Wprowadzenie
Termin wytrzewienie miednicy lub wytrzewienie odnosi się do całkowitej resekcji en bloc co najmniej dwóch przylegających struktur organicznych z miednicy, niezbędnej do uzyskania ujemnych marginesów chirurgicznych w przypadkach zaawansowanych nowotworów narządów miednicy. W przypadku całkowitej ekstentracji miednicy (TPE) usuwane są wszystkie narządy znajdujące się w miednicy prawdziwej u mężczyzn i kobiet. U kobiet, wytrzewienie może być również przednie (oszczędzające odbytnicę) lub tylne (oszczędzające pęcherz moczowy). TPE i tylne wytrzewienie mogą być nad- lub podwiązkowe, tzn. z zachowaniem lub bez zachowania lewatora ani kikuta odbytu.1 Eksentracja może obejmować struktury naczyniowe, limfatyczne, mięśniowe, a nawet kostne (composite pelvic resection/exenteration).2
TPE została opisana przez Brunschwiga w 1948 roku jako paliatywna procedura leczenia zaawansowanego raka szyjki macicy.3 Udoskonalenie tej procedury polegało na wykorzystaniu części jelita krętego do odprowadzenia moczu, co opisał Bricker w 1950 roku. W późniejszym okresie TPE opisano jako metodę leczenia zaawansowanego raka odbytnicy, a w 1981 r. po raz pierwszy opublikowano informacje o jej zastosowaniu w leczeniu wznowy lokoregionalnej raka odbytnicy.4
Zaawansowane pierwotne nowotwory odbytnicy (APRT) stanowią 5%-20% raków odbytnicy i bez leczenia mediana przeżycia wynosi mniej niż 1 rok, a 5-letnie przeżycie tylko 5%.5 Nawet po potencjalnie leczniczej resekcji u 2%-30% chorych na raka odbytnicy dochodzi do nawrotu lokoregionalnego (locoregional recurrence, LRR); w przypadku braku ponownej resekcji skutkuje to średnim czasem przeżycia wynoszącym 7-8 miesięcy. Chociaż chemioradioterapia (CRT) może przez pewien czas kontrolować lub łagodzić objawy miejscowe i wydłużyć przeżycie o 10-17 miesięcy, radykalna resekcja jest jedyną opcją leczniczą.5
Leczenie zaawansowanego raka szyjki macicy i raka endometrium obejmuje CRT; jednak u 25% chorych dojdzie do niemetastatycznego nawrotu miejscowego. 5-letnie przeżycie chorych z nawrotowym rakiem szyjki macicy leczonych za pomocą TPE wynosi 45% (25%-55%), co przemawia za stosowaniem tej metody w dobrze wyselekcjonowanych przypadkach.6 Długoterminowe wyniki TPE w przypadku innych nowotworów miednicy mniejszej (mięsaki, niezróżnicowane guzy urologiczne itp.) są najtrudniejsze do usystematyzowania ze względu na rzadkie występowanie.
TPE historycznie wiązało się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak najnowsze opublikowane wyniki wskazują, że TPE jest procedurą coraz bardziej bezpieczną dzięki postępom w badaniach obrazowych, starannemu doborowi pacjentów, wielodyscyplinarnemu zaangażowaniu oraz ulepszonym technikom chirurgicznym i opiece pooperacyjnej.4 Mimo to istnieje niewiele aktualnych referencji dotyczących TPE w Hiszpanii.
Celem niniejszej pracy była analiza zachorowalności-śmiertelności oraz przeżycia całkowitego i przeżycia wolnego od choroby u naszych pacjentów leczonych za pomocą TPE.
Materiały i metody
Przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd pacjentów, którzy przeszli TPE od czerwca 2006 r. do grudnia 2013 r., po wyszukaniu kodów wytrzewienia miednicy u kobiet (ICD-9 68.8) i mężczyzn (ICD-9 57.71) w archiwum szpitalnym i bazie danych.
Dokonano przeglądu dokumentacji medycznej pacjentów poddanych TPE i zarejestrowano w bazie danych następujące dane: zmienne demograficzne, data operacji, dni pobytu pooperacyjnego, rozpoznanie lub rodzaj nowotworu (kolorektalny, moczowo-płciowy lub inny, pierwotny lub nawrotowy), rodzaj TPE (nad- lub podwpustowy, rozszerzony lub nie na inne narządy lub struktury), typ resekcji UICC (R0, R1, R2), forma rekonstrukcji (urostomia i kolostomia, mokra kolostomia lub urostomia i zespolenie jelita grubego z odbytem), postępowanie z resztkową jamą miednicy, wyniki i patologiczny staging, podanie przedoperacyjnej lub pooperacyjnej radiochemioterapii, powikłania pooperacyjne (Clavien-Dindo7) i późne (powyżej 30 dni) oraz stan pacjenta (wolny od choroby, data nawrotu i/lub zgonu) do maja 2014 r.
Wszyscy ci pacjenci zostali ocenieni przez odpowiednie wielodyscyplinarne komitety nowotworowe i chociaż większość operacji była wspólna, oddział chirurgii kolorektalnej był odpowiedzialny za wszystkich pacjentów poddanych TPE.
Zanalizowaliśmy dane za pomocą programu SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Przeżycie całkowite (OS) i przeżycie wolne od choroby (DFS) obliczono odpowiednio od daty resekcji do daty zgonu lub utraty follow-up i wystąpienia pierwszego nawrotu. Do analizy przeżycia zastosowano metodę Kaplana-Meiera. Do jednoczynnikowej analizy krzywych przeżycia zastosowano test log-rank. Uznaliśmy wartości P
Wyniki
W sumie wykonano 121 wytrzewień lub wytrzewień miednicy pomiędzy wskazanymi datami: 30 stanowiły wytrzewienia przednie z powodu chorób uroginekologicznych, 57 – wytrzewienia tylne z powodu guzów odbytnicy lub połączenia odbytniczo-guzicznego z zajęciem macicy lub pochwy albo odwrotnie, a 34 – TPE, które stanowią grupę chorych analizowaną przez nas w niniejszej pracy. Ryc. 1 przedstawia populację i lokalizację nowotworów poddanych TPE z pełną obserwacją.
Dane wyekstrahowane z badanej serii total pelvic exenteration. M: mężczyzna; F: kobieta.
Dane demograficzne oraz część danych klinicznych analizowanych u naszych pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Jak widać, w badanej serii przeważają mężczyźni; mediana wieku wynosiła 62 lata (zakres: 40-82), a pochodzenie nowotworów najczęściej wymagających TPE to APRT. Wszystkie nowotwory pochodzenia ginekologicznego były nawracającymi nowotworami szyjki macicy lub endometrium.
Demographical and Clinical Data of Patients With Total Pelvic Exenteration.
| Sex | |
|---|---|
| Male | 24 (70.5%) |
| Kobieta | 10 (29.4%) |
| Wiek (mediana i zakres) | 62 (40-82) |
| Origin of the tumour | |
| Advanced primary colorectal | 19 (55.8%) |
| Nawrotowy jelita grubego | 5 (14,7%) |
| Pochodzenie pęcherzykowe | 4 (jeden nawrotowy) (11.7%) |
| Pochodzenie szyjkowe/endometrialne | 4 (nawrotowy) (11,7%) |
| Inne (angiomyxoma, przerzuty) | 2 (5.8%) |
| Typ eksentracji | |
| Supralevator | 21 (61.7%) |
| Infralevator | 13 (38.2%) |
| Rekonstrukcja | |
| Bricker+sigmoidostomia | 17 (50.0%) |
| Bricker+ zespolenie jelitowo-odbytnicze | 11 (32.3%) |
| Kolostomia mokra dwupęczkowa | 6 (17.6%) |
| Typ resekcji na podstawie U.I.C.C | |
| R0 | 24 (70.6%) |
| R1 | 9 (26.5%) |
| R2 | 1 (2.9%) |
| Pobyt pooperacyjny (mediana i IQR) | 17 dni (13-30) |
| Patologia | |
| pT3 | 4 (21.0%) |
| pT4 | 15 (78.9%) |
| (mediana i IQR) | 17 (12-25) |
| pN0 | 15 (78,9%) |
| pN1 | 3 (15.7%) |
| pN2 | 1 (5,2%) |
| Chemioterapia | |
| Przedoperacyjna krótka RT | 1 (5.2%) |
| Przedoperacyjna CRT | 6 (31,5%) |
Dane dotyczyły wyłącznie pacjentów z zaawansowanym pierwotnym rakiem jelita grubego.
Większość przypadków TPE dotyczyła supralewatora. Resekcję R0 uzyskano w 70% serii (85% w APRT); wymagało to rozszerzenia resekcji monoblokowej i włączenia pętli jelita krętego, kątnicy w trzech przypadkach, kości ogonowej w jednym przypadku oraz wulwektomii i całkowitej waginektomii w dwóch innych przypadkach.
Najczęściej rekonstrukcję układu moczowego i pokarmowego wykonywano z podwójną stomią (Bricker-Wallance II i sigmoidostomia), następnie Bricker-Wallance II i zespolenie jelita grubego (ze stomią protekcyjną w trzech przypadkach i bez stomii rozdzielającej w ośmiu przypadkach), a najrzadziej kolostomię mokrą dwupęczkową.
Postępowanie lub leczenie powstałej jamy miednicy po TPE nie było jednorodne. Zawsze, gdy było to możliwe, do wypełnienia miednicy stosowano pediklowany płat omentum, w izolacji lub w połączeniu z siatkami biologicznymi lub wchłanialnymi, a w trzech przypadkach zdecydowano się na wypełnienie pustej miednicy protezą piersi. W pięciu przypadkach wykonano pediklowany płat skórny mięśnia prostego przedniego brzucha w celu rekonstrukcji pochwy lub rany miednicy mniejszej powstałej w wyniku infralevator TPE.
W tabeli 1 zestawiono najistotniejsze wyniki badań patologicznych odnoszących się do APRT. Spośród 19 przypadków w 15 (79%) stwierdzono pT4, naciekanie przez nowotwór struktur objętych preparatem, a w 4 (21%) przypadkach przyleganie do struktur miało charakter zapalny lub włóknisty, bez prawdziwej inwazji nowotworowej. Według klasyfikacji WHO w 6 przypadkach były to gruczolakoraki śluzowe, a w 1 przypadku gruczolakorak z komórek sygnetowatych (chory z wieloletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego). W badanych preparatach uzyskano medianę 17 gruczolaków (IQR 12-25); w większości z nich nie stwierdzono inwazji nowotworu do węzłów chłonnych. W analizie histologicznej wycinków przypadkowo znaleziono trzy raki prostaty i jeden rak pęcherza moczowego nierozpoznane wcześniej.
Stosowanie CRT, nawet w przypadkach APRT, nie było zbyt jednolite. Tylko w siedmiu (36%) nowotworach pochodzenia jelita grubego stosowano przedoperacyjnie długotrwałą (z chemioterapią) lub krótkotrwałą radioterapię ze względu na obecność rozległych guzów śluzowych, z przetoką moczowo-płciową, kroczową lub sromową, a także w przypadku chorych w znacznym stopniu wyniszczonych. Pooperacyjną radio- lub chemioterapię adjuwantową zastosowano w 26% tych przypadków.
Tabela 2 przedstawia zachorowalność pooperacyjną w tej serii w klasyfikacji Clavien-Dindo.7 Śmiertelność była zerowa, a u 67,5% chorych wystąpiły powikłania, co spowodowało medianę pobytu w szpitalu wynoszącą 17 dni (IQR 13-30). Najczęstszym powikłaniem był przedłużający się niedrożność jelit. Pięciu chorych (14,6%) wymagało reoperacji w okresie pooperacyjnym z różnych powodów (dehiscencja zespolenia jelita grubego, moczowód z powodu przetoki moczowodowo-płciowej, pomost udowo-podkolanowy z powodu okluzji i uwięźnięta przepuklina pachwinowa). Pięciu innych chorych (14,6%) musiało być operowanych z powodu powikłań powstałych w trakcie obserwacji (nefrektomia po powikłanej nefrostomii, usunięcie protezy piersi z powodu utrzymującego się zakażenia, powikłania związane z zachowaniem kikutów odbytu w TPE typu supralevator).
Morbidity and Mortality in the Total Pelvic Exenteration Series, Grouped According to Clavien-Dindo Classification,7 as well as the Number of Late Reoperations.
| 0 | 11 (32,3%) | |
| I, II | 15 (44.1%) | |
| IIIa | 3 (8.8%) | |
| IIIb | 4 (11.7%) | |
| IVa | 1 (2.9%) | |
| IVb | 0 | |
| V | 0 |
Późne reoperacje: 5 (14,6%).
Przy medianie obserwacji wynoszącej 23 miesiące (IQR 13-45) po TPE, 21 (62%) pacjentów żyje bez dowodów choroby, 12 (35%) zmarło z powodu progresji choroby lub choroby współistniejącej (jeden przypadek), a jeden (3%) pacjent żyje z nawrotem choroby.
Wśród całkowitej liczby pacjentów z tej serii 2-letnie OS i DFS wyniosły odpowiednio 67% i 58%. Mediany OS i DFS w tej serii wynosiły odpowiednio 59 miesięcy (95% CI: 26-110) i 39 miesięcy (95% CI: 14-64). Biorąc pod uwagę, że zdarzenie (nawrót lub zgon związany z chorobą) nie wystąpiło u 50% pacjentów z APRT, nie można obliczyć mediany OS i DFS dla tej grupy (ryc. 2 pokazuje, że ponad 50% żyło i było wolnych od choroby w momencie zakończenia badania); w przeciwnym razie 2-letnie OS i DFS dla tej grupy pacjentów wynosiły odpowiednio 69.6% i 62,3%, odpowiednio (ryc. 2).
Krzywe przeżycia całkowitego i przeżycia wolnego od choroby z globalnej serii eksenteracji (n=34) i od pacjentów z pierwotnym rakiem jelita grubego (n=19).
Krzywe OS i DFS porównano pomiędzy APRT i LRR oraz pomiędzy resekcjami R0/R1 za pomocą testu log-rank. Stwierdzono jedynie znamienną różnicę w DFS pomiędzy resekcjami R0 i R1. Mała liczba pacjentów z nawrotem nowotworu i resekcjami R1 może tłumaczyć te wyniki (ryc. 3 i 4).
Krzywa przeżycia wolnego od choroby. Porównanie pomiędzy pierwotnym i nawrotowym rakiem odbytnicy (log-rank).
Krzywa przeżycia wolnego od choroby. Porównanie między resekcjami R0 i R1 (log-rank).
Dyskusja
Tak jak w innych współczesnych seriach,4,8-10 wykonujemy TPE przede wszystkim w celu leczenia APRT. Przegląd systematyczny dotyczący TPE w leczeniu APRT4 podaje, że 5-letnie przeżycie wynosi 52% (zakres 31%-77%), a mediana przeżycia 35,5 miesiąca (zakres: 14-93 miesiące). Dane te są niższe w przypadku TPE z powodu nawrotowego raka odbytnicy, z 5-letnim przeżyciem 18% (zakres: 0%-37%) i medianą przeżycia 18 miesięcy (zakres: 8-38 miesięcy), co wskazuje na najgorsze rokowanie dla tej podgrupy chorych.
Przedoperacyjne badania obrazowe i wybór przypadków pozwoliły nam na wykonanie 70% resekcji R0 w ogólnej serii i 85% w przypadku APRT, odsetki podobne do tych z innych ostatnich publikacji.4,8-10 Dostarcza to dowodów na istnienie różnic między wykonywaniem TPE w przypadku APRT a LRR w odniesieniu do potencjalnie leczniczej resekcji z wolnymi marginesami. Przekłada się to na stwierdzone przez nas istotne różnice związane z DFS pomiędzy resekcjami R0 i R1.
Z drugiej strony, 21% przypadków zaawansowanego raka odbytnicy zostało sklasyfikowanych jako pT3, co sugeruje, że przyleganie do struktur układu moczowo-płciowego miało charakter zapalny lub włóknisty, a nie wynikało z naciekania nowotworu. Należy zauważyć, że trzech z czterech pacjentów z pT3 otrzymało przedoperacyjną CRT. Nawet śródoperacyjnie pozostaje niepewność pomiędzy ryzykiem spowodowania rozsiewu nowotworu a koniecznością wykonania rozszerzonej resekcji. Wyniki te są zgodne z innymi publikacjami, które mówią o 20%-56% próbek TPE bez nacieku na narządy moczowo-płciowe.4,6,11 W przypadkach nawrotowych główne przyczyny niepewności wynikają z braku wyraźnej płaszczyzny w bocznych ścianach miednicy i trudności w odróżnieniu nacieku od włóknistego przylegania do kości ogonowej i krzyżowej. W tych przypadkach resekcja rozszerzona na anatomicznie dobrze zdefiniowane struktury kostne, naczyniowe i nerwowe pozwala na zwiększenie liczby resekcji R0.11,12 Z drugiej strony, CRT nie jest realną i uzasadnioną opcją w przypadku guzów w uprzednio napromienianej miednicy, rozległych guzów śluzowych, przetok odbytniczo-jelitowych lub przetok poza kroczem lub sromem, a także u chorych poważnie osłabionych. Wynika to z danych związanych z faktem, że tylko 62% naszych pacjentów z APRT otrzymało CRT, co jest wartością nieco niższą niż w innych seriach, chociaż serie te obejmują zarówno APRT, jak i LRR.4,8-11
Tylko 20% pierwotnych guzów odbytnicy było pN1-2, co wskazuje, że te zaawansowane guzy są stosunkowo mniej limfotropowe. Duża obecność guzów śluzowych (bardziej ekspansywnych niż naciekających) w tej serii może powodować tendencję w tym kierunku. Wraz z otyłością i nawrotami choroby zajęcie węzłów chłonnych zostało wskazane jako główny czynnik złego rokowania w przypadku TPE w APRT.8,9 Rak szyjki macicy lub endometrium charakteryzuje się wysokim odsetkiem zajęcia węzłów chłonnych, co uzasadnia systematyczne wykonywanie co najmniej obustronnej limfadenektomii obturatorskiej, a implikacje rokownicze są inne niż w przypadku raka jelita grubego.6
W ubiegłym wieku historyczna wczesna śmiertelność pooperacyjna po TPE wynosiła 23%.3,4 Oczywiście postępy w wielu dziedzinach medycyny i chirurgii przyczyniły się do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności. Systematyczny przegląd Yang i wsp. dotyczący serii TPE wykonanych w latach 2000-2012 wskazuje na medianę śmiertelności 2,2% (zakres: 0%-25%) i zachorowalności 57% (zakres: 37%-100%).4 Spośród naszych pacjentów 67,5% doświadczyło powikłań pooperacyjnych, 14,6% wymagało reoperacji chirurgicznej podczas przyjęcia do szpitala, a kolejne 14,6% wymagało reoperacji z powodu późnych powikłań. Uzyskane wartości zerowe śmiertelności i zachorowalności są podobne do tych w innych aktualnych seriach, z podobnym pobytem w szpitalu jak dane zastępcze dla ogólnej zachorowalności.6,8-10
Główne źródło zachorowalności pooperacyjnej leży w odprowadzeniu lub rekonstrukcji układu moczowego, pochwy i jelit oraz w postępowaniu z powstałą pustą jamą miednicy.
Aczkolwiek rekonstrukcja jelitowa i moczowo-płciowa po TPE jest możliwa u niektórych chorych bez konieczności wykonywania stomii,13 większość chorych nie ma takiej możliwości (z powodu resekcji błoniastej cewki moczowej lub wytrzewienia dolędźwiowego) lub ma bardzo zwłókniałą lub napromienianą miednicę i wymaga podwójnego odprowadzenia moczu. Zazwyczaj podwójne przekierowania wykonywane są z użyciem dwóch oddzielnych stomii. Przewód krętniczo-kątniczy Brickera jest najczęściej stosowanym sposobem odprowadzenia moczu, ale nie jest wolny od problemów. Zwężenie moczowodu, wodonercze, nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek lub nieme upośledzenie funkcji nerek występują nawet w 20% przypadków,4,6,13 i wymagają dożywotniej obserwacji. Alternatywą jest przekierowanie moczu i kału z wykorzystaniem pojedynczej stomii przez podwójną mokrą kolostomię, która technicznie różni się od niezalecanej tradycyjnej mokrej kolostomii. W przypadku tej procedury grupa Bellvitge opublikowała jedną z najdłuższych serii w literaturze, z zadowalającymi i porównywalnymi wynikami, jeśli chodzi o zachorowalność na choroby układu moczowego, w porównaniu z podwójną stomią, Brickerem i kolostomią, oddzielnie.14 Nasze doświadczenie z sześcioma przypadkami jest bardzo ograniczone, aby wyciągać wnioski. Procedura ta jest szybsza, pozwala na uniknięcie zespolenia krętniczo-kątniczego i wymaga wyłonienia pojedynczej stomii, ułatwiając w razie potrzeby zastosowanie przedniego płata skórno-mięśniowego odbytnicy, i może być bardziej akceptowana przez chorych pacjentów; jednak posługiwanie się narzędziami do stomaterapii nie jest takie proste, a ponadto wymagany jest nadzór ze względu na możliwość wstępujących zakażeń układu moczowego.
Miednica pozbawiona narządów, a często napromieniana, wiąże się z powikłaniami, takimi jak ropnie, niedrożność jelit, przetoka jelitowa czy rozejście się ran krocza. Udział unaczynionej tkanki, takiej jak omentoplastyka lub płaty mięśniowo-skórne, pomaga wypełnić pustą jamę i zmniejszyć chorobowość.15 Na ogół omentoplastyka jest zbyt mała, aby wypełnić całą miednicę, dlatego siatki biologiczne lub inne rodzaje siatek mogą być stosowane jednocześnie lub alternatywnie do naprawy dna miednicy.15 W trzech przypadkach użyliśmy protezy piersiowej do wypełnienia miednicy i może to być dobra opcja, gdy wymagana jest pooperacyjna radioterapia16 lub gdy konieczna jest rekonstrukcja przejścia jelita grubego przez zespolenie jelita grubego, co zapobiega przedostawaniu się jelita cienkiego do miednicy.17
Mimo że 62% wykonanych przez nas TPE było nadłonowych, tylko w połowie z nich zrekonstruowaliśmy przejście jelita, pozostawiając kikut odbytu opuszczony i zszyty w pozostałych. Było to główną przyczyną późnych reoperacji w tej serii, ze względu na problemy związane z dehiscencją, ciągłym ropieniem i przetoką, dlatego dokończenie wycięcia odbytu wydaje się bardziej wskazane w przypadku braku rekonstrukcji, o czym wspominają również inni autorzy.18
Dzisiaj schemat zachorowalności i śmiertelności po TPE jest podobny jak w przypadku innych dużych operacji, jednak szpecący charakter zabiegu i konieczność długotrwałego procesu rehabilitacji nadają większe znaczenie ocenie jakości życia chorych. W tym względzie dwa badania19,20 wskazują, że jakość życia chorych z przedłużonym przeżyciem wolnym od choroby poddanych TPE z powodu APRT nie różni się od jakości życia chorych leczonych standardową resekcją odbytnicy lub tych, którzy nie wymagali zmiany kierunku oddawania moczu.
Podsumowując, TPE jest procedurą potencjalnie leczniczą w przypadku zaawansowanych nowotworów trzewnych miednicy mniejszej o akceptowalnym obecnie profilu zachorowalności i śmiertelności. Odpowiedni dobór pacjentów i wielodyscyplinarne podejście są kluczowe dla poprawy wyników.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konfliktów interesów.
Przypisy