Wulwulus jelita cienkiego: Time is of the essence

Matthew A.Wert, MD

Surgical Resident

Orthopedic Surgery

Kingsbrook Jewish Medical Center

Brooklyn, NY

St. Vincent’s Hospital

New York, NY

Umut Sarpel, MD

Surgical Oncology Fellow

Department of Surgery

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Celia M. Divino, MD

Chief

Division of General Surgery

Department of Surgery

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Wulwulus jelita cienkiego jest rzadkim stanem, który bardzo szybko może stać się zagrażający życiu. Dokładna przyczyna pozostaje nieznana, ale nawyki żywieniowe lub obecność uchyłków jelita cienkiego mogą się do tego przyczynić. Objawy są zwykle niespecyficzne, a chirurg musi szybko zdiagnozować i leczyć ten stan, aby zapobiec uszkodzeniu jelita wtórnemu do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Chociaż nie ma złotego standardu w rozpoznawaniu wulwulacji jelita cienkiego, tomografia komputerowa (TK) jest jak dotąd najbardziej wiarygodnym narzędziem diagnostycznym. Leczenie prawie zawsze jest chirurgiczne i musi być przeprowadzone natychmiast, aby zapewnić optymalny wynik. Opisujemy przypadek wgłobienia jelita cienkiego, które rozwinęło się niezależnie od zatorowych i zakrzepowych czynników ryzyka niedokrwienia krezki u pacjenta.

Raport przypadku

52-letni, szczupły, muskularny, Latynos zgłosił się do naszego ośrodka z 4-godzinną historią silnego, stałego i rozproszonego bólu brzucha. Ból obudził go w środku nocy i towarzyszyły mu nudności, wymioty i dwa epizody bezkrwawej biegunki. Wydawało się, że nie ma czynników łagodzących ani nasilających dolegliwości, a pacjent nie zgłaszał innych epizodów bólu brzucha w ostatnim czasie. Pacjent nie był wcześniej operowany, ale w wywiadzie stwierdzono u niego chorobę wieńcową z frakcją wyrzutową 20%, migotanie przedsionków i dnę moczanową. Do jego leków należały digoksyna, warfaryna, furosemid, kolchicyna, lisinopril, celekoksyb i allopurinol. Jego historia społeczna była znacząca dla 15-pakietowej historii palenia.

W badaniu fizykalnym pacjent był afebrylny i normotensyjny, ale wykazywał tachykardię zatokową przy 110 uderzeniach na minutę. Puls był wyczuwalny we wszystkich czterech kończynach. Jego brzuch był miękki i niewzruszony, a ból brzucha nie nasilał się przy palpacji. Nie znaleziono dowodów na zapalenie otrzewnej. Badanie odbytnicy było bez zmian i nie wykazało obecności krwi utajonej. Pacjent był w oczywistym cierpieniu, ale jego objawy wydawały się nieproporcjonalne do wyników badania fizycznego.

Badania laboratoryjne były niewidoczne. Angiogram TK wykazał drożny pień celiakii i tętnicę krezkową górną. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała zawirowanie krezki dystalnie od miejsca startu tych naczyń, z zaburzeniem przepływu krwi tętniczej i przekrwieniem żylnym dystalnego jelita cienkiego (rysunek). Te wyniki zostały uznane za zgodne z volvulusem jelita cienkiego.

Pacjent został poddany laparotomii w trybie nagłym. Po wejściu do jamy brzusznej nie stwierdzono wodobrzusza. Większość jelita cienkiego była dobrze ukrwiona, ale znajdował się tam 3-metrowy odcinek jelita krętego o ciemnym zabarwieniu. Krezka tego odcinka była poskręcana na siebie. Rozwarstwienie krezki przywróciło natychmiastową reperfuzję jelita, a niedokrwienie szybko się cofnęło. Dokładne badanie jamy brzusznej nie ujawniło żadnych innych anomalii anatomicznych, takich jak wewnętrzne przepukliny lub malrotacje.

Pacjent przeszedł bezproblemowy powrót do zdrowia i został wypisany do domu w 5. dobie pooperacyjnej. Pacjent został ponownie przyjęty do szpitala 1 tydzień później z powodu całkowitej niedrożności jelita cienkiego, która wymagała adhesiolizy. Pacjent w pełni powrócił do zdrowia po tej procedurze.

Dyskusja

Wulwulacja jelita cienkiego odnosi się do nieprawidłowego skrętu pętli jelita wokół osi jego własnej krezki.1 Skręt ten może powodować niedrożność mechaniczną, kompromis naczyniowy lub obie te przyczyny. Gdy w wyniku skrętu jelita cienkiego dochodzi do skręcenia naczyń krezki, może to prowadzić do niedokrwienia jelita i ostatecznie do zgorzeli. W przypadku niedrożności zadzierzgniętej czynnikiem inicjującym jest zwykle niedrożność żylna, która może prowadzić do okluzji tętniczej i w efekcie do szybkiego niedokrwienia ściany jelita. Chociaż wole jelita cienkiego jest rzadkie, jego śmiertelność wynosi od 9% do 35%, w zależności od obecności martwicy.2,3

Jednym z najbardziej interesujących szczegółów wola jelita cienkiego jest jego zwiększona skłonność do występowania w pewnych grupach etnicznych. W Ameryce Północnej i Europie Zachodniej roczna częstość występowania wynosi od 1,7 do 5,7 przypadków na 100 000, ale w Afryce, Azji, na Bliskim Wschodzie i w Indiach obserwuje się znacznie wyższe wskaźniki, wynoszące od 24 do 60 przypadków na 100 000.2,3 Zwiększoną częstość występowania w tych populacjach przypisuje się regionalnym zwyczajom żywieniowym. Pewną rolę może odgrywać spożywanie dużych ilości pokarmów bogatych w błonnik po okresach długotrwałego postu. Na przykład częstość występowania wolego jelita cienkiego jest większa w miesiącu Ramadan, kiedy muzułmanie poszczą w ciągu dnia, a następnie spożywają duży posiłek po zachodzie słońca.4 W Etiopii typowym pacjentem z pierwotnym wolem jelita cienkiego jest młody dorosły mężczyzna z obszaru wiejskiego, którego dieta jest wielkogabarytowa i składa się głównie ze zbóż.4 W badaniu przeprowadzonym na 235 pacjentach pochodzących z południowej Etiopii stwierdzono, że 98 (41,7%) osób poddanych operacji w celu usunięcia ostrej niedrożności jelit miało wole jelita cienkiego.5 Stan ten występował najczęściej u rolników, którzy są znani ze spożywania pokarmów bogatych w błonnik.5

P

Proponowano, aby duży uchyłek jelita cienkiego również powodował wolemię jelita cienkiego.6 Częstość występowania uchyłków jelita cienkiego w jednym z badań pacjentów z wolem jelita cienkiego wynosiła 35%, co znacznie przewyższa wskaźnik 1% obserwowany w grupie kontrolnej ( < .01).7 Uchyłek może służyć jako punkt prowadzący, powodując skręt wokół krezki.

Prezentacja kliniczna naszego pacjenta oraz wywiad w kierunku migotania przedsionków i palenia tytoniu doprowadziły do przypuszczalnego rozpoznania niedokrwienia krezki spowodowanego zdarzeniem zatorowym lub zakrzepowym. Ponadto pacjent przyjmował digoksynę, o której wiadomo, że wywołuje niedokrwienie jelit poprzez zwężenie naczyń krążenia obocznego.8 Niedokrwienie krezki u tego pacjenta nie było jednak spowodowane żadną z tych przyczyn.

Diagnozowanie wolego jelita cienkiego jest trudne, ponieważ jego główne objawy – ból brzucha, nudności i wymioty – są niespecyficzne.8 Stopień nasilenia bólu brzucha zależy bezpośrednio od czasu trwania niedrożności naczyniowej, a nie od stopnia leżącej u jej podłoża niedrożności jelit.3 Wartości laboratoryjne są równie niespecyficzne, a odchylenia od normy występują niespójnie.

Choć w diagnostyce niedrożności jelita cienkiego można oprzeć się na konwencjonalnym zdjęciu radiologicznym, jest ono niewystarczające do ustalenia rozpoznania wolego jelita cienkiego. Tomografia komputerowa jest bardziej skuteczna, ponieważ pokazuje skręt tętnicy krezkowej i żyły z ich normalnej proksymalnej lokalizacji do odwróconej orientacji dystalnej. Często można uwidocznić „objaw okrężnicy”, w którym fałdy krezki i jelito otaczają żyłę krezkową górną.9,10 Objaw Whorl jest przydatny w podejmowaniu decyzji o potrzebie operacji, w połączeniu z innymi wskazówkami, takimi jak niedokrwienie jelita, które jest sugerowane przez pogrubienie ściany jelita lub pneumatozę.

Dostępne są różne metody leczenia endometriozy wewnątrzmiedniczkowej, z których wszystkie polegają przede wszystkim na stworzeniu hipoestrogennego środowiska, które pozbawia endometriozę odżywczej stymulacji hormonalnej. Doustne środki antykoncepcyjne o niskiej dawce estrogenów są często stosowane w celu złagodzenia bólu związanego z endometriozą i ograniczenia zakresu wzrostu komórek. Leczenie farmakologiczne endometriomy pozapłucnej okazało się jednak na ogół nieskuteczne.2,13 Tak było w przypadku naszej pacjentki, która przyjmowała doustne tabletki antykoncepcyjne, ale mimo to doświadczała wzrostu guza i objawów. Ponieważ leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, wycięcie chirurgiczne pozostaje leczeniem z wyboru. Chirurgia jest leczeniem operacyjnym endometriomy poza miednicą w zdecydowanej większości przypadków.

Zwykłe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej nie jest wystarczające do określenia, kiedy postępowanie zachowawcze jest uzasadnione w przypadku niedrożności jelit, a kiedy konieczne jest postępowanie operacyjne. Do chwili obecnej najbardziej wiarygodnym narzędziem diagnostycznym jest tomografia komputerowa, a chirurg musi szybko rozpoznać ten stan, aby zapobiec martwicy jelita.1 Natychmiastowa operacja jest leczeniem z wyboru, aby zapobiec progresji do nieodwracalnego niedokrwienia.

Wnioski

Chociaż wolemia jelita cienkiego jest rzadkim rozpoznaniem, stan ten zagraża życiu i na ogół wymaga pilnego leczenia chirurgicznego, aby zapobiec poważnej zachorowalności lub śmiertelności. Rozwój wolego odbytu jelita cienkiego jest związany z występowaniem uchyłków i spożywaniem pokarmów bogatych w błonnik. Pacjenci często zgłaszają się z niespecyficznymi objawami, do których należą bóle brzucha, nudności i wymioty. Wyniki badań laboratoryjnych mogą się różnić i rzadko są jednoznaczne. W przypadkach niedrożności jelit tomografia komputerowa jest najbardziej skuteczną metodą obrazowania, która pomaga zdiagnozować stan i zaproponować odpowiednie leczenie. Często stwierdza się obecność objawu okrężnicy, gdzie fałdy krezkowe i jelito otaczają żyłę krezkową górną. W przypadku rozpoznania wolemii jelita cienkiego wskazana jest natychmiastowa operacja, aby zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak niedokrwienie i martwica.

1. Katis PG, Dias SM. Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. CMAJ. 2004;171(7):728.
2. Roggo A, Ottinger LW. Acute small bowel volvulus in adults. A sporadic form of strangulating intestinal obstruction. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
3. Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
4. Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
5. Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
6. Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
7. Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
8. Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Small intestine. In: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Dostępne pod adresem: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Accessed April 25, 2007.
9. Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
10. Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.