Domnule,
Managementul adenoamelor hipofizare evidențiază necesitatea unei abordări de îngrijire comună între neurochirurgi și endocrinologi. Pneumocefalia este prezența aerului în interiorul craniului, iar pneumocefalia de tensiune apare atunci când intrarea aerului este unidirecțională, fără poartă de ieșire. Pneumocefalia de tensiune cu dezelectrolitemie coexistentă este neobișnuită după adenomectomia transsfenoidală.
Un pacient de sex masculin în vârstă de 52 de ani s-a prezentat cu cefalee bruscă asociată cu vărsături și diplopie cu o durată de 2 zile. El a negat pierderea conștienței, convulsii și nu avea caracteristici care să sugereze exces sau deficit hormonal. Studiul de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) dinamică a sellei și a glandei hipofizare a arătat o masă intraselară bine definită de 2,8 × 2,2 × 3,1 cm cu intensitate mixtă, care se extinde în cisterna supraselară și comprimă chiasma optică .
IRM care arată macroadenomul hipofizar în (a) secțiuni sagitală și (b) coronală
Investigațiile sale au evidențiat hormonul de creștere (GH) post-glucoză suprimat la mai puțin de 0.1 ng/mL, factor de creștere asemănător insulinei 1 (IGF1) 121 ng/mL (normal 90-340), prolactină serică 4 ng/mL (normal 0-15), hormon de stimulare a tiroidei 1,5 mIU/L (normal 0,3-4,5), triiodotironină liberă 2,26 pmol/L (normal 2,3-4,2) și tiroxină liberă 0,6 ng/dL (normal 0,9-1,76). Alte investigații au evidențiat hormon luteinizant (LH) 0,6 UI/L (normal 0-7), hormon de stimulare a foliculilor (FSH) 0,2 UI/L (normal 2-10), testosteron total 145 ng/dL (normal 300-1100), cortizol 8 a.m. 19,6 μg/dL (normal 5-25) și hormon adrenocorticotropic (ACTH) 8,4 pmol/L (normal 4,5-22). Examenul oftalmologic a evidențiat o paralizie a celui de-al treilea nerv cranian drept. A fost diagnosticat ca fiind un caz de macroadenom hipofizar nefuncțional cu hipopituitarism și a fost supus exciziei transsfenoidale a macroadenomului după înlocuirea adecvată cu levotiroxină.
În ziua postoperatorie 3, a fost plasat un drenaj lombar pentru o perfuzie nazală persistentă de LCR. După 3 zile, pacientul a prezentat poliurie bruscă (4 L în 8 h), scădere a presiunii venoase centrale (PVC), pierdere în greutate și senzorialitate surdă. Sodiul său seric (126 meq/L), sodiul spot din urină (122 meq/L), peptida B-natriuretică plasmatică BNP (140 pg/mL), osmolalitatea plasmatică (282 mOsm/L) și osmolalitatea urinară (440 mOsm/L) au condus la diagnosticul de sindrom de pierdere de sare cerebrală (CSWS). A fost tratat cu soluție salină normală (2,5-5 ml/kg/h) și hidrocortizon (50 mg 6 ori pe oră). Senzorialul său s-a înrăutățit în continuare, cuplat cu convulsii, în ciuda îmbunătățirii adecvate a hidratării și a sodiului (137 meq/L). Tomografia computerizată (CT) cerebrală a evidențiat pneumocefalie de tensiune cu compresie a parenchimului cerebral . A fost plasat un drenaj subdural frontal drept și scurgerea de LCR a fost reparată chirurgical după 3 zile. Din nefericire, pacientul a sucombat la o infecție pulmonară nosocomială după 72 h.
Customografia arată aer marcat în ventriculii laterali și în zona parafalciană
Profilul temporal al complicațiilor postoperatorii la pacientul nostru sugerează prezentarea pneumocefaliei tensionale ca fiind CSWS. Rinoreea LCR în urma unei intervenții chirurgicale hipofizare este observată în aproximativ 10% din cazuri și reprezintă punctul de plecare al problemei la pacientul nostru. Rinoreea LCR persistentă necesită un management cum ar fi repoziționarea sellei și un drenaj lombar intermitent pentru a scădea presiunea LCR. Plasarea unui drenaj lombar duce, eventual, la apariția pneumocefaliei de tensiune. Hiponatremia este o caracteristică comună după intervenția chirurgicală hipofizară. Este esențial să se facă diferența între SIADH și CSWS, deoarece în prima se utilizează restricția de lichide, demeclociclină și vaptanii, în timp ce înlocuirea salină cu fludrocortizon este managementul pentru CSWS.
.