Zarządzanie nadciśnieniem u pacjentów z cukrzycą

Wpływ różnych klas leków przeciwnadciśnieniowych na składowe zespołu metabolicznego

Diuretyki tiazydowe

W kilku badaniach sugerowano związek między stosowaniem tiazydów a rozwojem nietolerancji glukozy i cukrzycy. W badaniu Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), grupa randomizowana do stosowania chlortalidonu miała większy odsetek pacjentów, u których rozwinęła się cukrzyca niż grupa randomizowana do stosowania amlodypiny lub lisinoprilu. W badaniu Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) nie stwierdzono statystycznie istotnego wzrostu częstości występowania cukrzycy w porównaniu z placebo po 3 latach, ale w późniejszej 14,3-letniej obserwacji u 13% pacjentów otrzymujących chlortalidon w porównaniu z 8,7% pacjentów otrzymujących placebo (P < 0,0001) rozwinęła się cukrzyca. W dużym badaniu nadciśnieniowych mężczyzn i kobiet, po dostosowaniu do BMI, ci, którzy przyjmowali diuretyki tiazydowe w porównaniu z tymi, którzy nie przyjmowali diuretyków tiazydowych, mieli zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy. Przebadano 2624 pacjentów, u których rozpoczęto leczenie diuretykami tiazydowymi. Zwiększone wartości stężenia glukozy we krwi na czczo (FBG) były związane ze wzrostem wyjściowego BMI i istniał pozytywny związek między nowym rozpoznaniem cukrzycy po rozpoczęciu przyjmowania tiazydów a wzrostem BMI, który wynosił od 2,7% w pierwszym kwartylu BMI do 6,5% w najcięższym kwartylu. W badaniach stwierdzono również związek między stężeniem glukozy we krwi a dawką tiazydu. W przeglądzie dziewięciu badań z zastosowaniem stosunkowo niskiej dawki (12,5 mg) hydrochlorotiazydu jako monoterapii stwierdzono, że wzrost stężenia glukozy nie różnił się ani klinicznie, ani statystycznie od poziomu wyjściowego. Co ciekawe, w większości tych badań nie było zależności między wpływem na ciśnienie krwi a dawką diuretyku. Opisano związek między hipokaliemią a nietolerancją glukozy, nawet u osób z euglikemią. U pacjentów przyjmujących tiazydy hipokaliemia była związana z wyższym FBG, które poprawiało się po zastąpieniu potasu .

Diuretyki tiazydowe mogą upośledzać metabolizm glukozy poprzez zmniejszenie wrażliwości obwodowej na insulinę, co prowadzi do zwiększenia wydzielania insuliny . Nasze wyniki sugerują, że prawdopodobieństwo rozwoju nowej cukrzycy po inicjacji tiazydowej jest związane ze wzrostem BMI . Związek ten znajduje potwierdzenie w naszej wcześniejszej pracy (DS). U 139 pacjentów randomizowanych do 50 mg hydrochlorotiazydu przez 2 miesiące, stwierdzono rosnącą zmianę w stosunku do wyjściowego stężenia insuliny w surowicy w wyniku zwiększenia wskaźnika masy ciała .

Diuretyki mogą również wpływać na metabolizm lipidów. Ogólnie rzecz biorąc, donoszono, że diuretyki w dużych dawkach zwiększają stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy o około 4% i stężenie cholesterolu LDL w surowicy o 10%. W badaniu ALLHAT grupa randomizowana do stosowania chlortalidonu miała wyższy poziom cholesterolu całkowitego w ciągu 2 lat o około 3 mg/dl (~1,5%) niż grupa randomizowana do stosowania amlodypiny lub lisinoprilu (P<.001 dla obu); różnica ta zmniejszyła się w ciągu 4 lat w przypadku amlodypiny, ale nie w przypadku lisinoprilu. W badaniu SHEP wystąpiło niewielkie, ale istotne zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego (P<,01) i zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL (P<,01) w porównaniu z placebo po 3 latach. W innym badaniu stwierdzono 10% wzrost (P<,05) stężenia triglicerydów na czczo w stosunku do wartości wyjściowej po 16 tygodniach leczenia hydrochlorotiazydem w porównaniu z osobami leczonymi walsartanem. W przekrojowym badaniu z Brazylii, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leczeni monoterapią diuretykami mieli bardziej aterogenny profil lipidowy (zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL oraz apolipoproteiny B) niż pacjenci przyjmujący leki skojarzone oparte na diuretykach, co sugeruje, że terapia nie moczopędna miała łagodzący wpływ na profil lipidowy. Mechanizm dyslipidemii wywołanej diuretykami może być związany ze zwiększoną produkcją wątrobową, częściowo pośredniczoną przez zmniejszenie wrażliwości na insulinę .

Wpływ wyników ALLHAT na zalecenia kliniczne jest kontrowersyjny . Z jednej strony, są nieprawidłowości metaboliczne związane z chlorthalidone zauważyć powyżej. Z drugiej strony jest fakt, że pacjenci randomizowani do stosowania chlortalidonu mieli praktycznie identyczne wyniki kliniczne w porównaniu z lisinoprilem i amlodipiną pod względem pierwotnego wyniku: wystąpienia choroby wieńcowej i zawału mięśnia sercowego bez ofiar śmiertelnych. W przypadku wyników drugorzędowych, chlortalidon był lepszy od amlodipiny w zapobieganiu niewydolności serca, a w porównaniu z lisinoprilem, chlortalidon był lepszy jako środek obniżający ciśnienie krwi i zapobiegający udarowi, a także w zapobieganiu połączonej chorobie sercowo-naczyniowej i być może niewydolności serca. Obecnie uważamy, że diuretyki tiazydowe (zwłaszcza chlortalidon) są alternatywnymi lekami pierwszego wyboru u pacjentów bez cukrzycy z zespołem metabolicznym, ale powinny być ostrożnie stosowane u pacjentów z podwyższonym BMI. W przypadkach, gdy po rozpoczęciu stosowania tiazydów u pacjenta wystąpi cukrzyca, zalecamy raczej zastosowanie alternatywnej klasy leków przeciwnadciśnieniowych niż leczenie metabolicznych następstw stosowania tiazydów lekami przeciwcukrzycowymi. U chorych na cukrzycę można również stosować diuretyki tiazydowe. Jednak w przypadkach, w których rozpoczęcie stosowania tych leków powoduje pogorszenie kontroli glikemii, ponownie zalecamy stosowanie leków alternatywnych.

Blokery beta

Miejsce β-blokerów w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest kontrowersyjne. Wynika to częściowo z faktu, że środki te są mniej skuteczne w zmniejszaniu częstości występowania udaru mózgu, zawału serca i zgonu niż inne leki przeciwnadciśnieniowe. Wyniki te są skomplikowane ze względu na różnorodność β-blokerów, które mają różne właściwości farmakologiczne. Mechanizmy działania i efekty patofizjologiczne różnią się znacznie wśród nieselektywnych, selektywnych i rozszerzających naczynia β-blokerów. Do tego zróżnicowania dochodzą efekty działania środków takich jak karwedilol, które mają zarówno właściwości nieselektywnego β-blokera, jak i α1-blokera.

W kilku badaniach dotyczących nieselektywnych lub β1-selektywnych β-blokerów stwierdzono znaczne zmniejszenie wrażliwości na insulinę u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. To zmniejszenie wrażliwości na insulinę może mieć niekorzystny wpływ na kontrolę glikemii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub u pacjentów z cukrzycą typu 2. U pacjentów z zespołem metabolicznym spadek wrażliwości na insulinę może być początkowo kompensowany przez wzrost wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. Jednak po pewnym czasie komórki β nie są już w stanie nadążyć za rosnącym zapotrzebowaniem na insulinę i może dojść do zwiększenia stężenia glukozy we krwi, a w konsekwencji do jawnej cukrzycy.

W badaniu Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych β-blokerami ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 było o 28% większe niż u pacjentów nieprzyjmujących leków. W badaniu INVEST u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których zastosowano terapię opartą na werapamilu, częstość występowania cukrzycy była o 15% niższa niż w grupie atenololu. Inne badania wykazały podobne wyniki porównując β-blokery z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerami receptora angiotensyny (ARBs) .

Kilka działań β-blokerów może wpływać na wrażliwość na insulinę i kontrolę glikemii. β-blokery blokują trzustkowe receptory β2, powodując zahamowanie wydzielania insuliny, co skutkuje upośledzeniem metabolizmu glukozy prowadzącym do hiperglikemii. Efekt ten jest bardziej wyraźny w przypadku nieselektywnych β-blokerów, ale może być również obserwowany w przypadku większych dawek selektywnych β-blokerów. β-blokery były związane z przyrostem masy ciała prowadzącym do zespołu metabolicznego z powodu samego przyrostu masy ciała, jak również poprzez pośredniczące w otyłości upośledzenie wrażliwości na insulinę. Insulina promuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do zwiększenia przepływu krwi w mięśniach szkieletowych. Podczas leczenia nieselektywnymi β-blokerami, nieoparta aktywność α1 powoduje skurcz naczyń krwionośnych prowadzący do zmniejszenia przepływu krwi do mięśni. Może to skutkować zmniejszonym wychwytem glukozy stymulowanym insuliną i insulinoopornością. W stanach insulinooporności, takich jak cukrzyca typu 2 i otyłość, zależne od insuliny rozszerzenie naczyń zależne od śródbłonka jest upośledzone, co również może prowadzić do insulinooporności. W zespole metabolicznym interakcja otyłości i hiperglikemii z β-blokerami może prowadzić do bardziej nasilonego zwężenia naczyń szkieletowych, skutkującego pogorszeniem insulinooporności.

Najnowsze β-blokery powodujące rozszerzenie naczyń wydają się nie mieć opisanego powyżej szkodliwego wpływu na wrażliwość na insulinę i metabolizm glukozy. Karwedilol, jak wspomniano powyżej, nieselektywny β-bloker o właściwościach α1-blokowania, okazał się poprawiać wrażliwość na insulinę. U 72 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez cukrzycy karwedilol w porównaniu z metoprololem powodował zwiększenie wrażliwości na insulinę o 14%, podczas gdy metoprolol powodował jej zmniejszenie. W badaniu porównującym karwedilol z atenololem uzyskano podobne wyniki. W dwóch badaniach porównujących karwedilol z metoprololem, badanie Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) trial oraz Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET), w grupie karwedilolu obserwowano zmniejszenie zarówno insulinooporności, jak i HbA1c, podczas gdy w grupie metoprololu nastąpił wzrost HbA1c i brak zmian w stosunku do wartości wyjściowej w zakresie insulinooporności (GEMINI) oraz poprawę wskaźników przeżycia i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (COMET). W badaniu GEMINI, chociaż ciśnienie tętnicze było podobne pomiędzy grupami, progresja do mikroalbuminurii występowała rzadziej w przypadku karwedylolu niż metoprololu. Może to odzwierciedlać specyficzne dla karwedilolu działanie antyoksydacyjne. Wyniki badania GEMINI sugerują również, że stosowanie β-blokerów rozszerzających naczynia krwionośne może nie powodować przyrostu masy ciała. Oprócz karwedilolu, β-blokery rozszerzające naczynia krwionośne dostępne w Stanach Zjednoczonych to labetalol i nebiwolol.

Wpływ β-blokerów na metabolizm lipidów jest umiarkowany, ale również różni się w zależności od rodzaju β-blokera. Nieselektywne β-blokery zwiększają stężenie triglicerydów w surowicy i mają tendencję do obniżania stężenia HDL-cholesterolu, podczas gdy kardioselektywne β1-blokery i β-blokery bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej mają jakościowo podobne, ale mniej wyraźne działanie. Efekty te mogą być, przynajmniej częściowo, pośredniczone przez przyrost masy ciała. W badaniu Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) reduction study cholesterol HDL zmniejszył się bardziej i pozostał niższy przez pierwsze 2 lata badania u osób leczonych β1-selektywnym blokerem atenololem w porównaniu z osobami randomizowanymi do losartanu. W badaniu porównującym atenolol z metoprololem, leczenie zwiększało stężenie triglicerydów w surowicy odpowiednio o 21% i 29% w porównaniu z placebo i zmniejszało stężenie HDL-cholesterolu o około 7%. W niedawnym badaniu porównującym wpływ karwedilolu i metoprololu na lipidy w surowicy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z cukrzycą, oba leki zmniejszały stężenie HDL-cholesterolu i zwiększały stężenie trójglicerydów. Porównując oba leki, nie stwierdzono różnicy w stężeniu HDL-cholesterolu, ale karwedilol powodował istotne statystycznie obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, trójglicerydów i cholesterolu nie-HDL.

Na podstawie powyższych rozważań wydaje się logiczne, aby u pacjentów z zespołem metabolicznym, którzy wymagają stosowania β-blokera, zastosować jeden z nowszych leków rozszerzających naczynia, które mają neutralne lub korzystne działanie metaboliczne. Obecnie jednak niewiele jest badań bezpośrednio porównujących różne rodzaje β-blokerów pod względem wpływu na twarde wyniki kliniczne, zwłaszcza śmiertelność całkowitą. Do tej niepewności dochodzi fakt, że nowsze β-blokery są znacznie droższe niż starsze środki, takie jak atenolol i metoprolol.

Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny

Ponad 20 lat temu wykazano, że inhibitor ACE kaptopril korzystnie wpływa na metabolizm glukozy i insulinooporność, szczególnie w porównaniu z tiazydami. Inhibitory ACE i ARB mogą wywierać korzystny wpływ na kontrolę glikemii poprzez różne mechanizmy związane z hamowaniem angiotensyny II. Angiotensyna II aktywuje współczulny układ nerwowy, co prowadzi do upośledzenia wydzielania insuliny i obwodowego wychwytu glukozy. Angiotensyna II upośledza również trzustkowy przepływ krwi i zwiększa insulinooporność, podczas gdy inhibitory ACE bezpośrednio poprawiają wrażliwość na insulinę, głównie w mięśniach szkieletowych. Wielkość korzystnego wpływu inhibitorów ACE na metabolizm glukozy wykazują badania kliniczne, takie jak HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study, w którym wykazano zmniejszenie częstości występowania cukrzycy u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE – ramipril. Angiotensyna II ma centralną rolę w metabolizmie glukozy, oprócz wpływu na współczulny układ nerwowy i uwalnianie aldosteronu, który obejmuje aktywację stymulowanych insuliną szlaków mitogennych, które promują proliferację mięśni gładkich naczyń (MAPK), ale tłumienie szlaków zaangażowanych w transport glukozy (PI-3K). Syntaza tlenku azotu może odgrywać kluczową rolę w pośredniczeniu w działaniu angiotensyny, podobnie jak stres oksydacyjny. W zwierzęcym modelu miażdżycy (Watanabe Heritable Hyperlipidemic Rabbit), połączenie antagonisty aldosteronu eplerenonu z inhibitorem ACE enalaprilem prowadziło do addytywnego działania ochronnego na funkcję śródbłonka i zmiany miażdżycowe. U pacjentów z udokumentowaną miażdżycą ramipril obniżał stężenie wysoce wrażliwego białka C-reaktywnego. To „przesłuchanie” między wzrostem naczyń a szlakami metabolicznymi może wyjaśnić wiele wad w zespole metabolicznym. U pacjentów z waskulopatią alloprzeszczepu serca inhibitory ACE wydają się być związane z redukcją blaszki miażdżycowej .

Chociaż wiele z badań przejrzanych powyżej zgrupowało inhibitory ACE i ARB razem jako ogólnie mające podobne mechanizmy działania, istnieją różnice zarówno wśród inhibitorów ACE, jak i między inhibitorami ACE i ARB. Inhibitory ACE enalapril i perindopril były porównywane u normotensyjnych pacjentów z chorobą wieńcową; żaden z nich nie obniżał ciśnienia krwi, ale perindopril był lepszy pod względem działania antyoksydacyjnego, przeciwzakrzepowego i profibrynolitycznego. U pacjentów z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, zofenopril (inhibitor ACE zawierający sulfhydryl) obniżył poziom cholesterolu LDL, utlenionego LDL, nadtlenku i zwiększył dylatację zależną od przepływu (marker funkcji śródbłonka) w porównaniu z ramiprilem (inhibitor ACE zawierający karboksyl) i atenololem. Ciśnienie krwi było porównywalne we wszystkich trzech grupach .

ARBs nie wydają się być aktywne na tych szlakach. Co więcej, mogą istnieć różnice pomiędzy ARBs. Telmisartan, na przykład, wydaje się aktywować szlaki PPAR-γ uwrażliwiające na insulinę, z korzyścią w badaniach przedklinicznych i klinicznych. Badania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez cukrzycy wykazały poprawę wrażliwości na insulinę, mierzoną za pomocą techniki oceny modelu homeostazy (HOMA), gdy stosowano sam telmisartan; efekt ten był osłabiony, gdy lek był stosowany w połączeniu z dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego – nisoldipiną . Korzyść ta występowała bez zmian w wartościach surowiczych cytokiny pochodzącej z tkanki tłuszczowej, adiponektyny. Podobne wyniki dotyczące wrażliwości na insulinę, ocenianej również za pomocą wskaźnika HOMA, odnotowano w badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. Inni badacze stwierdzili, że telmisartan wiąże się ze zmniejszeniem zapalenia naczyń, redukcją trzewnej tkanki tłuszczowej i zwiększeniem adiponektyny, podczas gdy inni donoszą, że telmisartan w porównaniu z kandesartanem obniża stężenie glukozy w osoczu na czczo i masę ciała oraz zwiększa adiponektynę. Rozkurczowe ciśnienie krwi było porównywalnie zmniejszone w obu grupach leczenia w porównaniu do kontroli . Losartan, inny ARB, ma działanie urykozuryczne, które może być korzystne w ryzyku sercowo-naczyniowym .

Ostatni rozwój w tym podejściu do leczenia obejmuje inhibitory reniny, które poprawiają ciśnienie krwi, ale nie były badane pod kątem ich skutków metabolicznych, chociaż ostatnie dane sugerują poprawę (zmniejszenie) progresji miażdżycy z aliskeryną .

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanału wapniowego (CCBs) mogą upośledzać uwalnianie insuliny, ale ten wpływ na metabolizm glukozy wydaje się być zrównoważony przez ich działanie zwiększające obwodowy wychwyt glukozy. Wykazano, że CCBs nie mają znaczącego negatywnego wpływu na metabolizm lub mają niewielki negatywny wpływ. Niektóre krótkoterminowe badania sugerują nawet niewielki pozytywny wpływ na metabolizm glukozy i insuliny. W jednym z badań wykazano, że długo działające CCBs nie mają znaczącego efektu metabolicznego, podczas gdy wczesne badanie porównujące krótko działającą nifedypinę z atenololem wykazało poprawę poposiłkowego stężenia glukozy (co sugeruje lepsze działanie insuliny, ponieważ równoczesne stężenie insuliny nie uległo zmianie) i wartości triglicerydów, jak również zwiększone wartości HDL, w przypadku tego pierwszego środka .

Dihydropirydynowe CCBs (tj, nifedypina) nie mają działania antyproteinurycznego, w przeciwieństwie do benzotiazepiny – diltiazemu i fenyloalkiloaminy – werapamilu, i nie spowalniają postępu nefropatii cukrzycowej. Może to mieć szczególne znaczenie u tych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. W badaniu 12 550 osób z nadciśnieniem tętniczym bez cukrzycy, osoby przyjmujące β-blokery, ale nie przyjmujące tiazydów, inhibitorów ACE lub blokerów kanału wapniowego, były narażone na zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy. W badaniu obejmującym 16176 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczenie oparte na CCB (werapamil SR) rzadziej prowadziło do rozwoju nowo rozpoznanej cukrzycy niż leczenie oparte na β-blokerach (atenolol). W tym badaniu dodanie inhibitora ACE trandolaprilu do werapamilu SR zmniejszało ryzyko cukrzycy, a dodanie hydrochlorotiazydu do atenololu zwiększało to ryzyko. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z przewlekłą chorobą nerek (stadium nieokreślone, ale wyjściowa kreatynina ~1,6), leczonych telmisartanem lub amlodypiną, kreatynina, białkomocz, IL-6, MMP-9 i cholesterol całkowity zmniejszyły się, a 24-godzinny klirens kreatyniny z moczem poprawił się po podaniu telmisartanu, ale nie po podaniu amlodypiny, pomimo porównywalnego obniżenia ciśnienia krwi. W innym badaniu leczenie walsartanem ARB było związane z większym zmniejszeniem liczby nowych zachorowań na cukrzycę w porównaniu z amlodypiną.

CCB wydają się mieć ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne, które może być addytywne w stosunku do innych środków przeciwnadciśnieniowych; może również nastąpić poprawa (zmniejszenie) poziomu utlenionego cholesterolu LDL.

Antagoniściα

Prazosyna, wykorzystując dane dotyczące glukozy i insuliny na czczo i poposiłkowo, stwierdzono, że poprawia wrażliwość na insulinę u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zasadniczym . Pollare, et al. podobnie zgłosili, że prazosyna bezpośrednio poprawiła wrażliwość na insulinę. Zgłaszano również, że prazosyna poprawia kinetykę HDL. Wydaje się, że terazosyna nie ma wpływu na tolerancję glukozy lub wrażliwość na insulinę, chociaż u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego leczonych terazosyną obserwowano poprawę wartości lipidów. Brak danych dotyczących tamsulozyny.

Doksazosyna poprawiła metabolizm glukozy i lipidów u pacjentów z cukrzycą oraz u pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy. Zgłaszano również poprawę insulinooporności i zwiększenie wielkości cząsteczek LDL . Doksazosyna została również opisana jako działająca synergistycznie z akarbozą u pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy . Kiedy doksazosyna została dodana do istniejących terapii u pacjentów z nieodpowiednio leczonym nadciśnieniem tętniczym i upośledzonym metabolizmem glukozy, kontrola ciśnienia tętniczego została poprawiona w ponad 1/3 przypadków, z jednoczesną poprawą parametrów glukozy i lipidów oraz zmniejszeniem ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej. Podobna korzyść metaboliczna wystąpiła, gdy doksazosynę porównywano z bendrofluazydem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz gdy doksazosynę porównywano z atenololem. Doksazosyna zmniejszała również stężenie utlenionego LDL-cholesterolu (bardziej aterogennej frakcji lipidów) w surowicy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Urapidil nie ma większego wpływu na metabolizm glukozy, ale korzystnie wpływa na inny marker ryzyka sercowo-naczyniowego, fibrynogen .

Centralnie działający α-agoniści

Klonidyna, która działa poprzez wiązanie się z centralnymi receptorami α-2-adrenergicznymi i imidazolinowymi, wydaje się być metabolicznie neutralna pod względem wpływu na glukozę i insulinę; ostatnio opracowani agoniści imidazolinowi nie byli szeroko badani z tego punktu widzenia. Jednak ostatnio zgłoszono, że rilmenidyna ma podobne działanie na ciśnienie krwi, lipidy i glukozę do lisinoprilu u kobiet z nadciśnieniem tętniczym z zespołem metabolicznym

Skutki metaboliczne leków przeciwnadciśnieniowych podsumowano w tabeli.

Obecne zalecenia dotyczące leczenia w celu kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą opierają się na rozważaniach dotyczących zrównoważenia efektów metabolicznych, ciśnienia tętniczego, nerkowych, neurologicznych (zawroty głowy) i elektrolitowych. Początkowe leczenie powinno obejmować blokery RAS (inhibitory ACE lub ARB), a następnie blokery kanału wapniowego lub diuretyki tiazydopodobne jako leki drugiej linii. Aktualne dane sugerują, że niekorzystne efekty metaboliczne, które mogą wystąpić, nie przeważają nad korzyściami wynikającymi z obniżenia ciśnienia tętniczego, chociaż ostatnie badanie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) wykazało, że połączenie inhibitora ACE benazeprilu z amlodypiną, w porównaniu z benazeprilu z hydrochlorotiazydem, przyniosło korzyści w postaci zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak ostre zdarzenia kliniczne i rewaskularyzacje; ciśnienie tętnicze było porównywalne w obu grupach.

Zmiany stylu życia (utrata masy ciała, ćwiczenia fizyczne, ograniczenie spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu,) nie powinny być ignorowane. Kontrola stężenia glukozy, choć koncepcyjnie godna pochwały, może być problematyczna (patrz gdzie indziej). Należy kontynuować monitorowanie potasu, a pokarmy zawierające potas i stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych mogą wymagać ograniczenia. Środki łączone, jeśli są dostępne, mogą poprawić przestrzeganie zaleceń. α-blokery, choć silne pod względem ciśnienia krwi i działania na prostatę, mogą przyczyniać się do ortostatycznych zawrotów głowy i może być konieczne ich ograniczenie lub unikanie. Nie powinniśmy zapominać, że mikroalbuminuria jest markerem wczesnej nefropatii cukrzycowej, jak również czynnikiem ryzyka mikro- i makronaczyniowej choroby sercowo-naczyniowej i powinna być monitorowana, a wysiłki podejmowane w celu jej złagodzenia. Te ogólne zalecenia są podsumowane w aktualnych wytycznych American Diabetes Association (ADA). Rycina przedstawia strategię leczenia zaczerpniętą z wytycznych ADA (143) i innych (2).