbował je obniżyć. Jednym z niepowodzeń w leczeniu osób starszych jest przepisywanie nieodpowiedniej dawki leku moczopędnego. Wielu lekarzy uważa, że 6,25 lub 12,5 mg hydrochlorotiazydu lub jego odpowiednika będzie skuteczne. w połączeniu z ß-blokerem, inhibitorem ACE lub ARB taka dawka jest prawdopodobnie wystarczająca. Często jednak konieczne jest zastosowanie większej dawki. W badaniu SHEP stosowano chlortalidon, który może być bardziej skuteczny niż hydrochlorotiazyd.
Dr Moser: To jest słuszna uwaga. Powiedzmy, że lekarz jest zdeterminowany, aby obniżyć SBP do 140 mm Hg, a pacjent przyjmuje diuretyk i ß-bloker lub diuretyk i inhibitor ACE, i zdecydowanie przyjmuje leki. SBP obniżyło się ze 180 mm Hg do 160 mm Hg, a pacjent reaguje na ostatnią sugestię lekarza słowami: „Nie zamierzam brać kolejnej z tych cholernych tabletek. Będę się czuł okropnie”. Czy to się kiedykolwiek zdarza?
Dr Townsend: Cały czas.
Dr Moser: Co pan robi?
Dr Townsend: Musi być zachowana równowaga. Musimy zważyć kwestię jakości życia z potencjalnymi korzyściami dalszej redukcji ciśnienia krwi. Czasami osiąga się punkt, w którym pacjent jest bardzo niechętny do zmiany schematu lub jest nieszczęśliwy z powodu przyjmowania leków, a lekarz musi wziąć pod uwagę te uczucia i zadowolić się mniejszym niż idealny rezultatem. W takich przypadkach monitoruję pojawiające się efekty ze strony narządów docelowych.
Dr. Moser: To jest ważny punkt. Czasami jesteśmy łatwowierni, gdy nalegamy na osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi. Ale wszyscy klinicyści wiedzą, że nie zawsze jest to możliwe. Mamy bezpieczne, skuteczne i ogólnie dobrze akceptowane leki, ale niektórzy pacjenci po prostu ich nie tolerują. Nie jesteśmy pewni dlaczego; być może nie jest to spadek perfuzji mózgowej, ponieważ ciśnienie krwi powinno spadać w ciągu kilku tygodni i zwykle jest czas na autoregulację naczyń. Funkcja nerek nie może być upośledzona, rzut serca nie może być zmniejszony, a jednak tak się dzieje. Może być tak, że podatność tętnic jest tak upośledzona, że SBP nie może być bardzo obniżone bez wywołania objawów, a najmniej pożądanym wynikiem u osoby starszej jest niekorzystny wpływ na jakość życia.
Dr Weber: A co z „efektem białego fartucha” i możliwością, że ciśnienie krwi jest niższe w domu niż w gabinecie lekarskim?
Dr Moser: Pacjent jest nieszczęśliwy i narzeka. Był zadowolony z ciśnienia krwi wynoszącego 160/80 mm Hg; lekarz włączył terapię i obniżył je do 145/78 mm Hg, ale pacjent czuje się fatalnie. Ciśnienie krwi mierzył w domu i wynosiło ono stale 145-150/75-80 mm Hg. Czy powinniśmy się wycofać z powodu objawów, nawet jeśli ciśnienie nie jest zbyt niskie?
Dr Weber: W przypadku pacjentów w podeszłym wieku będę się kierował tym, co jest praktyczne. Jeśli odczyty w domu są niższe, to mnie to uspokaja.
Dr Moser: I pocieszająca jest świadomość, że dokuczliwe objawy pacjenta nie są spowodowane zbyt niskim ciśnieniem. Ale w niektórych przypadkach, nawet jeśli ciśnienie w domu nie jest zbyt niskie, terapia może wymagać korekty z powodu objawów.
Dr Weber: To prawda; jest to pomocne w obu aspektach.
Dr Moser: Ważnym zagadnieniem jest DBP i przepływ wieńcowy. Jednym z powodów, dla których lekarze nie podejmowali energicznie leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego, jest obawa przed zjawiskiem krzywej J. Pacjent zgłasza się z ciśnieniem tętniczym 170/85 mm Hg, a lekarz obawia się, że jeśli ciśnienie skurczowe zostanie obniżone ze 170 mm Hg do 150 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe może zostać obniżone do <80 mm Hg, zmniejszając w ten sposób przepływ krwi w naczyniach wieńcowych, co może przynajmniej teoretycznie spowodować wystąpienie choroby niedokrwiennej serca u podatnej osoby w podeszłym wieku. Naprawdę wierzę, że jest to jeden z powodów, dla których lekarze nie dążą do redukcji skurczowej u starszych pacjentów.
Dr Townsend: Zgadzam się, że jest to usprawiedliwienie dla nieleczenia. Dane z SHEP wykazały, że obniżenie SBP o około 3-4 mm Hg spowoduje obniżenie DBP o zaledwie 1 mm Hg. Spadek DBP u pacjentów z szerokim ciśnieniem tętna jest w rzeczywistości niewielki w porównaniu ze spadkiem ciśnienia skurczowego osiąganym dzięki leczeniu farmakologicznemu. Krzywa J została przeceniona na podstawie ograniczonej liczby pacjentów, którzy doświadczyli nieco więcej bólu w klatce piersiowej po obniżeniu ciśnienia krwi.
Dr Weber: Zgadzam się z tym. W rzeczywistości, nawet jeśli pewne zmniejszenie wypełniania krążenia wieńcowego występuje podczas rozkurczu, powinniśmy pamiętać, że znaczny równoczesny spadek SBP zmniejsza ilość pracy wymaganej przez lewą komorę. Umiarkowane zmniejszenie podaży natlenowanej krwi do mięśnia sercowego jest tolerowane, gdy występuje nieproporcjonalnie duże zmniejszenie pracy serca.
Dr Moser: W badaniu SHEP wydaje się, że obniżenie DBP do <55 mm Hg lub 60 mm Hg może zwiększać ryzyko zdarzeń związanych z chorobą niedokrwienną serca, ale ten poziom nie jest często osiągany w praktyce klinicznej. W badaniu Hypertension Optimal Treatment nie było dowodów, nawet u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca przed terapią, że obniżenie DBP do wartości <80 mm Hg zwiększa ryzyko zdarzeń. Jak zauważył dr Weber, obniżenie SBP jest korzystne i może negować skutki niskiego DBP.
Dr Townsend: Są pacjenci, u których DBP wynosi 70 mm Hg, przy SBP wynoszącym 180-200 mm Hg. Jedno ryzyko musi być zrównoważone z drugim, ale z mojego doświadczenia wynika, że SBP zawsze było głównym problemem i rzadko obniżałem rozkurczowe do poziomu 50 mm Hg w celu zmniejszenia skurczowego do rozsądnego zakresu.
Dr Moser: Być może, jeśli rozkurczowe obniży się do <60 mm Hg, powinniśmy być ostrożni w dalszym obniżaniu ciśnienia tętniczego.
Dr Townsend: Zgadzam się z tym.
Dr Moser: Czy wśród nowszych metod leczenia jest na horyzoncie coś, co może być bardziej przydatne niż diuretyki w obniżaniu SBP? Czy są jakieś blokery kanału wapniowego, które również skutecznie obniżają SBP? Inhibitory ACE, ARBs i ß-blokery, chociaż nie tak skuteczne u osób starszych, są niezwykle skuteczne, gdy podaje się je z małymi dawkami diuretyku.
Dr Weber: Obecnie dużym zainteresowaniem cieszy się nowa klasa leków zwanych inhibitorami wazopeptydaz, które mają podwójny sposób działania. Cząsteczki te nie tylko hamują ACE i wywołują efekty typowe dla inhibitorów ACE, ale także zwiększają dostępność endogennych peptydów rozszerzających naczynia (tzw. peptydów natriuretycznych) przez neutralne endopeptydy, które są enzymami niezbędnymi do ich rozkładu. Efektem tych działań jest wyraźny spadek ciśnienia tętniczego. Leki te, których przykładem jest omipatrilat, mogą być przydatne w leczeniu zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego nadciśnienia tętniczego. Badania ompatrilatu wykazały, że ma on większą skuteczność, szczególnie w obniżaniu SBP, niż kilka obecnie dostępnych środków.
Dr. Moser: Czekamy na dane dotyczące wyników, a także dane krótkoterminowe, porównujące go z innymi lekami. Podsumowując, główne kwestie omówione dzisiaj są następujące:
-
Podkreśliliśmy fakt, że podwyższone SBP mogło być do niedawna ignorowane jako istotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.
-
Przy poziomach SBP, które wielu lekarzy uważa za jedynie umiarkowanie wysokie (tj. 150-155 mm Hg), istnieje większe ryzyko niż przy poziomach DBP, co do których lekarze wykazali więcej obaw (tj., 95-100 mm Hg).
-
U osób powyżej 65. roku życia prawdopodobnie ponad dwie trzecie będzie miało nadciśnienie skurczowe (SBP >140 mm Hg).
-
Obecnie prawdopodobnie nie powinniśmy rezygnować z ciśnienia rozkurczowego jako czynnika ryzyka i prawdopodobnie nie powinniśmy przyjmować ciśnienia tętna jako miary leczenia.
-
Mamy metody obniżania SBP, które są bardzo skuteczne, a badania kliniczne wykazały, że obniżenie ciśnienia skurczowego nawet o 10 lub 15 mm Hg zmniejsza zarówno liczbę udarów, jak i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
-
Nie robimy tego tak dobrze, jak potrafimy, być może dlatego, że nie pracowaliśmy nad tym wystarczająco ciężko, być może dlatego, że do niedawna uważaliśmy ciśnienie skurczowe za nieistotne, a być może dlatego, że zmiany naczyniowe u niektórych starszych osób z nadciśnieniem skurczowym utrudniają obniżenie ciśnienia do poziomu docelowego. Powinniśmy jednak starać się jak najbardziej zbliżyć do celu, jakim jest 140 mm Hg.
.