REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(6): 450 – 452
CLINICAL CASES
Ulcera genital aguda em paciente adolescente
Patricia Rubio C.1, Laura Baquedano M.1, Elisa Gil A.2, María Lapresta M.3
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet;
2 Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI); Servicio de Ginecología y Obstetricia;
3 Hospital Universitario Lozano Blesa. Saragoça. Espanha.
SUMÁRIO
Ulcera vulvar aguda ou úlcera de Lipschütz é uma condição rara e frequentemente subdiagnosticada. É reconhecido pelo início súbito de lesões ulcerosas dolorosas na vulva, vagina e/ou períneo, sem histórico de contato sexual prévio. A etiologia é desconhecida. O diagnóstico diferencial deve incluir causa infecciosa venérea ou não venérea, sintoma de doença auto-imune ou outra doença sistémica, ou efeito secundário da administração de medicamentos. As lesões desaparecem espontaneamente, geralmente sem sequelas e sem recorrência a longo prazo.
PALAVRAS-CHAVE: Úlcera de Lipschütz, úlcera genital aguda, úlcera de espelho
SUMÁRIO
Ulcera genital aguda ou úlcera de Lipschütz é uma entidade rara e subdiagnosticada, entidade que geralmente apresenta uma úlcera aguda e dolorosa na vulva, vagina inferior e/ou períneo de origem não venérea. A etiologia é desconhecida, mas o diagnóstico diferencial deve incluir infecções sexual e não sexualmente transmissíveis, condições auto-imunes, manifestações locais de doença sistêmica e reações medicamentosas. As lesões cicatrizam espontaneamente e a maioria dos pacientes não tem recidiva e nenhuma sequela a longo prazo.
PALAVRAS-CHAVE: Úlcera de Lipschütz, úlcera genital aguda, úlcera de beijo
INTRODUÇÃO
Ulceras genitais aparecem como manifestação de um processo local específico ou como reflexo de uma patologia sistêmica. É um sinal que gera grande ansiedade e muitas vezes embaraço devido à sua presumível associação com doenças sexualmente transmissíveis (DST) (1).
Lipschütz ulcer ou “ulcus vulvae acutum” é uma entidade rara e muitas vezes subdiagnosticada. Afeta mulheres jovens que, na maioria dos casos, não têm histórico de contato sexual anterior (1,2). É um processo au-tolimitado que se resolve espontaneamente em 2 a 3 semanas sem seqüelas ou tendência a se repetir. A etiologia é desconhecida e o diagnóstico é feito por exclusão. As lesões podem ser únicas ou múltiplas, afetando a vulva, o períneo e/ou o terço inferior da vagina. Geralmente é acompanhado por sintomas sistêmicos como febre ou febre febril, odynophagia, otalgia e mialgia. A forma mais comum de apresentação é a úlcera gangrenosa ou bilateral “espelho”. Em alguns casos, ela se apresenta como uma vesícula vermelha-avermelhada e todas elas progridem para uma úlcera dolorosa com bordas irregulares e fundo necrótico (1-3).
Uma paciente adolescente com diagnóstico por exclusão de uma úlcera de Lipschütz na forma gangrenosa é apresentada.
Caso clínico
Uma mulher de 14 anos, sem história passada de interesse, consultada para o aparecimento súbito de úlceras muito dolorosas na gengiva e vulva, no contexto de uma condição pseudo-fluística de quatro dias tratada pelo seu pediatra com paracetamol. O paciente relatou menarca três meses antes, sem ciclo subsequente. Ela não relata relações sexuais.
No exame ela apresenta cinco pequenas afetas orais com um fundo branco cercado por uma auréola eritematosa-matosa, menor que 1 mm, disposta apenas nas gengivas. Na genitália, existe uma úlcera espelhada bilateral ao nível do terço inferior dos pequenos lábios, o que dificulta a inspecção devido à dor. As lesões têm 1,2 cm de diâmetro, com bordas com vieiras e fundo recoberto por uma lama sobre uma base eritematosa com uma evidente reação inflamatória (Figura 1). O restante do exame é normal, exceto para adenopatia inguinal bilateral, dolorosa ao toque.
Requere-se uma bateria de exames complementares, incluindo: hemograma, bioquímica e perfil hepático: normal, com ausência de leucocitose. O teste de Tzanck e a imunofluorescência directa para o vírus do herpes simplex tipo 1 e 2 deram negativo. Culturas para fungos e bactérias do fundo da úlcera: sem desenvolvimento de microrganismos. Serologia para o vírus Epstein Barr (EBV), lues, clamídia, micoplasma, vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite A, B e C e citomegalovírus (CMV) negativo na extração inicial e às quatro semanas. Teste auto-imune: títulos normais.
Figure 1. úlcera Lipschütz (úlcera beijoqueira).
A negatividade de todos os testes reforça o diagnóstico de uma úlcera Lipschütz na sua apresentação gangrenosa. Os curativos locais são prescritos usando um produto de cura tópica com lidocaína, analgésicos orais e cobertura antibiótica com doxiciclina.
Após duas semanas de tratamento, a afta oral desapareceu e as lesões vulvares apresentaram grande melhora, evoluindo para granulomas cicatriciais indolores, que cicatrizaram sem deixar cicatriz residual em duas semanas.
DISCUSSÃO
Úlcera de Lipschütz deve ser considerada entre as opções diagnósticas para patologia vulvar em mulheres jovens. A suspeita clínica é baseada na morfologia característica das lesões e nos dados de anamnese em que se destaca a idade jovem dos pacientes geralmente virgens (1,3). O diagnóstico definitivo é feito por exclusão, confirmando a resolução espontânea da condição no prazo máximo de um mês. Biópsias não são recomendadas porque os achados histológicos são completamente inespecíficos (4).
O diagnóstico diferencial de úlceras genitais deve incluir etiologia infecciosa, tanto venérea ou sexualmente transmissível quanto não venérea, úlceras traumáticas, úlceras como sintoma de doença sistêmica e úlceras malignas ou tumorais (Tabela I) (1,2,4).
Tabela I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA UTILIZAÇÃO VULVAR ULCER
Ulcera de Lipschütz ou úlcera vulvar aguda foi descrita por este autor em 1913 (5); Não existem grandes séries publicadas devido à sua baixa prevalência e diagnóstico inconsistente, seja por falta de conhecimento ou porque a condição se resolve antes de o paciente consultar um ginecologista. A etiologia é desconhecida. Não foi possível estabelecer uma relação clara com qualquer agente proposto, embora o vírus Epstein-Barr pareça ser responsável num grande número de casos, actuando como um agente citotóxico directo no epitélio vulvar ou como um gatilho para uma reacção imunitária sistémica (3,6).
Três formas de apresentação clínica foram descritas (6,7):
Gangrenoso: úlcera de beijo única, geralmente bilateral, com borda irregular e fundo necrótico que cicatriza em poucos dias e pode deixar cicatriz. Geralmente são acompanhadas por sintomas gerais. Esta é a forma mais comum de apresentação. Miliar: úlceras múltiplas, fibrinosa e mais superficial, com uma auréola eritematosa e de pequeno tamanho. Eles curam rapidamente e sem sequelas. Não é acompanhada por sintomas sistêmicos.
Chronic: recurrent form. Raro.
O tratamento é apenas sintomático, usando analgésicos e produtos de cura tópica, reepitelizantes e anti-sépticos, associados ou não a anestésicos locais. Os antibióticos de largo espectro, como a doxiciclina, são úteis na forma gangrenosa. Nas lesões muito grandes ou dolorosas, os corticosteróides sistêmicos ou intralesionais parecem acelerar a recuperação e melhorar a eficácia analgésica (1-4).
CONCLUSÃO
O diagnóstico diferencial de úlceras genitais agudas deve incluir agentes locais e sistêmicos, sendo a etiologia infecciosa, venérea ou não, a mais freqüente. A úlcera de Lipschütz ocorre em mulheres jovens, a maioria das quais não relata qualquer contacto sexual anterior. O quadro clínico é marcante, com lesões ulceradas dolorosas de início súbito que causam grande ansiedade nos pacientes e suas famílias. É necessário fazer uma orientação diagnóstica correta, esclarecer que não se trata de uma doença sexualmente transmissível e ressaltar que a resolução é rápida, espontânea e definitiva, como no caso apresentado.
REFERÊNCIAS
1. Levy Bencheton A, Agostini A, Mortier I, Sadoun C, et al. Úlcera vulvar aguda de Lipschütz: uma entidade de diagnóstico errado. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:e58-60.
2. Brinca A, Canelas MM, Carvalho MJ, Vieira R, et al. Úlcera Lipschütz (ulcus vulvae acutum): uma causa rara de lesão genital. An Bras Dermatol 2012;87:622-4.
3. Huppert JS. Úlceras Lipschütz: avaliação e tratamento de úlceras genitais agudas em mulheres. Dermatol Ther 2010;23:533-40.
4. Keogan MT. Série de revisão de imunologia clínica: uma abordagem ao paciente com ulceração orogenital recorrente, incluindo a síndrome de Behcet. Clin Exp Immunol 2009;156:1-11.
5. Lipschütz B. Uber eine eigenartige Geschwürsform des weiblichen genitalen (ulcus vulvae acutum). Arch Dermatol Syph 1913;114:363-96.
6. Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, et al. Úlceras genitais agudas não sexualmente relacionadas em 13 meninas pubertal: um estudo clínico e microbiológico. Arch Dermatol 2009;145:38-45.
7. Hernández-Nuñez A, Córdoba S, Romero-Maté A. Úlceras de Lipschütz: quatro casos. Pediatra Dermatol 2008;25:364-7.