12.7 Quantificação da regurgitação mitral

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With echocardiography it is easy to detect mitral regurgitation. Em contraste, a quantificação da regurgitação mitral é muito mais difícil. Isto exige uma experiência considerável. Nenhum método ou característica pode ser usado para descrever completamente a gravidade da regurgitação mitral. Todos os componentes da quantificação devem ser considerados; uma abordagem integral deve ser adotada. Além disso, é importante compreender a hemodinâmica e as seqüelas da regurgitação mitral. Junte todas as peças do puzzle e interprete os seus achados no contexto dos achados clínicos. Em última análise, a gravidade da regurgitação mitral determina se se opta por uma cirurgia, uma intervenção (por exemplo, o procedimento MitraClip) ou uma abordagem conservadora.

12.7.1 O jato de regurgitação mitral

Doppler colorido é capaz de exibir diretamente o “backflow” de alta velocidade do sangue no átrio esquerdo em forma de “jato”. A cor “dominante” do jato corresponde à direção do fluxo (vermelho para, e azul para longe do transdutor). Como as velocidades em tais jatos excedem o limite de Nyquist e devido ao fluxo turbulento (ver Capítulo 1 Princípios de Ecocardiografia), também haverá uma variedade de outras cores no jato. É este fluxo “aliado” que torna os jactos facilmente visíveis. Em geral, quanto maiores forem os jatos, mais regurgitação estará presente. Como se quantifica o tamanho de um jato? Que factores, para além do grau de regurgitação, influenciam a forma como um jacto é exibido? Para responder a estas questões temos primeiro que olhar para os vários componentes de um jacto:

Regurgitação mitral é um processo dinâmico; a magnitude da regurgitação difere na sístole precoce, média e tardia.

Zona de convergência de fluxo: A zona de convergência de fluxo é a zona de maior velocidade de fluxo antes do orifício regurgitante, assim como o fluxo de água em um rio aumenta antes de um rápido. Outra analogia seria os redemoinhos de água que se vê numa banheira perto da saída do rio. A velocidade do fluxo aumenta em direção ao orifício regurgitante em conchas concêntricas, causando uma região mais ou menos semicircular de fluxo aliado. O tamanho desta região corresponde à magnitude do fluxo de sangue e ao tamanho do orifício regurgitante. Assim, ela pode ser usada para quantificar a gravidade da regurgitação.

A zona de convergência de fluxo é provavelmente a parte mais importante do jato quando se trata de quantificar a regurgitação. A “avaliação visual” da severidade da regurgitação mitral é baseada na zona de convergência de fluxo. Também pode ser usada para medir directamente o volume de regurgitação e a área do orifício regurgitante efectivo com o auxílio do método PISA (ver abaixo).
É bastante difícil quantificar o tamanho da zona de convergência de fluxo. Os métodos de quantificação baseados exclusivamente em medições reais têm várias limitações (estas serão discutidas na secção sobre o método PISA). No entanto, pode-se utilizar uma escala semiquantitativa bruta: As formas triviais ou suaves de regurgitação são caracterizadas pela ausência de uma zona de convergência de fluxo (demasiado pequena para ser detectada com eco). Nas formas moderadas, a zona de convergência de fluxo será visível, mas pequena (<4). Nas formas severas, ela excederá 1,0,

Vena contracta: A vena contracta corresponde à região em que o sangue passa através da válvula. A velocidade é maior aqui. A largura da veia contracta é um bom marcador da gravidade da regurgitação mitral porque corresponde ao diâmetro da área do orifício regurgitante. Um diâmetro superior a 7 mm indica regurgitação severa. No entanto, como todas as medidas de distância, é limitado por dois factos: a) os orifícios regurgitantes podem ter muitas formas geométricas, b) muitas vezes está presente mais do que um jacto. No entanto, a vena contracta é uma pista importante para a severidade da regurgitação.

Jet corpo: A porção do jacto que se vê na “campânula receptora” (o átrio esquerdo) é o “corpo do jacto”. O seu tamanho também corresponde à severidade da regurgitação mitral. Vários métodos de quantificação têm sido propostos, incluindo a área do jato e o comprimento do jato. Entretanto, nenhum desses parâmetros é confiável, pois dependem fortemente do ganho de cor e da configuração do aliasing de cor. Especificamente, o comprimento do jato e se ele atinge ou não o teto do átrio esquerdo não são bons marcadores de gravidade. Outros métodos propostos, tais como a área do jato ou a relação entre a área do jato e o átrio esquerdo são mais precisos. No entanto, nenhum destes parâmetros pode ser usado sozinho para quantificar a regurgitação. Estes métodos levam à subestimação da severidade em jactos excêntricos porque são propensos ao “efeito Coanda”, no qual o jacto ataca a parede atrial esquerda. Uma parte da energia do jato é perdida e o jato parece ser menor.

Cuidado com as ilusões ópticas: Relacione o tamanho do jacto com o tamanho do átrio esquerdo. Em átrios grandes o jato pode parecer menor do que é.

A gravidade da regurgitação mitral também é influenciada pela pressão de condução do ventrículo esquerdo. A hipertensão, por exemplo, pode aumentar o grau de regurgitação.

A imagem pobre do jato é a maior fonte de erro na quantificação da regurgitação.

Em resumo, o jato e seus componentes permitem uma abordagem qualitativa, bem como semi-quantitativa para a quantificação. A regurgitação é geralmente classificada como trivial/muito leve, moderada ou severa. Embora esta abordagem seja bastante subjetiva e tenha várias limitações, funciona bem e ainda é o método mais amplamente utilizado. Na verdade, há uma concordância generalizada entre investigadores experientes a este respeito. Os exemplos seguintes fornecem modelos para quantificação.

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12.7.2 Imagem do jato

Todos os jatos parecem diferentes. A sua origem, direcção e magnitude podem variar consideravelmente. Além disso, mais de um jato pode estar presente. Assim, todos os segmentos da válvula devem ser visualizados quando da regurgitação de imagem. Use uma técnica de varredura para procurar por jatos, e exiba sua extensão total com vistas atípicas também. Otimize a imagem 2D antes de usar o Doppler colorido porque a má qualidade da imagem em 2D levará à má qualidade do Doppler.

A forma como um jato é exibido também depende do ângulo de insonação. Jatos direcionados centralmente não serão adequadamente exibidos a partir de uma visão parasternal de eixo longo. Portanto, use uma posição do transdutor que seja a mais paralela possível ao jato. Várias vistas ortogonais serão necessárias para apreciar a forma e tridimensionalidade de um jato. Para isso, girar o transdutor em torno do eixo do jato.

Imaging deve ser adaptado ao jato – não às vistas padrão.

Como mencionado anteriormente, a imagem deve focar as porções proximais do jato, a zona de convergência do fluxo e a contracta da veia. Em certos ajustes (por exemplo, regurgitação de prolapso da valva mitral bi-foliar), a regurgitação não é holo- mas sistólica média a tardia. Isto também pode levar à superestimação de sua gravidade.

Para exibir o tempo de regurgitação use CW Doppler através do jato

12.7.4 Método volumétrico

O volume de regurgitação é calculado como a diferença entre o fluxo transmitral e o fluxo através da via de saída do ventrículo esquerdo da VSVE).

Princípio do cálculo volumétrico

Fração para cálculo:

RF (%) = (volume regurgitante de VM / volume transmitral) x 100

Flow é calculado da mesma forma que o volume do curso (ver Capítulo 3); a integral de tempo de velocidade (PW Doppler) é multiplicada por área (Área = π . (D/2)2). Para o fluxo sistêmico, isso geralmente é feito na via de saída do ventrículo esquerdo. Os cálculos de fluxo através da valva mitral são realizados na valva mitral (anel da valva mitral em uma visão de quatro câmaras). Em teoria, esta abordagem é bastante apelativa. Na prática clínica, entretanto, não funciona bem. Em primeiro lugar, a valva mitral não é de forma alguma redonda. Assim, o seu tamanho não pode ser calculado a partir do seu diâmetro. Em segundo lugar, não pode ser utilizada quando a regurgitação aórtica está presente.

Fração regurgitante também pode ser calculada utilizando o volume regurgitante derivado com o método PISA.

Os valores de referência para os diferentes graus de regurgitação são apresentados na tabela seguinte:

12.7,5 Fluxo retrógrado nas veias pulmonares

O padrão de fluxo nas veias pulmonares é alterado na regurgitação mitral. Dois fatores são responsáveis por esta alteração: a) a pressão atrial esquerda é elevada e b) o fluxo reverso para o átrio esquerdo ocorre durante a sístole. Isto causa fluxo sistólico embotado ou reverso nas veias pulmonares. O padrão de fluxo nas veias pulmonares também pode ser usado para quantificar a gravidade da regurgitação mitral.

Fluxo retrógrado nas veias pulmonares
Fluxo normal	Fluxo irregular	Inversão de fluxo sistólico

No entanto, As interpretações devem ser feitas com cautela, pois o método tem várias limitações:

• Pode ser difícil obter traçados de boa qualidade.
• A direcção do jacto (isto é, para a artéria pulmonar direita) pode afectar o sinal.
• Outras causas de pressão elevada no átrio esquerdo (ou seja, disfunção diastólica, disfunção ventricular esquerda, fibrilação atrial) podem causar fluxo embotado.
• Interpretação é difícil na presença de fibrilação atrial.

Raramente é necessário avaliar a veia pulmonar para determinar a gravidade da regurgitação mitral.

12.7.3 O método PISA

O método PISA (proximal isovelocity surface area) emprega a zona de convergência de fluxo proximal para medir o volume de regurgitação

PISA é também uma cidade na Itália….

O princípio subjacente a este método é simples: a zona de convergência de fluxo corresponde ao fluxo regurgitante. A velocidade do fluxo sanguíneo aumenta à medida que ele se aproxima do orifício regurgitante. A zona de convergência do fluxo proximal pode assim ser descrita como “conchas hemisféricas” em que a velocidade na superfície de cada uma das conchas é igual. A quantidade de fluxo sanguíneo (fluxo regurgitante) pode ser calculada quando o raio da concha e a velocidade na sua superfície são conhecidos:

Fluxo regurgitante = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

Com o método PISA usamos a concha onde ocorre o aliasing – onde a cor muda abruptamente de um fluxo azul ou vermelho distinto para um fluxo turbulento (multicolorido). A velocidade (velocidade do aliasing) pode ser determinada exatamente neste local. Também podemos medir o raio (r) do hemisfério neste local.

EROA =

Baseado no princípio da conservação da massa, o método PISA também nos permite medir o orifício regurgitante eficaz (o tamanho funcional do “buraco”). Para realizar este cálculo temos que conhecer a velocidade de pico do sinal MR. Isto é conseguido obtendo um espectro Doppler CW através do jacto regurgitante mitral.

Limitações do método PISA
O método PISA tem sido validado em muitos estudos, mas ainda tem inúmeras limitações que precisam de ser abordadas:

• O orifício regurgitante raramente é redondo. Assim, o PISA não é um hemisfério perfeito.
• Jets que são de origem excêntrica demonstram um PISA que não é hemisférico.
• Moção do anel durante a sístole influencia o cálculo.
• Medição do raio do PISA é difícil.
• Alinhamento com o sentido do fluxo é por vezes impossível.
• Jactos múltiplos estão normalmente presentes.
• Regurgitação é normalmente dinâmica. Assim, o quadro sistólico médio pode não ser representativo de MR.
• O método não pode ser usado em válvulas calcificadas e protéticas.

Algumas dessas questões são atualmente abordadas com a ecocardiografia 3D, que tem sido capaz de contornar os problemas relacionados com a verdadeira forma do PISA. Actualmente, todas estas limitações devem ser consideradas quando se utiliza o conceito do PISA. Os cálculos devem sempre ser vistos em conjunto com outros resultados.

Uma abordagem semi-quantitativa: olhar para o PISA é normalmente suficiente.

De uma perspectiva prática é necessário visualizar primeiro a área de convergência de fluxo. Depois ajuste o limite de aliasing para um valor entre 20-40 cm/s, e desloque a linha de base para baixo. Isto lhe dará um hemisfério maior, o que facilitará a medição. As medições devem ser realizadas no meio da sístole. Congelar a imagem e medir o raio desde os folhetos até a cúpula do PISA. Para medir a velocidade da RM, obtenha um traçado CW Doppler através do jato e trace o contorno. Isto também produzirá a velocidade de pico. Como a fórmula do PISA está incluída no programa de medição da maioria dos scanners, os cálculos são efectuados automaticamente. Os valores de referência para regurgitação mitral leve, moderada e grave são apresentados na tabela seguinte:

12,7.6 Achados associados em regurgitação mitral

Regurgitação mitral moderada a grave também tem impacto sobre as câmaras e função do coração. O tamanho e a função do ventrículo esquerdo são indicadores da gravidade da RM. Esperar ver os sinais típicos de sobrecarga de volume ventricular esquerdo (dilatação e função supranormal) na presença de regurgitação importante. Além disso, o átrio esquerdo será aumentado. Entretanto, seu tamanho não pode ser utilizado para quantificar a gravidade da regurgitação mitral, pois também depende da complacência do átrio esquerdo, da presença de fibrilação atrial, disfunção diastólica e outros aspectos. Outro fator a ser procurado é a pressão pulmonar. A regurgitação mitral é relevante quando a pressão pulmonar é alta (na ausência de outras causas de hipertensão pulmonar). Além disso, a hipertensão pulmonar se correlaciona bem com os sintomas, podendo indicar regurgitação mitral “descompensada”. Em contrapartida, a ausência de hipertensão pulmonar não exclui regurgitação mitral grave. Todos estes achados devem ser acompanhados de perto, pois estão ligados à estratégia de tratamento. Outras características comuns incluem o abaulamento do septo interatrial à “direita”, e veias pulmonares dilatadas. Ambos os fenômenos resultam do aumento da pressão atrial esquerda e sobrecarga de volume atrial.

Apesos associados:

• VE dilatado
• FVE tipodinâmico
• VLVE dilatado
• Alargamento do VE
• IAS saliente (em direção à AR)
• Pulmão dilatado veias
• Hipertensão pulmonar