A angioplastia primária é rentável no Reino Unido? Resultados de uma análise de decisão abrangente | Heart

METHODS

Overview

Foi construído um modelo analítico de decisão probabilístico. Uma revisão sistemática foi realizada para atualizar a meta-análise mais abrangente nesta área,10 e métodos estatísticos Bayesianos foram usados para sintetizar as evidências de eficácia de 22 ensaios de controle aleatórios.11 O modelo foi desenvolvido como uma análise de decisão abrangente,12 13 onde os componentes individuais da modelagem de decisão foram tratados simultaneamente e avaliados usando uma simulação de Markov Chain Monte Carlo implementada no software especializado WinBUGS.14

QALYs foram usados como medida do resultado em saúde. A estrutura do modelo analítico de decisão e suas suposições subjacentes foram desenvolvidas em discussão com um grupo de consultores clínicos, todos experientes consultores cardiologistas do Reino Unido. O modelo considerou os custos da perspectiva do SNS, usando preços de 2003-4, com custos e benefícios descontados a 3,5% ao ano.15 Detalhes da revisão sistemática atualizada e síntese de evidências são apresentados em um artigo complementar a este.11 Detalhes técnicos completos de todos os métodos podem ser encontrados em um relatório técnico (disponível em http://heart.bmj.com/supplemental).

Estrutura do modelo

O modelo de decisão compreendeu dois elementos principais: uma árvore de decisão que capturou os eventos de curto prazo e os custos associados ao manejo do IAM utilizando trombólise ou angioplastia primária até 6 meses após um episódio inicial de IAM; e um modelo Markov de longo prazo,16 que extrapolou a análise para um horizonte de tempo de vida utilizando um ciclo anual. A Figura 1 fornece um diagrama esquemático da estrutura do modelo. Mais informações sobre o modelo e uma representação esquemática detalhada são fornecidas no relatório técnico.17

As taxas de eventos com trombólise (referidas como taxas de eventos “basais”) foram multiplicadas pelas odds ratios (ORs) combinadas estimadas a partir da síntese de evidências para quantificar o efeito absoluto da angioplastia primária. A possibilidade de necessidade de uma nova revascularização também foi modelada. O modelo de curto prazo foi utilizado para determinar, para cada tratamento, os custos incorridos durante os 6 meses iniciais após o tratamento. Além disso, estabeleceu as proporções de pacientes que entraram nos diferentes estados de saúde do modelo de extrapolação a longo prazo: morte, vivos sem outros eventos (estado isquêmico de cardiopatia isquêmica (DIC)), infarto do miocárdio repetido não fatal (IM) e acidente vascular cerebral não fatal. A extrapolação a longo prazo forneceu uma estimativa dos custos de vida e QALYs condicionados à sobrevivência dos primeiros 6 meses.

Insumos do modelo

Eficácia clínica

Quadro 1 apresenta os insumos de eficácia clínica utilizados para informar o modelo de custo-efetividade. A síntese de evidências Bayesianas foi utilizada para informar as medidas de eficácia clínica para o modelo de curto prazo, com base na média de todos os ensaios específicos de estreptoquinase e fibrina.11 Os resultados foram estimados em função do tempo adicional de atraso associado à angioplastia primária em relação à trombólise definida como a diferença média entre o tempo para a angioplastia primária e o tempo para a trombólise (média (SE) 54,3 (2,2) minutos).

A análise de caso-base estabelece a relação custo-eficácia da angioplastia primária na suposição de que o paciente médio é tratado como nos ensaios aleatórios incluídos na meta-análise, e em centros que possuem a infra-estrutura necessária. Como resultado, o tempo de atraso relacionado com a angioplastia aplicado na análise do caso base baseia-se no valor médio relatado ao longo dos ensaios (54,3 minutos). Também foi realizada uma série de análises de sensibilidade para explorar o impacto da variação na estimativa do tempo de atraso nos resultados da relação custo-eficácia. Foram realizadas análises separadas para atrasos de 30, 60 e 90 minutos. A Tabela 1 também mostra as proporções de probabilidade combinadas aplicadas nesses diferentes atrasos.

Tabela 2 resume as principais variáveis de entrada e fontes aplicadas no modelo de custo-efetividade. Os vários componentes são descritos abaixo.

O uso de recursos e custos durante o período de curto prazo (6 meses)

Os recursos considerados incluem aqueles associados às intervenções iniciais (ex, custos de aquisição de medicamentos, custos do procedimento e tempo de internação hospitalar associado) e eventos subsequentes que ocorram nos 6 meses seguintes, tais como novas revascularizações e eventos clínicos importantes (repetição da IM ou acidente vascular cerebral). Para a análise do caso base, utilizamos estatísticas nacionais sobre o tempo médio de hospitalização de pacientes com IAM baseadas nas Estatísticas do Episódio Hospitalar.18 Assim, na ausência de dados confiáveis para quantificar o potencial impacto da angioplastia primária no tempo de hospitalização inicial, aplicamos uma abordagem conservadora, assumindo que a angioplastia primária não tem impacto na duração da hospitalização (ou seja, assumimos um tempo médio de hospitalização de 10 dias para cada estratégia). Também foi realizada uma análise de sensibilidade separada17 usando estimativas de uma amostra de 80 pacientes de Hammersmith e Charing Cross Hospital, a fim de avaliar as implicações de um tempo de internação mais curto com angioplastia primária do que com trombólise (Morgan K, comunicação pessoal, 2005).

Aplicamos também uma hipótese conservadora sobre o uso de recursos e custos para todos os consumíveis e drogas adjuvantes usadas com angioplastia primária. A análise do caso base assumiu que todos os pacientes que receberam angioplastia primária receberiam um angiograma, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa adjuntiva (AGP) e stents durante o procedimento inicial, embora, na realidade, o uso desses tratamentos adjuntivos possa variar entre diferentes hospitais. Refletindo o seu uso nos ensaios, foi utilizado o custo unitário dos stents metálicos nus. Os custos dos medicamentos foram retirados do British National Formulary,19 com base em dosagens licenciadas. Outros custos unitários foram obtidos dos custos de referência do NHS20 e da literatura publicada.21 22

Custos e taxas de eventos de longo prazo

As implicações de longo prazo de dois eventos de curto prazo (“prognósticos”) foram modelados a longo prazo: EM não fatais e AVC não fatais. Na ausência de evidências de estudos a longo prazo sobre o prognóstico desses pacientes após angioplastia ou trombólise primária, os dados do registro do Reino Unido foram usados para calcular as taxas de eventos a longo prazo e os custos associados. Esta “modelagem de extrapolação” assumiu que não houve diferença no efeito continuado do tratamento entre trombólise e angioplastia para além de 6 meses. O Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 foi usado para estimar o uso de recursos e as probabilidades de transição para o modelo a longo prazo. O NHAR foi selecionado porque foram coletados dados de acompanhamento extensos (acompanhamento de 5 anos) e forneceu informações detalhadas tanto sobre a freqüência e o tempo dos eventos recorrentes quanto sobre a utilização dos recursos. As probabilidades de transição foram calculadas a partir dos dados NHAR usando técnicas de análise de sobrevivência. Embora a mortalidade não-cardíaca tenha sido registrada no NHAR, a probabilidade de mortalidade não-cardíaca foi baseada nas tabelas de vida do Reino Unido devido ao pequeno número desses eventos.2

Ajuste da qualidade

Para estimar os QALYs, é necessário ajustar a qualidade do período de tempo em que o paciente médio está vivo dentro do modelo, usando um escore de utilidade ou preferência apropriada. Na ausência de dados de utilidade dos ensaios e do NHAR, foram procuradas estimativas externas de dados de utilidade para diferenciar o estado de saúde dos pacientes de acordo com os diferentes estados do modelo. Foi realizada uma revisão da literatura para obter estimativas de utilidades para os diferentes estados de saúde a longo prazo. Foi aplicado um único escore de utilidade para pacientes com acidente vascular cerebral, que foi ponderado pela probabilidade deste evento ser incapacitante ou não.24

Métodos Analíticos

O modelo foi executado probabilisticamente e a incerteza nas medidas individuais foi totalmente caracterizada utilizando as distribuições de probabilidade resumidas na tabela 2. Os resultados do modelo são apresentados de duas formas. Em primeiro lugar, os custos médios de vida e QALYs para ambas as estratégias são relatados e sua relação custo-efetividade é apresentada usando rácios incrementais de custo-efetividade (ICERs).28 Em segundo lugar, a incerteza de decisão é apresentada como a probabilidade de cada intervenção ser considerada a mais rentável para um determinado limiar de custo-efetividade.

As seguintes análises são realizadas. Primeiro, o impacto nos resultados de custo-efetividade de uma série de atrasos alternativos (30, 60 e 90 minutos) é explorado. Em segundo lugar, a suposição de durações iguais de hospitalização inicial com ambos os tratamentos é relaxada e o impacto das durações diferenciais de hospitalização inicial (5,8 dias (SE 1,6) para angioplastia primária; 12,1 (SE 2,9) para trombólise) (Morgan K, comunicação pessoal, 2005) é avaliado. Em terceiro lugar, são exploradas as implicações de custos mais elevados para a angioplastia primária devido à necessidade de investir em novas infra-estruturas em hospitais sem instalações existentes.