Rănile cronice sunt deseori complexe, dificil de vindecat și pot persista luni sau ani de zile din cauza proceselor patologice subiacente sau a complicațiilor din cadrul procesului de vindecare.
Tratarea rănilor cronice necesită o abordare multifațetată pentru a aborda fiziopatologia subiacentă, promovând în același timp vindecarea rănii.1-4 Înainte ca o rană să se închidă, trebuie abordată starea patului rănii pentru a contribui la crearea unui mediu propice reparării țesuturilor. Acest lucru poate necesita 1) îndepărtarea țesutului neviabil, 2) menținerea unui echilibru de umiditate, 3) rezolvarea oricărui dezechilibru bacterian și 4) îndepărtarea impedimentelor de vindecare la marginile epidermice.4 În timp ce fiecare dintre acestea necesită atenție, preocuparea pentru dezechilibrul bacterian din patul plăgii a dus la dezvoltarea și comercializarea unei varietăți de produse și terapii antimicrobiene.
Dezechilibru bacterian. Atunci când rănile nu reușesc să se vindece sau sunt clasificate drept recalcitrante, unul dintre factorii care întârzie vindecarea și care merită luat în considerare este încărcătura bacteriană din patul plăgii și efectul acesteia asupra procesului de reparare a țesuturilor.5,6 Se consideră că toate rănile cronice au un anumit nivel de bioîncărcare bacteriană. În funcție de numărul de organisme, nivelul de bacterii din patul plăgii poate fi clasificat ca fiind contaminat, colonizat, colonizat critic sau infectat.4,7 Contaminarea (prezența organismelor într-o plagă) și colonizarea (proliferarea acestor organisme) nu sunt tratate de rutină cu antibiotice orale sau sistemice. Odată ce o rană devine colonizată în mod critic (un nivel de colonizare care afectează proliferarea celulelor cutanate și repararea țesuturilor), aceasta poate evolua către o infecție „clasică”, care poate include eritem, celulită, edem și creșteri ale mirosului, durerii, exsudatului, numărului de globule albe și creșterii temperaturii corporale.8
Închiderea întârziată poate sugera formarea unei pelicule sau a unui strat de matrice polizaharidică extracelulară (numit uneori glicocalix)9 care protejează bacteriile de atac, menținând în același timp mediul umed în care acestea se dezvoltă.10 Aceste colonii de bacterii se numesc biofilme și sunt produse de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus și E coli, printre altele. Biofilmul îngreunează eliminarea agenților patogeni, necesitând o concentrație de 50-1000 de ori mai mare decât concentrația minimă inhibitorie (CMI) a unui antibiotic sau antiseptic.10
Medicii pot încerca să abordeze dezechilibrul bacterian prin combinarea modalităților de tratament. Pentru a aborda infecția din patul plăgii, antibioticele sistemice sau orale ar trebui să fie considerate prima linie de tratament, în special în cazul infecțiilor cutanate complicate cu semne clinice de celulită, leucocitoză sau febră.11 În combinație cu terapia sistemică, există în prezent pe piață o serie de pansamente antimicrobiene indicate pentru utilizarea pe plăgile infectate. Pansamentele antimicrobiene sunt alcătuite dintr-o varietate de materiale de bază diferite la care se adaugă agenți antimicrobieni. Principalele beneficii presupuse ale acestor pansamente sunt că pot reduce prezența agenților patogeni și riscul de infecție, creând în același timp un pat al plăgii care va susține cu ușurință secvența normală de reparare a plăgii.
Agenți antimicrobieni în îngrijirea plăgilor
Utilizarea agenților antimicrobieni topici pentru îngrijirea plăgilor a căpătat o largă acceptare în anii 1960, odată ce s-a descoperit că tratarea arsurilor cu nitrat de argint a scăzut numărul de decese care erau rezultatul sepsisului de la 60% la 28%.12,13 Sulfadiazina de argint antiseptică (SSD) a fost asociată cu scăderi suplimentare ale infecțiilor, făcându-și în cele din urmă loc în îngrijirea generală a plăgilor. Sulfadiazina de argint a demonstrat o îmbunătățire a rezultatelor și o scădere a ratelor de infecție.13 Antisepticele diferă de antibiotice prin faptul că au o activitate cu spectru larg și pot fi eficiente împotriva multor tipuri de organisme, inclusiv bacterii aerobe și anaerobe, drojdii, ciuperci și mucegaiuri. Deși există îngrijorarea că anumite antiseptice pot întârzia vindecarea ca urmare a citotoxicității asupra celulelor viabile14 , produsele actuale de tratare a plăgilor trebuie să demonstreze biocompatibilitatea și eficacitatea în reducerea încărcăturii biologice înainte de a fi aprobate pentru o indicație antimicrobiană. Antisepticele utilizate în pansamentele actuale pentru plăgi includ argintul, iodul și polihexametilen biguanida (PHMB).
Rezistența bacteriană la antibiotice este documentată pe larg în literatura medicală. Rezistența la antiseptice, cu toate acestea, a fost studiată doar mai recent. Tambe și asociații15 au comparat capacitatea Staphylococcus epidermidis de a dezvolta rezistență la diferite antibiotice și antiseptice după 20 de treceri în culturi celulare de S epidermidis. Rezultatele au sugerat că bacteriile au dezvoltat rezistență la antibioticele minociclină și rifampicină, însă nu s-a observat nicio dovadă de rezistență la clorhexidină, sulfadiazină de argint și PHMB. O rezistență minoră a fost observată cu Triclosan.
Argint. Argintul a fost utilizat ca agent antimicrobian de mii de ani.13 Ionii de argint exercită efecte antimicrobiene diferite în funcție de locul lor de legare. Atunci când legarea are loc la nivelul peretelui celular bacterian, se pot produce rupturi. Atunci când se leagă la proteinele implicate în respirația și nutriția organismului, argintul blochează aceste procese și bacteria moare. Atunci când se leagă de ADN, argintul poate afecta replicarea și diviziunea organismului.16
Activitatea argintului constă în forma sa ionică.17 Argintul elementar și sărurile de argint demonstrează o eficacitate substanțial mai mică împotriva microbilor. Anterior, soluțiile de săruri de argint, cum ar fi nitratul de argint, erau folosite pentru a scălda rana. Acestea necesitau cantități mari de argint pentru a obține efectul dorit.13 Cremele cu sulfadiazină de argint (SSD) permit eficientizarea unor cantități mult mai mici de argint și acționează prin descărcarea ionilor de argint atunci când intră în contact cu exsudatul plăgii. Fox și Modak18 descriu mecanismul prin care sulfadiazina leagă argintul și îl eliberează în timp în rană la concentrații care sunt bactericide. Cu toate acestea, ionii de argint pot fi neutralizați rapid și necesită aplicarea zilnică sau mai frecventă a SSD. Cantitatea de argint eliberată în rană nu este întotdeauna clar definită și poate reprezenta o problemă de toxicitate în țesutul sănătos.19 Progresele tehnologice mai recente au condus la metode de eliberare a argintului în răni pe perioade mai lungi de timp și la niveluri mai previzibile.
Există o varietate de pansamente pentru răni care conțin argint. Sistemele de livrare variază și includ plasă de polietilenă (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), spumă poliuretanică (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Danemarca), carbon activ (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hidrocoloid (Contreet-H®, Coloplast), alginat cu polimeri (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginat cu carboximetilceluloză (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), carboximetilceluloză de sodiu (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nailon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) și poliacrilat (Silvasorb®, Medline).
Thomas și McCubbin20,21 au comparat eficacitatea in-vitro a diferitelor produse care conțin argint folosind 3 metode – zona de inhibiție, testul de provocare și testul de transmitere microbiană pentru a demonstra diferențele dintre diferitele pansamente. Rezultatele împotriva Staphylococcus aureus, Escherichia coli și Candida albicans au sugerat că plasa de polietilenă a avut cel mai rapid efect antimicrobian datorită eliberării rapide a argintului. Hidrocoloidul a fost similar, dar a avut un debut mai lent. Carbonul activat a avut o activitate redusă la suprafață, dar organismele care au fost absorbite în pansament au fost inactivate de argint.20
Jones et al22 au constatat că unele dintre diferențele observate între plasa de polietilenă și CMC de sodiu pot fi legate de conformabilitatea pansamentului. O conformabilitate și un contact mai mare cu patul plăgii s-au corelat cu un efect antimicrobian mai mare.
După cum este descris în literatura de specialitate,6,20,21 există o mare varietate de pansamente cu argint disponibile și diverse răspunsuri in-vitro ale acestor pansamente. Nu există studii randomizate bine concepute și cu putere adecvată care să susțină beneficiile clinice ale argintului, sunt justificate și solicitate de comunitatea medicală.
Iod. Iodul este utilizat ca dezinfectant pentru curățarea suprafețelor și a recipientelor de depozitare, în săpunuri pentru piele, medicamente și pentru purificarea apei. S-a afirmat că are efecte negative asupra vindecării rănilor, însă unii au emis ipoteza că acest lucru s-ar putea datora purtătorului.23 Purtătorii de iod au demonstrat o toxicitate mai mică prin eliberarea iodului într-un ritm mai lent, dar prezintă aceeași letalitate ca și iodul în alte forme. Cadexomer iod (Iodoflex® și Iodosorb®, comercializat în Statele Unite de Smith & Nephew, Largo, Fla) este o rețea de amidon tridimensională formată în microsfere sferice care rețin iodul în rețea. Pe măsură ce lichidul este absorbit, dimensiunea porilor din rețea crește, eliberând iodul. Mertz et al23 au testat cadexomer iod împotriva MRSA într-un model porcin in-vitro. Aceștia au demonstrat o reducere semnificativă a bacteriilor pe o perioadă de 72 de ore.
Hansson și colegii24 au comparat cadexomer iod cu pansamente de tifon hidrocoloid și parafină într-un studiu clinic multicentric, randomizat, deschis, controlat. În cadrul studiului efectuat pe 153 de pacienți, aceștia au demonstrat o reducere de 62% a dimensiunii ulcerului cu cadexomer iodat, comparativ cu 41% și, respectiv, 24% pentru hidrocoloid și tifon de parafină. Pacienții au fost tratați până când rana a fost uscată sau până la 12 săptămâni, în funcție de care dintre acestea a fost prima. Cercetătorii au comparat, de asemenea, costul pansamentului pe o perioadă de 12 săptămâni și au demonstrat economii de costuri cu cadexomer iod.24
Studiile sugerează că mecanismul de acțiune al iodului este prin destabilizarea peretelui celular bacterian și întreruperea membranei care duce la scurgerea componentelor intracelulare.25
Polihexametilen biguanidă (PHMB). Polihexametilen biguanida (PHMB), cunoscută și sub numele de polihexanidă și poliaminopropil biguanidă, este un antiseptic utilizat în mod obișnuit. Este utilizată într-o varietate de produse, inclusiv pansamente pentru îngrijirea rănilor, soluții de curățare a lentilelor de contact, produse de curățare perioperatorie și produse de curățare a piscinelor.
Produsele de îngrijire a plăgilor care conțin PHMB includ Kerlix AMD™, Excilon AMD™ și Telfa AMD™ (toate de la Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) și XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
O trecere în revistă a literaturii de specialitate demonstrează siguranța și eficacitatea in-vivo și in-vitro a PHMB pentru o serie de aplicații. Pentru pansamentele pentru plăgi, Wright și colegii26 au comparat eficacitatea unui pansament de argint cu cea a unui pansament de tifon uscat care conține PHMB (Kerlix AMD). Rezultatele au demonstrat o reducere a încărcăturii biologice cu ambele pansamente atunci când au fost testate într-un test bactericid in vitro. Utilizând un studiu Kirby-Bauer privind zona de inhibiție, tifonul nu a fost la fel de eficient. S-a crezut că acest lucru s-a datorat legăturii strânse dintre pansament și PHMB, care nu a fost eliberat și, prin urmare, nu a dus la distrugerea dincolo de marginea pansamentului.26 Alternativ, Motta și asociații6 au demonstrat un răspuns bun folosind Kerlix AMD în comparație cu tifonul fără PHMB în răni în care a fost necesară împachetarea pansamentului în rană. Rezultatele au sugerat că PHMB din tifon a dus la o scădere a numărului de organisme prezente în rană.
Majoritatea literaturii de specialitate descrie eficacitatea PHMB asupra diferitelor microorganisme asociate cu soluțiile de dezinfectare a lentilelor de contact. Eficacitatea antimicrobiană a fost demonstrată asupra Acanthamoeba polyphaga, A castellanii și A hatchetti.25,27,28 O eficacitate suplimentară a fost demonstrată pentru utilizarea PHMB în tratarea apei. Barker și colegii29 au testat efectul PHMB asupra Legionella pneumophila. Această bacterie provoacă boala legionarului și poate fi găsită în sistemele de apă, în mașinile de aer condiționat și în turnurile de răcire.
Gilbert și colegii30,31 au efectuat numeroase studii asupra bacteriilor, în special asupra celor care formează biofilme, cum ar fi Klebsiella pneumoniae. Studiind biofilmele produse de E coli și S epidermidis, aceștia au observat că acei compuși cu o activitate mai mare împotriva bacteriilor planctonice, inclusiv PHMB, au fost, de asemenea, cei mai eficienți agenți împotriva bacteriilor sesile găsite în biofilme. Aceștia au sugerat că diferențele dintre efectele concentrației de PHMB asupra bacteriilor planctonice și cele ale bacteriilor sesile se datorează fie mecanismului de acțiune, fie numărului sau dispoziției situsurilor de legare cationică.30-32 Kramer et al33 au studiat efectele diferitelor antiseptice, inclusiv PHMB, asupra proliferării fibroblastelor și citotoxicității. Aceștia au observat că, în timp ce produsele pe bază de octenidină au întârziat vindecarea rănilor, PHMB a promovat contracția și a ajutat la închiderea rănilor în mod semnificativ mai mult decât octenidina și placebo.
Mecanismul de acțiune al PHMB a fost descris într-o serie de articole. Broxton et al34,35 au demonstrat că activitatea maximă a PHMB are loc între pH 5-6 și că, inițial, biocidul interacționează cu suprafața bacteriilor și apoi este transferat în citoplasmă și în membrana citoplasmatică. Ikeda și colaboratorii36 au arătat că PHMB cationic a avut un efect redus asupra fosfolipidelor neutre din membrana bacteriană – efectul său s-a manifestat în principal asupra speciilor acide cu sarcină negativă, unde a indus agregarea, ceea ce a dus la creșterea fluidității și permeabilității. Acest lucru are ca rezultat eliberarea lipopolizaharidelor din membrana externă, efluxul de ioni de potasiu și, în cele din urmă, moartea organismului.37
Clinic, PHMB a fost utilizat ca agent de curățare perioperatorie,38 în spălături bucale,39 în oftalmologie,38,40 și ca spălare topică.18 Hohaus et al19 au raportat utilizarea orală a PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Germania). O combinație de terbinafină pe cale orală și ciclopirox și PHMB pe cale topică a fost utilizată pentru a trata cu succes o infecție fungică profundă (Trichophyton mentagrophytes) a gâtului. Petrou-Binder40 descrie efectele germicide ale PHMB (Lavasept 0,02%) sub formă de picături oculare înainte de operația de cataractă. Acesta a fost bine tolerat, cu un răspuns tisular scăzut și un disconfort minim pentru pacient.
În timp ce nu există literatură clinică recenzată de colegi de specialitate despre PHMB utilizat pe răni, literatura din industrie descrie eficacitatea AMD Gauze (Kerlix) ca barieră bacteriană împotriva Staphylococcus epidermidis (rezistent la penicilină) pe voluntari. Rezultatele sugerează că, din punct de vedere clinic, acest pansament a fost o barieră eficientă împotriva colonizării bacteriene.41 Studiile au sugerat că tifonul AMD nu a provocat nicio reacție cutanată.42
Pansament pentru plăgi din celuloză biosintetizată-
Antimicrobian (BWD-PHMB)
Pansamentele pentru plăgi din celuloză biosintetizată (XCell Cellulose Wound Dressing și XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) au fost dezvoltate pentru a menține un mediu umed al plăgii fără a provoca macerare, a reduce durerea și a permite debridarea autolitică. Acest lucru este posibil deoarece pansamentele absorb eficient exsudatul și hidratează zonele uscate ale unei plăgi, spre deosebire de alte pansamente care au o singură funcție.43
Un studiu clinic randomizat, controlat, multicentric, controlat, la 49 de pacienți a fost efectuat pentru a demonstra eficacitatea BWD în comparație cu standardul de îngrijire în cazul ulcerelor venoase ale picioarelor. După o perioadă de studiu de 12 săptămâni, s-a demonstrat o debridare autolitică semnificativ mai mare, o reducere semnificativă a durerii și margini mai curate ale plăgii.44,45 S-a observat, de asemenea, o rată îmbunătățită de închidere a plăgii, demonstrată prin creșterea epitelizării și a țesutului de granulație.43
Versiunea antimicrobiană a BWD (BWD-PHMB) conține celuloză, apă și 0,3% polihexametilen biguanidă (PHMB). BWD-PHMB este indicat pentru utilizare pe plăgi cu grosime parțială și totală. Este conceput pentru a acoperi o rană sau o arsură, pentru a absorbi zonele de exsudat al plăgii și pentru a asigura un mediu umed al plăgii care să susțină debridarea autolitică a țesutului neviabil. Pansamentul poate fi utilizat pe răni moderat exsudative, neexsudative și uscate. De asemenea, protejează împotriva abraziunii, deshidratării și contaminării externe. Mediul umed are un efect de răcire care a demonstrat o reducere semnificativă a durerii.45
Testarea preclinică a eficacității. BWD-PHMB își demonstrează eficacitatea împotriva unei varietăți de organisme. În conformitate cu metoda 100 modificată a Asociației americane a chimiștilor și coloranților din industria textilă (AATCC), probele au fost incubate cu aproximativ 106 CFU/mL din diferite organisme de provocare. După 24 de ore, s-a efectuat o a doua numărătoare pentru a determina reducerea numărului de organisme prezente. Rezultatele au indicat o reducere de 99,9% a MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis și Candida albicans în perioada de 24 de ore.
Liberare de PHMB din BWD-PHMB. S-a efectuat un studiu pentru a demonstra eliberarea de PHMB din BWD-PHMB. S-au folosit cinci probe sterile de 3,5 inci x 3,5 inci. Un sfert din pansament a fost folosit pentru a determina concentrația inițială de PHMB în fiecare pansament folosind spectroscopia UV-Vis (ultraviolet- vizibil) (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) la o lungime de undă de 234 nm. Restul probei a fost cântărit și introdus în apă filtrată de 20 de ori greutatea sa. La diferite momente, inclusiv la 0,5, 1, 2, 2, 3, 4, 5, 6 și 24 de ore, soluția a fost analizată pentru determinarea concentrației de PHMB. La 24 de ore, pansamentul a fost îndepărtat din tavă, cântărit, iar un extract a fost prelevat și analizat pentru concentrația de PHMB.
Figura 1 ilustrează concentrația de PHMB în timp. Echilibrul a fost atins după aproximativ 3 ore, concentrația (în ppm) din pansament fiind egală cu concentrația din soluție. Acest lucru demonstrează că PHMB nu este legat de celuloză și, prin urmare, poate fi eliberat în lichidul înconjurător de-a lungul unui gradient de concentrație.
Serie de cazuri clinice. BWD-PHMB a fost evaluat într-un studiu clinic necontrolat, cu înscriere deschisă. Au fost urmate procedurile standard de îngrijire a plăgilor, iar probele de lichid al plăgii au fost testate pentru tipul și nivelul colonizării microbiene la administrarea inițială și la 1-7 zile după plasarea BWD-PHMB.
Materiale și metode
BWD-PHMB tampoane (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) măsurând 3,5-in x 3,5-in au fost furnizate la 2 locații clinice și utilizate ca pansament primar. Pansamentele secundare, inclusiv bandajele de compresie (acolo unde era indicat), au reprezentat standardul de îngrijire pentru aceste unități. Pacienții au fost aleși „în funcție de necesități” și nu au fost nici randomizați, nici controlați.
Cele 2 locații au evaluat un total de 12 pacienți cu 26 de răni de diferite etiologii, inclusiv ulcere de stază venoasă (12), diabetice (4), traumatice (8), vasculitice (1) și necrobioză diabetică lipoidică (1). Unsprezece dintre cei 12 pacienți nu au răspuns la un pansament impregnat cu argint sau la un pansament care conținea iod în cele 3-4 săptămâni anterioare utilizării pansamentului BWD-PHMB. În aceste cazuri, rana fie a crescut în dimensiune, fie nu a reușit să progreseze. Un pacient a fost tratat direct cu BWD-PHMB.
S-au prelevat tampoane ale plăgii pentru a determina dacă colonizarea bacteriană a fost motivul pentru lipsa de răspuns la pansamentele anterioare. Organismele au fost identificate în rănile a 8 pacienți înainte și după aplicarea BWD-PHMB. Nu s-au administrat antibiotice sistemice împreună cu utilizarea BWD-PHMB pentru a se asigura că reducerile bacteriene se datorau exclusiv PHMB.
Organismele identificate au inclus Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, tije gram-pozitive difteroide, Streptococcus B beta hemolitic, Enterobacter aerogenes, flora cutanată mixtă și Enterococcus sp. Cel mai frecvent au fost Staphylococcus (inclusiv MRSA) și Pseudomonas. Scorurile semicantitative au variat de la 0 la 4+ (0 reprezintă lipsa de creștere bacteriană, iar 4+ reprezintă cea mai mare cantitate de creștere bacteriană pe cultură). Diferitele bacterii găsite în rănile tuturor celor 8 pacienți și abundența relativă înainte și după aplicarea pansamentului BWD-PHMB sunt prezentate în tabelul 1.
Rezultate
Cei patru pacienți (5 răni) de la un singur loc au fost utilizați strict pentru analiza economică de mai jos. Dintre cei 8 pacienți rămași, 1 pacient (3 răni) a fost pierdut de la urmărire după 1 săptămână de tratament cu BWD-PHMB. Pacienților rămași li s-a aplicat BWD-PHMB pe perioade cuprinse între 1 și 7 săptămâni. Rezultatele obținute la cei 8 pacienți au demonstrat o scădere a dimensiunii plăgii în medie de la 6,79 cm2 la 4,57 cm2 (reducere de 42%) într-o medie de 25 de zile (tabelul 2). Două dintre răni s-au vindecat complet în timpul studiului, 13 s-au ameliorat, iar 2 au prezentat o ușoară creștere a dimensiunii.
Rapoarte de caz
Cazul 1. O femeie în vârstă de 58 de ani s-a prezentat cu o plagă drenantă de grosime totală peste piciorul dorsal secundară unei incizii (figura 2). Plaga pacientei se extindea până la nivelul tendonului și era recalcitrantă la geluri topice, unguente, pansamente din spumă, pansamente cu argint și tifon salin umed. Istoricul medical anterior era semnificativ pentru boala Hodgkin, înlocuirea valvei cardiace, stimulator cardiac, anemie hemolitică și chimioterapie și radioterapie pentru cancer de sân, care era în curs de desfășurare la momentul prezentării. După 3 săptămâni de tratament cu un unguent cu papaină-uree (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex), majoritatea țesutului fibrotic a fost îndepărtat, deși rana nu a scăzut în dimensiune. Pacientul a fost apoi plasat exclusiv pe BWD-PHMB timp de aproximativ 4 săptămâni, pansamentul fiind schimbat o dată pe săptămână. Rana s-a ameliorat rapid și a progresat până la închiderea completă în această perioadă de timp.
Cazul 2. O femeie în vârstă de 78 de ani s-a prezentat cu o rană mare secundară unui hematom apărut în urma unui traumatism (figura 3). Pacienta nu lua anticoagulante și avea un istoric medical semnificativ pentru hipertensiune arterială. Rana fusese prezentă timp de 1 săptămână înainte de prezentare. În urma unei debridări extinse, pacientul a început exclusiv cu pansamente BWD-PHMB schimbate la fiecare 4 zile. Rana s-a închis complet în aproximativ 2 luni. Pacientul avea un istoric de leziuni similare care au necesitat până la 6 luni de tratament.
Cazul 3. O femeie de 89 de ani cu diabet zaharat s-a prezentat cu boală venoasă și psoriazis (figura 4). Ea avea 2 răni, câte una la extremitatea inferioară dreaptă și la cea stângă (RLE și LLE) care au fost tratate separat pe o perioadă de 209 zile.
La prezentare, rana RLE avea 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Aceasta a fost tratată timp de 167 de zile folosind diverse produse, inclusiv Acticoat™ (46 de aplicații, ), Santyl® (7 aplicații, ), Apligraf® (6 aplicații, ) și Xeroform™ (7 aplicații, ). După aceste tratamente, rana măsura 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. După o scădere inițială a dimensiunii, rana a devenit insensibilă la aceste tratamente. În acel moment, BWD-PHMB a fost înlocuit ca pansament primar exclusiv. În următoarele 42 de zile, au fost aplicate în total 10 pansamente BWD-PHMB. Ulterior, pacienta a continuat să se vindece la 1 săptămână după ultimul tratament (49 de zile în total) folosind acest protocol.
La prezentare, rana LLE avea 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Aceasta a fost tratată timp de 156 de zile folosind diverse produse, inclusiv Acticoat (2 aplicații, ), XCell (2 aplicații, ), Santyl/Panafil (70 de aplicații, Apligraf (4 aplicații, ), Sulfamylon (26 de aplicații), Aquacel® (3 aplicații, ), OpSite™ (8 aplicații, ) și Xeroform (7 aplicații). Rana a rămas nevindecată după aceste tratamente. Rana a fost recalcitrantă la îngrijire; prin urmare, BWD-PHMB a fost înlocuit ca pansament primar exclusiv. În următoarele 53 de zile, un total de 12 pansamente BWD-PHMB au fost aplicate ca tratament exclusiv. Rana s-a vindecat la aproximativ 60 de zile.
Cazul 4. O femeie în vârstă de 79 de ani s-a prezentat cu ulcer venos la nivelul membrelor inferioare (figura 5). Ea a fost tratată pe o perioadă de 104 zile. Rana avea dimensiunile de 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. Rana a fost tratată inițial timp de 34 de zile cu Panafil (13 aplicații) și Iodosorb (22 de aplicații). După aceste tratamente, rana măsura 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Rana a fost considerată recalcitrantă după o scădere inițială a dimensiunilor (de la 15,0 cm x 9,0 cm la 10,0 cm x 9,0 cm, ), iar BWD-PHMB a fost înlocuit ca pansament primar exclusiv. În următoarele 70 de zile, au fost aplicate în total 10 pansamente BWD-PHMB.
Efectul asupra încărcăturii biologice a plăgii și a durerii. Prin evaluarea încărcăturii bacteriene pre și post-BWD-PHMB, s-a demonstrat că pansamentul a dus la eliminarea Pseudomonas aeruginosa, a tijelor gram-pozitive difteroide, a streptococului beta hemolitic și a Enterobacter aerogenes la unii pacienți. La alți pacienți, au fost observate niveluri scăzute de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa și Proteus mirabilis.
A fost observată o reducere a durerii cu BWD44, așa cum s-a observat în studiul de față.
Economia BWD-PHMB. Costul estimat pentru tratamentul rănilor cronice, inclusiv serviciile și produsele asociate, se apropie de 40.000 de dolari sau, în unele cazuri, chiar mai mult.45 Orice întârziere în vindecarea unei răni poate crește acest cost. Mulder46 a descris un model economic pentru determinarea costului a 2 tratamente diferite pentru îndepărtarea țesutului necrotic. Analiza a demonstrat că o combinație hidrogel/poliuretan a fost ușor mai scumpă decât tifonul umed-uscat, dar a fost mai rentabilă atunci când a fost inclus timpul necesar pentru a ajunge la o debridare ≥ 50%.
Costul BWD-PHMB este similar cu cel al altor pansamente avansate pentru plăgi. În acest studiu a fost efectuată o analiză economică pentru a determina costul utilizării BWD-PHMB în timp. O analiză economică a utilizării pansamentelor BWD-PHMB demonstrează costul scăzut al utilizării BWD-PHMB pe plăgile recalcitrante. Costul mediu al materialului a fost calculat ca fiind între 5,99 și 9,01 dolari pe zi, în condițiile în care rănile au demonstrat ameliorare sau vindecare. Nu s-a încercat cuantificarea costului rămas al tratamentului (vizita la clinică, timpul personalului etc.).
Datele au fost colectate retrospectiv pentru 2 pacienți care s-au prezentat la UCSD Healthcare System din San Diego, California. Acești pacienți au avut în total 3 răni care au fost tratate inițial cu o serie de produse avansate de îngrijire a rănilor înainte de utilizarea exclusivă a unui pansament BWD-PHMB. Costurile asociate cu produsele utilizate în cazurile 3 și 4 apar în tabelele 3 și, respectiv, 4. Tabelul 5 ilustrează costul utilizării BWD-PHMB, inclusiv utilizarea soluției saline și a tifonului pentru curățarea plăgii.
Concluzie
O mai bună înțelegere a rolului pe care bacteriile îl joacă în procesul de reparare a matricei plăgii are ca rezultat un rol din ce în ce mai important pentru pansamentele și produsele antimicrobiene utilizate în îngrijirea plăgilor cronice. Diferențele dintre diferitele componente antimicrobiene și pansamente necesită ca medicii să aibă o înțelegere de bază a diferiților agenți antimicrobieni și a rolului lor în repararea țesuturilor înainte de a selecta cel mai potrivit pansament pentru o rană. Introducerea unor niveluri necitotoxice de agenți antimicrobieni, inclusiv a argintului și a PHMB, oferă un mijloc de a reduce potențial nivelurile de colonizare bacteriană care pot împiedica închiderea, oferind în același timp pansamente care pot ajuta la dezvoltarea unui mediu al plăgii care să conducă la repararea țesutului și, în cele din urmă, la închiderea cu succes a plăgii. În prezent, PHMB nu are un istoric de rezistență sau citotoxicitate, a demonstrat promovarea vindecării33 și poate juca un rol nou și important ca agent antimicrobian în pansamente. Necesitatea reducerii frecvenței de schimbare a pansamentelor, toleranța pansamentelor și ușurința de utilizare sunt factori, care sunt la fel de importanți atunci când se selectează un pansament antimicrobian adecvat.
Numărul limitat de informații cu privire la capacitatea pansamentelor antimicrobiene de a afecta semnificativ procesul de vindecare și închiderea plăgilor susține necesitatea unor studii clinice bine concepute și cu putere adecvată pentru a determina adevăratul rol al acestor dispozitive în tratamentul rănilor cronice. Informațiile și publicațiile actuale indică un potențial beneficiu în ceea ce privește utilizarea acestor produse în plăgile în care încărcătura bacteriană poate întârzia sau împiedica închiderea plăgii.
.