A Menina de 16 Anos com Alta Vaginal – Doenças – Estudos de Caso em Cuidados Primários Pediátricos, 1ª Ed.

Estudos de Casos de Cuidados Primários Pediátricos, 1° Ed.

Gerlteral

Trabalhar com adolescentes é ao mesmo tempo desafiador e gratificante. Os encontros com adolescentes na área da saúde são frequentemente situações em que a agenda do provedor pode ser bastante diferente da do adolescente. Há tanta coisa que os profissionais de saúde precisam ensinar aos adolescentes sobre comportamentos e práticas de vida saudável, e a recepção é frequentemente morna, na melhor das hipóteses. Tempo, paciência e respeito mútuo são essenciais para uma comunicação aberta.

Objetivos Educacionais

1. Identificar as influências do desenvolvimento que afetam os comportamentos e a aprendizagem dos adolescentes.

2. Descrever componentes importantes na comunicação com adolescentes.

3. Identificar fatores que aumentam o risco de infecções sexualmente transmissíveis (DSTs).

4. Aplicar as diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relativas ao manejo e tratamento das DSTs.

Leslie Montgomery, uma mulher branca de 16 anos de idade, vem hoje à sua clínica porque quer começar a tomar pílulas anticoncepcionais. Ela está em uma nova relação há 2 meses e quer usar algo para evitar que ela engravide “além de preservativos”. Ela está muito preocupada em ter que fazer um exame pélvico porque ela nunca fez um antes. Uma das suas namoradas disse-lhe que não precisava de fazer um para começar a pílula. Ela também menciona que talvez ela devesse fazer um exame porque tem uma alta que é nova e não gosta disso.

Como você vai abordar esta adolescente?

Aproximação de um Adolescente para tirar uma História Sexual

Geralmente, os adolescentes, especialmente as mulheres, são relutantes em procurar cuidados de saúde sobre preocupações ou problemas de sexualidade, a menos que possam depender de um ambiente confidencial em que o façam (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Portanto, é importante estabelecer a confidencialidade no início. Além disso, tenha em mente que uma atitude aberta, respeitosa e sem julgamento é essencial quando se trabalha com adolescentes, a fim de obter uma história sexual completa e transmitir mensagens de prevenção de forma eficaz.

Tiver uma história sexual deve ser integrada à história geral da saúde. O clínico deve assegurar ao indivíduo que fazer perguntas sexuais é uma parte normal da prática clínica: “Vou fazer-lhe algumas perguntas que faço a todos os meus pacientes jovens adultos sobre a sua saúde e relacionamentos” (Rakel, 2002, p. 14). Dar informação apropriada e factual que use terminologia médico-sexual em vez de gírias é útil na medida em que o adolescente entende o que está sendo dito.

Também é necessário fazer perguntas abertas, amplas e sem julgamento, que permitam ao adolescente discutir suas idéias e atividades sexuais. Por exemplo, fazer a pergunta: “Você já teve uma relação romântica com um menino ou uma menina?” permite uma descrição mais inclusiva da atividade sexual do que fazer a tradicional pergunta: “Você é sexualmente ativo? Frases como “Explique como isso aconteceu”, “O que aconteceu depois”, ou “Conte-me sobre um encontro típico”, obtêm informações mais completas do que as perguntas fechadas. “Quando você pensa em pessoas para as quais você se sente sexualmente atraído, eles são homens, mulheres, ambos, nenhum dos dois, ou você ainda não tem certeza?” é uma pergunta útil que abre uma conversa para jovens que lutam com sua orientação sexual (Murphy & Elias, 2006). Perguntas que contêm “por que” podem exigir um nível de análise além das capacidades dos jovens que operam num nível concreto de cognição.

Perguntas de frases que podem estar emocionalmente carregadas de uma forma que permita aos clientes saber que sua experiência pode não ser excepcional (por exemplo, “Muitas pessoas foram abusadas ou molestadas sexualmente quando crianças; isso aconteceu com você?” ou “Com que freqüência você se masturba?” em vez de “Você se masturba?”. ).

Inicie a entrevista usando perguntas abertas, definindo o tom a ser aceite tanto quanto possível. É essencial que você assegure ao adolescente que as informações da visita serão mantidas confidenciais, a menos que o provedor acredite que o adolescente possa fazer mal a ele mesmo ou a outra pessoa.

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) tem um conjunto prático de perguntas a incorporar na história sexual (ver Quadro 29-1).

Outra história sexual revela que ela e seu parceiro nem sempre usam preservativos porque seu parceiro não gosta deles. Sua última relação vaginal foi neste último fim de semana, mas ela diz: “nós usamos camisinha naquela época”. Sua parceira atual é uma jovem de 18 anos que desistiu do ensino médio, mas está trabalhando. A idade no primeiro coito para Leslie era de 15 anos e consensual. Ela já teve outros dois parceiros sexuais no passado. Ela afirma que nunca teve relações sexuais anais, mas tem tanto relações orais como vaginais com a sua parceira actual. Ela só teve relações sexuais com homens e só usou preservativos como método contraceptivo.

1 do CDC. Parceiros

– “Você tem relações sexuais com homens, mulheres ou ambos?”

– “Nos últimos 2 meses, com quantos parceiros você teve relações sexuais?”

– “Nos últimos 12 meses, com quantos parceiros você teve relações sexuais?”

2. Prevenção da gravidez

– “Você ou seu parceiro está tentando engravidar?”

– Se não, “O que você está fazendo para prevenir a gravidez?”

3. Proteção contra DSTs

– “O que você faz para se proteger de DSTs e HIV?”

4. Práticas

– “Para entender seus riscos de DSTs, eu preciso entender o tipo de sexo que você teve recentemente”

– “Você já fez sexo vaginal, significando ‘sexo vaginal’?”

– Se sim, “Você usa camisinha: nunca, às vezes, ou sempre?”

– “Já fez sexo anal, que significa ‘pénis em sexo recto/anus’?”

– Se sim, “Usa preservativos: nunca, às vezes, ou sempre?”

– “Já fez sexo oral, que significa ‘boca no pénis/vagina’?”

– Para respostas com preservativos:

– Se nunca: “Porque não usa preservativos?”

– Se às vezes: “Em que situações, ou com quem, você não usa preservativos?”

>5. História passada de DSTs

– “Alguma vez teve uma DST?”

– “Algum dos seus parceiros teve uma DST?”

– Perguntas adicionais para identificar o risco de HIV e hepatite:

– “Alguma vez você ou algum dos seus parceiros injetou drogas?”

– “Algum dos seus parceiros trocou dinheiro ou drogas por sexo?”

– “Há mais alguma coisa sobre as suas práticas sexuais que eu precise de saber?”

– Fonte: Dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. (2006b). Doenças sexualmente transmissíveis: diretrizes de tratamento, diretrizes de prevenção clínica. Atlanta, GA: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Obtida em 17 de setembro de 2008, de http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Menarche tinha 12 anos; seus ciclos são normalmente regulares a cada 28 a 30 dias e duram cerca de 4 dias. Ela reclama de cólicas graves durante os 2 primeiros dias com fluxo médio. Seu último período menstrual (LMP) foi há aproximadamente 2 semanas, embora ela realmente não mantenha registro das datas de seus ciclos.

Nega um histórico de qualquer lesão cutânea ou erupção cutânea, disúria, dor abdominal, dispareunia, ou uma infecção sexualmente transmissível. Ela notou uma pequena mancha algumas vezes neste último mês, especialmente depois de ter relações sexuais, e um pequeno corrimento vaginal branco nas últimas semanas.

Ela tem um histórico médico pessoal negativo. Sua história familiar é positiva para hipertensão (pai) e diabetes tipo 2 (avó materna).

A história social de Leslie é positiva para álcool “ocasional” em festas, que ela descreve como três a quatro bebidas uma vez por mês. Ela admite fumar socialmente quando está em festas, mas nega qualquer outro uso de drogas. Ela se descreve como uma estudante “boa” com uma média B. Ela planeja ir para a faculdade, mas não tem certeza do que quer se formar em.

Quais são as suas preocupações depois de obter este histórico?

Veja os fatores de risco de DST listados no Quadro 29-2.

Leslie está em risco tanto de gravidez quanto de DST devido ao uso irregular de preservativos e por ter três parceiros sexuais no último ano. Ela está tendo alguma mancha vaginal, que pode estar relacionada a uma DST. Ela também está usando álcool e tabaco.

Quais são os seus diagnósticos de trabalho antes do exame físico?

Você começa com os seguintes diagnósticos de trabalho:

– Necessidade anticoncepcional

– Excluir gravidez

– Excluir DSTs

– Manchas vaginais sangrentas e corrimento de etiologia desconhecida

– Uso de álcool e tabaco

– Que tipo de exame físico você faria?

>Em conformidade com as recomendações actuais das “Guidelines for Early Detection of Cervical Cancer Society” da American Cancer Society, que afirma que o rastreio deve começar aproximadamente 3 anos após a primeira relação sexual (Saslow et al., 2002), ela não precisa hoje de um rastreio papal. Entretanto, ela precisa de um exame pélvico e de DST.

Que achados clínicos você está procurando?

As três infecções sexualmente transmissíveis mais comuns em mulheres adolescentes são a clamídia, gonorreia e sífilis. A clamídia é a mais comum destas. Em 30-70% das mulheres a clamídia é assintomática, mas os sintomas habituais, se aparecerem, incluem corrimento vaginal que pode ser claro a branco ou amarelo; manchas vaginais com sangue; disúria e/ou piúria; cervicite mucopurulenta com edema, eritema e hipertrofia; dor abdominal leve; síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (dor no quadrante superior direito); ou sensação de corpo estranho em olhos com conjuntivite.

>

– Adolescente com menos de 15 anos de idade

– Adolescente sexualmente ativo, especialmente com duas ou mais parceiras em 6 meses, alta freqüência de relações sexuais, ou alta taxa de novas parceiras

– Uso de drogas ou álcool, ou outros comportamentos de alto risco

– Gravidez ou aborto

– Homossexual

– Vítima de abuso, estupro ou incesto

– Encarcerada, fugitiva, sem-teto, ou em um abrigo ou casa de detenção em grupo

– Clientes em clínicas de infecção sexualmente transmissível (DST) ou com qualquer outra DST ou histórico anterior de DST

– Falta de disponibilidade familiar; baixo nível de apoio e monitoramento dos pais

– Crenças sobre comportamentos normativos entre pares

– Comportamentos de saúde inapropriados (e.g., não procurar cuidados médicos, não aderir ao regime de tratamento, não reconhecer sintomas, atraso na notificação dos parceiros, não utilização de contraceptivos de barreira)

– Fontes: Em Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Condições ginecológicas. Em C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphia, WB Saunders; dados de Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Adolescent STDs: diagnostic, developmental issues, and prevention. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Recognizing and treating STDs in adolescent girls. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143; Shrier, L. A. (2005). Bacterial sexually transmitted infections: gonorrhea, chlamydia, pelvic inflammatory disease, and syphilis. In S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Ginecologia pediátrica e adolescente (5ª ed., pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Gonorreia (GC) também é geralmente assintomática nas mulheres. Os sinais e sintomas típicos da infecção por GC incluem disúria; uretrite; corrimento vaginal espesso, verde e profuso; cervicite; sangramento; dispareunia; abscesso da glândula Skene ou Bartholin; ou faringite exsudativa.

Syphilis é menos comum. A forma primária geralmente se apresenta com uma única pápula sem dor com descarga serosa em uma base lisa com bordas em relevo. A localização do chancre pode ser vaginal, anal ou oral. Na sífilis secundária, a erupção cutânea clássica cobre-penny apresenta-se, geralmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Também pode haver lesões mucocutâneas e linfadenopatia regional indolor.

Altura e peso, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, tireóide, coração, pulmões, mama, abdômen e exames pélvicos são partes da avaliação necessária antes de iniciar a contracepção hormonal e para descartar DSTs.

O exame físico geral de Leslie revela: altura 5′ 3″; peso 112 libras; IMC 19,8 (25%); pressão arterial 116/68. A tiróide é lisa, sem aumento. O ritmo cardíaco é regular, sem murmúrios, esfregaços ou estalidos. Os pulmões estão limpos para auscultação. Os seios são nontender, Tanner estágio 4, sem massas. O abdômen é macio, sem massas e sem organomegalia.

Pelvic exame: O seu exame revela genitália externa sem lesões, Bartholin negativo, uretra, e Skene; Tanner estágio 4. A vagina é rosada com ruga normal e com corrimento mínimo claro a branco. O colo do útero parece nulíparo e rosa com mucosa espessa e clara no os.

Exame bimanual: Você faz um exame bimanual e encontra o útero antevertido, firme, liso, não-liso e não-largado; a adnexa está sem massas ou sensibilidade; e o colo do útero está firme, sem sensibilidade de movimento cervical.

Que estudos laboratoriais você pediria?

Ao decidir quais estudos encomendar, o provedor precisa saber quais organismos procurar e a diferença e precisão dos testes.

Epidemiologia

Infecções sexualmente transmissíveis são consideradas uma epidemia nos Estados Unidos neste momento. Suas taxas mais altas estão entre os adolescentes; quase metade dos 19 milhões de novos casos anuais ocorrem em adolescentes (CDC, 2007). Os adultos jovens entre 15 e 24 anos e as mulheres jovens entre 15 e 19 anos têm as taxas mais altas de N. gonorreia e C. trachomatis (CDC, 2006a). Jovens em centros de detenção; homossexuais masculinos; usuários de drogas injetáveis; e minorias, especialmente afro-americanos, estão todos em alto risco.

Alguns fatores que contribuem para essa epidemia em adolescentes incluem a idade cada vez mais precoce e a freqüência da atividade sexual, o uso inconsistente de dispositivos contraceptivos e protetores, características fisiológicas que predispõem os adolescentes à infecção, a falta de acesso e uso de cuidados de saúde por parte dos adolescentes, e influências sociais. O aumento do uso e da disponibilidade de testes de rastreamento precisos para doenças, especialmente a clamídia, é outro fator que pode estar contribuindo para o maior número de DSTs relatadas.

Chlamydia Trachomatis and Testing

Chlamydia infection is the most frequently reported bacterial STI, with a rate of 347,8 cases per 100,000 reported in 2006, up 5,6% from 2005 (CDC, 2007). As fêmeas adolescentes têm a maior percentagem destes casos. Mulheres jovens de 15 a 19 anos de idade são responsáveis por 37% das infecções por clamídia, e as de 20 a 24 anos de idade representam 36%. Devido ao aumento da incidência em adolescentes do sexo feminino, todas as mulheres jovens sexualmente ativas nessa faixa etária devem ser rastreadas pelo menos anualmente, pois a clamídia é freqüentemente assintomática. A clamídia não tratada pode progredir para doença inflamatória pélvica (DIP); até 40% das mulheres com infecções não tratadas desenvolvem DIP, e 20% delas podem perder sua fertilidade (CDC, 2007).

Para adolescentes sexualmente ativas com possível clamídia, muitas clínicas de planejamento familiar usam esfregaços imunofluorescentes diretos. Os testes de hibridação de ácidos nucleicos (sondas de DNA) e os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) são alternativas aceitáveis para adolescentes, especialmente em populações de alta prevalência. Apenas os NAATs podem ser feitos usando um esfregaço cervical ou urina e, portanto, são o método de teste preferível para adolescentes (CDC, 2006a). É importante notar, no entanto, que se houver suspeita de clamídia em crianças menores, uma cultura é o único método aceitável para diagnosticar este agente. A clamídia em crianças pequenas pode estar associada ao abuso sexual e deve ser correctamente identificada. Portanto, resultados de cultura, não detecção de DNA, devem ser usados.

Gonorréia e Testes

Gonorréia é causada por Neisseria gonorrhoeae, um diplococo gram-negativo não-motriz. É frequentemente encontrada juntamente com clamídia ou outras DSTs. A taxa de gonorréia em 2006 foi de 120,9 casos por 100.000, o que representa um aumento de 5,5% em relação a 2005 e um aumento pelo segundo ano consecutivo (CDC, 2007). A maior taxa para adolescentes ocorre no grupo de 15 a 19 anos de idade. Há mais casos relatados de GC em afro-americanos do que em brancos (18:1). A infecção é frequentemente assintomática, com cerca de 80% das jovens mulheres infectadas com GC a não apresentarem sintomas (Stamm & McGregor, 2001). A GC não tratada também pode progredir para PID, com a questão da infertilidade como um resultado possível.

O teste definitivo para gonorréia em mulheres é uma cultura em meios seletivos com determinação da resistência à penicilina. Sondas de DNA e NAAT também estão disponíveis para testes de GC (Spigarelli & Biro, 2004). Os NAATs são mais confiáveis com o teste de esfregaço cervical do que o teste de urina para GC (Shrier, 2005); não são recomendadas manchas grama de corrimento vaginal ou secreções cervicais (CDC, 2006a).

Sífilis e testes

Sífilis, causada por Treponema pallidum, é uma espiroqueta móvel com uma taxa de prevalência de 3,3 casos por 100.000 em 2006, um aumento de 13,8% em relação a 2005. Embora a maioria deste aumento (11,8%) tenha sido em homens e principalmente em homens que fazem sexo com homens (HSH), a taxa para as mulheres aumentou pelo segundo ano consecutivo (de 0,9 por 100.000 para 1,0 em 2006). Além disso, a taxa de sífilis congênita, depois de ter diminuído 12% de 2004 para 2005 para 8,2 por 100.000 nascidos vivos, subiu para 8,5 em 2006 (CDC, 2007).

Para testar a sífilis, a visualização direta com microscopia de campo escuro ou anticorpo imunofluorescente direto (DFA) fornece resultados definitivos. Vários testes serológicos de não resposta, incluindo os Laboratórios de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL), a reagina plasmática rápida (RPR) e o teste automatizado de reagina correlacionam-se com a atividade da doença. Como eles diminuem após o tratamento, são usados para monitorar a progressão da doença. Os testes de Treponemal, como a absorção de anticorpos fluorescentes treponemal (FTA-ABS) e o teste de microhemaglutinação para Treponema pallidum (MHA-TP) são confirmatórios, mas uma vez positivos, geralmente permanecem assim durante anos (CDC, 2006a).

HIV e os testes

HIV é outra infecção sexualmente transmissível que pode ocorrer em pessoas que se envolvem em relações sexuais desprotegidas. Adolescentes nos Estados Unidos estão frequentemente em risco devido ao seu comportamento sexual. Embora a Pesquisa de Comportamento de Risco para Jovens de 2007 tenha indicado uma diminuição naqueles que já tiveram relações sexuais, as diminuições se nivelaram. O uso de preservativos também se estabilizou em cerca de 61,5% (CDC, 2008). Assim, adolescentes ainda estão em risco para esta doença grave.

Usualmente o HIV é diagnosticado por testes para anticorpos contra o HIV-1, embora alguns testes combinados também detectem anticorpos contra o HIV-2. O primeiro passo no diagnóstico desta condição é o uso de um teste de triagem sensível, seja o imunoensaio enzimático (EIA) ou o teste rápido mais recente. Este último teste permitiu que os clínicos fizessem um diagnóstico presuntivo significativamente preciso da infecção pelo HIV-1 em meia hora. Os testes de rastreamento reativos devem então ser confirmados por um teste suplementar, como o Western blot (WB) ou um ensaio de imunofluorescência (IFA) (CDC, 2006a).

Todos os 50 estados exigem que a maioria das DSTs seja relatada; no entanto, as regras de relato mandatório variam de estado para estado. Todos os 50 estados permitem que adolescentes sejam avaliados e recebam tratamento confidencial para DSTs, mas o manejo de crianças menores de 13 anos requer coordenação entre o provedor pediátrico e as autoridades de proteção à criança.

Testes Laboratoriais para Leslie

O monte molhado de secreções vaginais foi verificado imediatamente após a conclusão do exame pélvico. Os resultados, que incluíram soro fisiológico para exame microscópico para procurar glóbulos brancos (leucócitos), células de pista, tricomonas e bactérias e o hidróxido de potássio a 10% (KOH) para teste de cheiro e exame microscópico para procurar leveduras (hifas ramificadas e esporos), foram todos negativos. Você também verificou uma amostra de urina para gravidez e o resultado foi negativo.

Especimens também foram enviados para o laboratório.

Clamídia: NAAT em esfregaço cervical

Gonorreia: NAAT em esfregaço cervical

Recomendado o exame de sangue para reagente de plasma rápido (RPR) para sífilis e um imunoensaio enzimático (EIA) para HIV foram recusados por Leslie.

Fazer o diagnóstico

Qual é a sua avaliação?

Primeiro, Leslie tem uma necessidade contraceptiva, que ela expressou e é evidente a partir de sua história sexual. Segundo, ela também tem uma possível infecção sexualmente transmissível que, se diagnosticada, precisa de tratamento.

Gerenciamento

Qual será o seu plano, dados os dois diagnósticos que você fez?

Você delineia mentalmente o seu plano da seguinte forma:

– Necessidade de contracepção.

– Educação do paciente sobre pílulas contraceptivas orais (PCOs).

– Educação do paciente sobre o uso de preservativo.

– Fornecer um Rx para PCOs.

– Excluir uma infecção sexualmente transmissível: clamídia, gonorréia, sífilis ou HIV.

– Aguardar resultados laboratoriais.

– Educação e aconselhamento do paciente sobre sexo seguro.

– Aconselhamento do adolescente

– As perspectivas do adolescente sobre as atividades sexuais que são apropriadas para ele podem não coincidir com as do clínico da atenção primária. Adolescentes e adultos jovens são confrontados com o retrato da sexualidade na mídia em um momento em que estão usando modelos para seus próprios comportamentos. Normas culturais familiares e comunitárias, bem como pressões de grupos de pares, podem afetar as atitudes e crenças sobre sexualidade e comportamentos sexuais que eles estão desenvolvendo (American Academy of Pediatrics , 2001; Brown & Brown, 2006). Todas essas influências precisam ser consideradas e tratadas quando se aconselha o adolescente.

Usar as respostas dadas pelo adolescente na história sexual ajudará a orientar o aconselhamento e a educação fornecidos ao adolescente individual. Confiança, honestidade, respeito mútuo, uma atitude aberta de não julgar e confidencialidade são extremamente importantes para o adolescente (Burgis & Bacon, 2003). Podem ser necessárias várias visitas para que a relação de confiança cresça antes que o adolescente esteja disposto a divulgar pensamentos e comportamentos mais privados. O trabalho do médico é assegurar ao adolescente a natureza confidencial da relação e oferecer oportunidades para que a confiança se desenvolva.

Os adolescentes precisam saber que têm escolhas sobre comportamentos sexuais que têm resultados diferentes. Os adolescentes devem ser aconselhados que a abstinência é a estratégia mais eficaz para a prevenção da gravidez, DSTs e HIV/AIDS (American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). É uma escolha de permanecer abstinente e uma escolha de se tornar sexualmente ativo, e não apenas algo que acontece, e com essa escolha vêm as responsabilidades. A comunicação aberta e o respeito por si e pelo parceiro levará a escolhas que incluem proteção contra DSTs e gravidez.

Aconselhamento e Desenvolvimento

Aconselhamento de adolescentes requer que o médico faça ajustes baseados no estágio de desenvolvimento psicossocial do adolescente (Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003) porque nem todos os adolescentes estão desenvolvendo no mesmo nível. Piaget demonstrou que adolescentes de 12-14 anos são pensadores concretos e não têm a capacidade de compreender o pensamento abstrato do “e se”. Ao aconselhar jovens nesta idade, o profissional de saúde precisa usar uma linguagem que se caracteriza por termos simples e concretos. Fotos, perguntas diretas e declarações ajudarão a facilitar a sua compreensão. Adolescentes médios como Leslie, de 15-17 anos de idade, estão começando a entender conceitos abstratos, mas freqüentemente regressam ao pensamento concreto em situações estressantes. O clínico precisa ajustar a abordagem ao adolescente médio de acordo, ajudando-o a identificar inconsistências no raciocínio e a orientar o processamento do pensamento do adolescente para as consequências lógicas das escolhas e comportamentos. Os adolescentes tardios, de 18 a 21 anos, geralmente têm o pensamento abstrato mais firmemente estabelecido e são orientados para o futuro. No entanto, essa capacidade variará, como na população adulta em geral.

Aconselhamento Sexual Contraceptivo e Seguro

Clínicos que fornecem aconselhamento sexual contraceptivo e seguro aos adolescentes devem entender que o uso bem sucedido de qualquer método requer um processo complexo de conhecimento, habilidades de tomada de decisão e comportamentos públicos. Também é importante usar frases neutras de gênero ao discutir sexo seguro e contracepção e não assumir heterossexualidade. Para usar contraceptivos/barreiras protetivas com sucesso, um indivíduo deve dominar o seguinte (Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009):

– Conhecimento para contracepção: A maioria dos adolescentes precisa aprender sobre um método de barreira para contracepção, como preservativos masculinos ou femininos, para prevenir uma DST, bem como sobre uma variedade de métodos hormonais para fins contraceptivos.

– Capacidade de planeamento para o futuro: Os adolescentes precisam admitir a si mesmos que terão relações sexuais no futuro e que têm a capacidade e os recursos necessários para usar um método anticoncepcional de forma consistente e correta. Além disso, eles devem estar dispostos a usar o método de proteção escolhido consistentemente, não apenas quando for conveniente fazê-lo.

– Disponibilidade para adquirir publicamente os métodos contraceptivos/barreiras necessários: Os adolescentes que desejarem ter sucesso no uso de métodos contraceptivos/barreiras precisarão ser públicos com pedidos de contraceptivos e/ou dispositivos de proteção; por exemplo, para comprar preservativos em uma farmácia local ou procurar serviços na clínica local, estabelecimento de saúde baseado na escola, ou consultório particular. Este não é um passo fácil para muitos adolescentes e pode precisar de ensaio.

– Habilidades de comunicação: Os adolescentes devem ser capazes de se comunicar com outra pessoa ou pessoas como seu parceiro, prestador de cuidados de saúde, farmacêutico ou vendedor sobre suas necessidades individuais de contracepção/ barreira protetora. A capacidade de expressar seus sentimentos sobre a atividade sexual, como ela os afeta e o pensamento por trás de suas decisões de ser sexualmente ativo também é uma habilidade de comunicação necessária.

– Na tarde seguinte você recebe um relatório de laboratório enviado por fax: Leslie’s NAAT é positivo para clamídia, mas negativo para GC.

Qual é o seu plano agora?

Precisas de considerar como contactar a Leslie para assegurar a sua confidencialidade. Você vai tratar o parceiro dela também? Se não, a quem você vai encaminhá-lo? Você precisa se apresentar aos oficiais de saúde pública, ou o seu laboratório fará isso? Muitos sistemas de saúde têm diretrizes ou protocolos para ajudá-lo a responder a estas perguntas.

Por norma do CDC (CDC, 2006a), o tratamento de uma infecção por clamídia sem complicações inclui:

– Azitromicina 1 g por via oral em dose única OU doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias.

– Indique parceiros para tratamento. Recomenda-se tratar o último parceiro e qualquer parceiro exposto nos 60 dias anteriores ao início dos sintomas.

– Recomendar que o cliente se abstenha de relações sexuais durante 1 semana após o tratamento de dose única ou até à conclusão de um curso de 7 dias. A cliente também precisa se abster até que seu parceiro tenha completado o tratamento.

– Ressuscitar 3 a 4 meses após o teste positivo porque uma alta prevalência de infecção por C. trachomatis é encontrada em mulheres com uma infecção clamídial nos meses anteriores. Reinfecção é geralmente a causa da infecção e eleva o risco de PID.

Para medidas gerais de tratamento de DST, veja Quadro 29-3.

Após o contato com Leslie, ela quer entrar na clínica para tomar sua dose única de azitromicina e falar mais sobre este novo problema. Quando você a vê no dia seguinte, ela está muito chateada por ter uma DST e não sabe como falar com o namorado sobre isso. Como é que isto aconteceu? Ele deu-a a ela ou a ela a ele? Ele estava a traí-la? Será que isso a tornará incapaz de ter bebês?

Como você vai responder às perguntas dela?

Você responde às muitas perguntas de Leslie e lhe assegura que com o tratamento seu risco de sequelas a longo prazo é mínimo; entretanto, com a reinfecção o risco aumentaria. Você a ajuda a resolver o problema falando com o seu parceiro sobre a infecção por clamídia e planeja sua avaliação e tratamento. Mais uma vez você revisa com Leslie as diretrizes para a prática de sexo seguro no futuro e joga papéis de negociação que ela pode usar com seu parceiro.

– Faça com que a paciente se abstenha de relações sexuais até que a paciente e o parceiro estejam curados (tratamento completo e sintomas resolvidos). As consequências das infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) não tratadas devem ser explicadas.

– Teste para outras DSTs, incluindo hepatite B, vírus da imunodeficiência humana, vaginose bacteriana e tricomonas.

– Notificar, examinar e tratar todos os parceiros da paciente para qualquer DST identificada ou suspeita.

– Relatar as DSTs ao departamento de saúde estadual. O relato às autoridades apropriadas é importante para identificar aqueles em risco, reconhecer novas cepas e avaliar a extensão da infecção na comunidade e o efeito dos esforços de prevenção.

– Fornecer avaliação regular da saúde sexual, incluindo teste de Papanicolaou (papanicolaou), exame vaginal e teste para DSTs.

– Dar vacinas contra hepatite B e HPV se ainda não tiver sido feito.

– Discutir práticas sexuais mais seguras, incluindo abstinência e uso de preservativos.

– Educar e aconselhar sobre complicações e transmissão de DSTs, bem como consequências perinatais.

– Fontes: De Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Condições ginecológicas. Em C. E. Burns, A. M. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Filadélfia: WB Saunders.

Quando voltará a ver o Leslie?

Planeia voltar a vê-la dentro de 3 a 4 meses para uma repetição do NAAT, para ver como ela está com os seus PCOs, e para fazer o check in. Manter contato frequente com o adolescente ajuda a construir uma relação e sua educação e aconselhamento podem ser reforçados.

Key Points from the Case

1. Entender o nível de desenvolvimento do seu paciente é essencial para um atendimento excelente.

2. A comunicação aberta, honesta e sem julgamento é crucial quando se trabalha com adolescentes.

3. Entender os fatores de risco para DSTs e por que os adolescentes estão inerentemente em risco por natureza é importante para seus cuidados.

4. Saber onde encontrar informações, diretrizes e recursos baseados em evidências (por exemplo CDC, AAP, o seu sistema de saúde, etc.) irá simplificar o seu trabalho.

American Academy of Family Physicians. (2006). Atenção à saúde do adolescente, sexualidade e contracepção. Recuperado em 20 de setembro de 2008, de http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/a/adol3.html

American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health e Committee on Adolescence. (2001). Educação sexual para crianças e adolescentes. Pediatria, 108, 498-501.

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