Wole tylno-boczne: rola torakochirurga

Wole definiuje się jako powiększenie tarczycy do dwukrotności jej normalnej wielkości lub do masy większej niż 40 gramów (1). Pierwsze wole podmostkowe zostało opisane przez Hallera w 1749 roku (2). W 1820 roku Klein przeprowadził pierwszą w historii chirurgiczną resekcję wola podmostkowego (3). Od tego czasu opublikowano wiele prac i zaproponowano wiele definicji wola podmostkowego lub wewnątrz klatki piersiowej, zgodnie z indywidualnymi kryteriami klinicznymi i radiologicznymi chirurga. Ríos i wsp. przeanalizowali dziesięć takich definicji, dochodząc do wniosku, że wszystkie oprócz dwóch nie mają znaczenia klinicznego

(4). Pierwszą z nich jest definicja kliniczna, która opisuje „gruczoł tarczowy, który w badaniu szyi, nie będąc w hiperextensji, ma część pozostającą stale w pozycji retrosternalnej”. Drugą jest definicja Katlic’a, która opisuje „wole, w którym co najmniej 50% jest cofnięte do tyłu”, co jest przydatne w przewidywaniu konieczności wykonania sternotomii (5).

Wole śródpiersiowe są klasyfikowane jako pierwotne lub wtórne. Wole pierwotne śródpiersia to takie, które nie mają bezpośredniego połączenia włóknistego lub miąższowego z szyjną częścią gruczołu. Dalsze kryteria definicyjne obejmują ukrwienie ze źródła śródpiersiowego, prawidłowy lub nieobecny gruczoł tarczowy szyjny, brak wcześniejszych operacji tarczycy oraz brak podobnej patologii w innych częściach tarczycy. Wole pierwotne śródpiersiowe stanowi mniej niż 1% wola śródpiersiowego (1). Znacznie częstsze są wole wtórne, definiowane jako wole powstałe w wyniku rozrostu gruczołu szyjnego ku dołowi, z ukrwieniem pochodzącym z szyjnych odgałęzień tętnic tarczycowych. Częstość występowania wola wtórnego w śródpiersiu różni się znacznie w piśmiennictwie od 2% do 20%, co wynika z różnic w stosowanych definicjach. Większość wola wtórnego wrasta do śródpiersia przedniego, a tylko 10-15% leży w śródpiersiu tylnym (1,5).

Większość wola śródpiersiowego rozpoznaje się w szóstej dekadzie życia, a stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi 3:1. Wśród nich 20% do 30% jest ledwo wyczuwalnych palpacyjnie w obrębie szyi, a około 40% rozpoznawanych jest przypadkowo. Jeśli występują objawy, to są one związane z uciskiem dróg oddechowych lub przełyku. Duszność, zaburzenia snu, dysfagia i chrypka są najczęstszymi objawami opisywanymi w literaturze. U większości pacjentów czynność tarczycy jest prawidłowa, choć zdarzają się przypadki nadczynności lub niedoczynności tarczycy, które można wykryć na podstawie badań laboratoryjnych, w tym badań krwi (1,5). Ostatnio w retrospektywnym badaniu 140 pacjentów z wolem zausznym stwierdzono u 112 (80%) chorych eutyreozę, a tylko u 28 (20%) nadczynność tarczycy (6). Podobnie, mniej więcej taki sam odsetek nadczynności tarczycy (18,5%) odnotowano w innej kohorcie pacjentów, u których rozpoznano wole śródpiersiowe, podczas gdy u pozostałych stwierdzono prawidłową czynność tarczycy (7). Tomografia komputerowa (CT) szyi i klatki piersiowej jest standardowym narzędziem badania w celu ustalenia rozpoznania. Nawet w przypadkach bezobjawowych, ze względu na potencjalne zagrożenie dróg oddechowych i nieskuteczność leczenia nieoperacyjnego, powszechnie uważa się, że konieczne jest leczenie chirurgiczne. White i wsp. w swoim systematycznym przeglądzie wykazali, że częstość występowania nowotworów złośliwych w wolem podmostkowym jest podobna do stwierdzanej w przypadku wola szyjnego (od 3% do 21%) (8). Wcześniejsza radioterapia, obecność gruczolistości szyjki macicy, wole nawrotowe i patologia tarczycy w wywiadzie rodzinnym zostały opisane jako czynniki ryzyka złośliwości.

Choć postępowanie chirurgiczne jest uzgodnione, to wskazania do podejścia zewnątrzszyjkowego nadal pozostają kontrowersyjne. Według White’a i wsp. główny problem tkwi w różnych kryteriach stosowanych w literaturze do definiowania wola podmostkowego. Dlatego większość danych pochodzi z heterogenicznych serii, co czyni je nieporównywalnymi (8). Ogólnie rzecz biorąc, podejście szyjne jest wystarczające do usunięcia zdecydowanej większości wola substernalnego. Wśród doświadczonych chirurgów endokrynologów odsetek dojść zewnątrzszyjkowych kształtuje się na poziomie 2% (8), jednak w przeszłości wielu chirurgów podawało wskaźniki 11% (9) lub nawet 31% (10). Przezszyjkowe podejście do guzów śródpiersia, w szczególności tych zlokalizowanych w śródpiersiu tylnym, może być trudne. Ehrenhaft i Buckwalter donoszą o większym ryzyku wystąpienia niekontrolowanego krwotoku, uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (RLN) i niecałkowitego usunięcia wola przy zastosowaniu podejścia przezszyjkowego do resekcji wola piersiowego (11). Ogólnie rzecz biorąc, podejście szyjne połączone ze sternotomią jest preferowane w przypadku resekcji wola śródpiersia przedniego, natomiast torakotomia jest zalecana w przypadku usuwania wola śródpiersia tylnego. Van Schil i wsp. podkreślają, że torakotomia w przypadku usuwania wola podmostkowego jest metodą pozwalającą na uniknięcie kłopotliwego krwawienia (12). Warto zwrócić uwagę, że manewry polegające na ślepym przemieszczeniu gruczołu ze śródpiersia w kierunku szyi (cewnik Foleya wprowadzony przez nacięcie szyjne, morcelacja, użycie ciężkich struktur jedwabnych w komponencie szyjnej w celu zastosowania trakcji) są odradzane ze względu na duże ryzyko krwawienia lub uszkodzenia sąsiadujących struktur położonych we wlocie klatki piersiowej.

Do czynników zgłaszanych w celu zwiększenia prawdopodobieństwa zastosowania podejścia zewnątrzszyjkowego należą: obecność masy większej niż wlot klatki piersiowej lub masy niedostępnej z szyi, zajęcie śródpiersia tylnego, rozszerzenie wola na łuk aorty, duża tkanka tarczycy rozciągająca się w kierunku rozwidlenia tchawicy, obecność nawracającego wola pooperacyjnego, upośledzenie drożności żyły głównej górnej, przedoperacyjne rozpoznanie nowotworu złośliwego z podejrzeniem zajęcia sąsiednich struktur, ektopowa tkanka tarczycy w śródpiersiu, niedrożność dróg oddechowych lub niemożność wyczucia palpacyjnego dolnego zakresu gruczołu (8,13). Obecność wyraźnej płaszczyzny tkankowej jest najważniejszym czynnikiem decydującym o tym, czy wole może być bezpiecznie usunięte wyłącznie przez nacięcie szyjki macicy (14). Chociaż wymagane jest przedoperacyjne planowanie podejścia zewnątrzszyjkowego, decyzja o jego wykonaniu powinna być podjęta śródoperacyjnie, po ocenie możliwości usunięcia wola za pomocą dokładnego podejścia szyjnego.

W celu uniknięcia bardziej agresywnych metod torakotomii lub sternotomii w chirurgicznym leczeniu wola wewnątrz klatki piersiowej, zaproponowano różne techniki, takie jak dostęp przezklatkowy opisany przez D’Alia i wsp. Na szczęście w ostatniej dekadzie nastąpił ogromny postęp w stosowaniu technik minimalnie inwazyjnych, takich jak VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) i robotyczny system chirurgiczny da Vinci. Metody minimalnie inwazyjne wiążą się z szybszym powrotem do zdrowia, mniejszą zachorowalnością i bólem, krótszym pobytem w szpitalu i lepszymi wynikami kosmetycznymi w porównaniu z operacjami otwartymi.

Gromadzi się coraz więcej dowodów na to, że VATS może stanowić wiarygodną alternatywę dla torakotomii, wykorzystując w ten sposób zalety metod minimalnie inwazyjnych. Shigemura i wsp. zastosowali VATS wraz z oknem nadobojczykowym u pięciu pacjentów wysokiego ryzyka z olbrzymimi wolem śródpiersia przedniego, uzyskując nieskomplikowany przebieg pooperacyjny i korzystne wyniki we wszystkich przypadkach (16). Gupta i wsp. opisali zastosowanie VATS w siedmiu przypadkach wola zausznego, podkreślając jego potencjalne korzyści w stosunku do sternotomii i torakotomii. Dodatkowo, Bhargav i wsp. opublikowali ostatnio serię przypadków wola śródpiersia tylnego (11 przypadków), które były leczone metodą torakoskopową. Nie stwierdzono poważnych powikłań poza jednym przypadkiem uszkodzenia RLN (17). Pomimo zachęcających wyników wstępnych, nadal istnieją pewne ograniczenia torakoskopii, które mogą zniechęcać niektórych chirurgów do stosowania tej metody. Obejmują one dwuwymiarową wizualizację zapewnianą przez system oraz trudny dostęp do górnego śródpiersia ze względu na sztywność i długość instrumentów VATS.

Dostęp zautomatyzowany może przezwyciężyć niektóre aspekty techniczne podejścia VATS. Według Podgaetza system ten oferuje doskonałą manewrowość i wizualizację 3D, co pozwala na precyzyjną dyssekcję delikatnych naczyń otaczających tarczycę i jej śródpiersie (18). Rea i wsp. opisali swoje doświadczenia ze 108 zrobotyzowanych torakoskopowych operacji chorób śródpiersia, w tym jednego wola ektopowego, nie odnotowując śmiertelności operacyjnej. Jak zauważono, system da Vinci umożliwia resekcję prawie wszystkich chorób śródpiersia, niezależnie od ich lokalizacji, zapewniając dostęp nawet w odległych rejonach (19). Ponadto Wang i wsp. opisali zastosowanie podejścia wspomaganego robotem w leczeniu olbrzymiego wola zausznego (20). Należy zauważyć, że w wyżej wymienionych pracach opisywano łączone podejście szyjno-piersiowe do mas tylnych; podejście śródpiersiowe było kluczowe dla dysekcji i mobilizacji, podczas gdy nacięcie szyi pomogło w usunięciu wola (18,20). Mimo że dotychczas uzyskano obiecujące wyniki, rola systemu da Vinci w chirurgii klatki piersiowej nie została jeszcze wyjaśniona, biorąc pod uwagę niedawne pojawienie się tej techniki. Z pewnością dwie główne wady stanowią dylematy dla jej wprowadzenia do praktyki klinicznej: wysoki koszt i powolna krzywa uczenia się.

Powikłania po chirurgicznym wycięciu wola różnią się w zależności od ośrodka, jednak trwała niedoczynność przytarczyc, trwałe uszkodzenie nerwów i tracheomalacja są często spotykanymi problemami, które należy uważnie rozpatrywać. Wykazano, że usunięcie wola podmostkowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia trwałej niedoczynności przytarczyc i uszkodzenia nerwu krtaniowego, które w niektórych przypadkach może sięgać odpowiednio 5% i 14% (8,21,22). Natomiast wymienione powikłania występują jedynie u 1% do 2% chorych poddanych całkowitej tyreoidektomii z powodu wola szyjnego (8). Podobnie tracheomalacja wydaje się występować z niewielką częstością (0-2%) po resekcji wola podmostkowego. Długotrwała obecność wola, zwłaszcza powyżej 5 lat, oraz znaczne odchylenie lub ucisk tchawicy zostały uznane za czynniki ryzyka wystąpienia tracheomalacji i tracheostomii (23). Nie ma konsensusu co do optymalnego leczenia tracheomalacji; jednak podejście zachowawcze zwykle wiąże się z korzystnym wynikiem leczenia (8,24).

Ogólnie, ocena pooperacyjna powinna obejmować ścisłe monitorowanie oddychania i krążenia, jak również rejestrację potencjalnych zaburzeń głosu i objawów związanych z hipokalcemią. Stężenie wapnia i hormonów przytarczyc w surowicy należy oceniać codziennie, a w przypadku stwierdzenia dysregulacji należy rozpocząć suplementację doustnym wapniem lub kalcytriolem (1,25-dihydroksycholekalcyferolem). W przypadku zaburzeń głosu lub łatwej aspiracji przy połykaniu chory powinien być skierowany do otolaryngologa w celu laryngoskopowej oceny porażenia strun głosowych.

Podsumowując, w przypadku wola śródpiersiowego, którego ponad 50% masy znajduje się w śródpiersiu, można zastosować podejście zewnątrzszyjne. W przypadku konieczności wykonania sternotomii (w przypadku gruczołów położonych w śródpiersiu przednim) lub torakotomii (w przypadku gruczołów położonych w śródpiersiu tylnym) konieczna jest obecność torakochirurga. Nowymi, alternatywnymi metodami są techniki małoinwazyjne, do których zalicza się VATS i chirurgię robotową. Wydaje się, że wiążą się one z korzystnymi wynikami, ponieważ zmniejszają zachorowalność i stanowią lepszą alternatywę dla agresywnych i ryzykownych manewrów, często stosowanych przez doświadczonych chirurgów w celu uniknięcia podejścia zewnątrzszyjnego. Chociaż torakochirurdzy stają się coraz bardziej doświadczeni w stosowaniu VATS, pozostaje to wymagające podejście, biorąc pod uwagę jego ograniczenia w zakresie wizualizacji i instrumentacji. System chirurgiczny da Vinci stanowi bardzo atrakcyjną alternatywę dla operacji otwartych, ponieważ umożliwia precyzyjną dysekcję i lepszą wizualizację. Chociaż wstępne wyniki potwierdzają jego skuteczność w praktyce klinicznej, konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań, aby definitywnie określić jego rolę w tej dziedzinie. Należy mieć nadzieję, że w przyszłości koszty finansowe chirurgii robotowej zmniejszą się, co pozwoli jej stać się złotym standardem w leczeniu wola śródpiersia.

Podziękowania

Brak.

Przypisy

Konflikt interesów: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Newman E, Shaha AR. Substernal goiter. J Surg Oncol 1995;60:207-12.
2. Haller A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen: Vandenhoeck, 1749:96.
3. Klein F. Veber die Austrotting verschiedener geschwulste, besonders jener der Ohrspercheldruse und der Schiddruse; Aussachalung der Schilddruse. J Chir Augenlleilk 1820;12:106-13.
4. Ríos A, Rodríguez JM, Balsalobre MD, et al. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery 2010;147:233-8.
5. Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 1985;39:391-9.
6. Lin YS, Wu HY, Lee CW, et al. Surgical management of substernal goitres at a tertiary referral centre: A retrospective cohort study of 2,104 patients. Int J Surg 2016;27:46-52.
7. Di Crescenzo V, Vitale M, Valvano L, et al. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: Nasze doświadczenie i przegląd literatury. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S47-53.
8. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World J Surg 2008;32:1285-300.
9. Mussi A, Ambrogi MC, Iacconi P, et al. Mediastinal goitres: when the transthoracic approach? Acta Chir Belg 2000;100:259-63.
10. Hashmi SM, Premachandra DJ, Bennett AM, et al. Management of retrosternal goitres: results of early surgical intervention to prevent airway morbidity, and a review of the English literature. J Laryngol Otol 2006;120:644-9.
11. Ehrenhaft JL, Buckwalter JA. Mediastinal tumors of thyroid origin. AMA Arch Surg 1955;71:347-56.
12. Van Schil P, Vanmaele R, Ehlinger P, et al. Primary intrathoracic goitre. Acta Chir Belg 1989;89:206-8.
13. Mercante G, Gabrielli E, Pedroni C, et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck 2011;33:792-9.
14. Coskun A, Yildirim M, Erkan N. Wole guzowate podmostkowe: kiedy wymagana jest sternotomia? Int Surg 2014;99:419-25.
15. D’Alia C, Tonante A, Lo Schiavo MG, et al. Transclavicular access as an adjunct to standard cervical incision in the treatment of mediastinal goitre. Chir Ital 2002;54:576-80.
16. Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, et al. VATS z oknem nadobojczykowym w przypadku wola olbrzymiego podmostkowego: alternatywna technika zapobiegania uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:231-3.
17. Bhargav PR, Amar V, Mahilvayganan S, et al. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg 2016;12:240-4.
18. Podgaetz E, Gharagozloo F, Najam F, et al. A novel robot-assisted technique for excision of a posterior mediastinal thyroid goiter: a combined cervico-mediastinal approach. Innovations (Phila) 2009;4:225-8.
19. Rea F, Schiavon M, Di Chiara F, et al. Single-institution experience on robot-assisted thoracoscopic operations for mediastinal diseases. Innovations (Phila) 2011;6:316-22.
20. Wang S, Xu S, Liu B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs 2014;38:431-3.
21. Page C, Strunski V. Wole szyjno-piersiowe: definicja anatomiczna czy radiologiczna? Opis 223 przypadków chirurgicznych. J Laryngol Otol 2007;121:1083-7.
22. Adegboye VO, Ogunseinde OA, Obajimi MO, et al. Pattern of intrathoracic goiter in Ibadan, Nigeria. Niger Postgrad Med J 2002;9:226-32.
23. Abdel Rahim AA, Ahmed ME, Hassan MA. Respiratory complications after thyroidectomy and the need for tracheostomy in patients with a large goitre. Br J Surg 1999;86:88-90.
24. Polistena A, Sanguinetti A, Lucchini R, et al. Surgical approach to mediastinal goiter: Aktualizacja na podstawie retrospektywnego badania kohortowego. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S42-6.