Um novo regulamento está prestes a interromper as relações de partilha de riscos nos cuidados de saúde na Califórnia, expandindo significativamente os tipos de entidades licenciadas pelo Departamento de Cuidados de Saúde Geridos da Califórnia (“DMHC”). A partir de 1º de julho de 2019, o novo regulamento de licenciamento do DMHC estabelece um novo escopo de entidades e indivíduos que, pela primeira vez, exigirão uma licença do plano de saúde Knox-Keene. As organizações de saúde que operam na Califórnia e suportam riscos financeiros precisam priorizar a compreensão das implicações do novo regulamento de licenciamento e o desenvolvimento de uma estratégia de conformidade.
Para entender o novo regulamento, é útil começar com um breve histórico de como surgiu o atual ambiente de risco Califórnia capitated. Promulgada em 1975, a Lei Knox-Keene regulamentou as Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs) na Califórnia como planos de saúde que se comprometeram a prover a saúde dos assinantes em troca de pagamentos periódicos de subscrição. O receio subjacente era a perspectiva desastrosa de um plano de saúde recolher fundos e assumir riscos com base numa promessa de cobrir o custo futuro dos serviços de saúde e depois ser insolvente e incapaz de fornecer, deixando as pessoas sem cobertura e sem acesso aos cuidados de saúde.
O Código de Saúde e Segurança da Califórnia atualmente define “plano de serviços de saúde” como “qualquer pessoa que se compromete a providenciar a prestação de serviços de saúde aos assinantes ou inscritos, ou a pagar ou reembolsar qualquer parte do custo desses serviços, em troca de uma taxa pré-paga ou periódica paga pelos ou em nome dos assinantes ou inscritos” (Cal. Saúde & Código de Segurança §1345(f)(1)). De acordo com os regulamentos atuais da Knox-Keene supervisionados pelo DMHC, entidades definidas como “planos de serviços de saúde” são obrigadas a solicitar e operar sob um dos dois tipos de licença:
- Licenças Knox-Keene de Serviço Completo. As licenças Knox-Keene Full-Service são emitidas para entidades que prestam pelo menos seis serviços de cuidados básicos; por exemplo, cuidados primários, cuidados hospitalares de internamento e serviços de saúde domiciliar.
- Licença Knox-Keene Especializada As licenças Knox-Keene Especializada são emitidas para entidades que prestam apenas um único serviço de cuidados de saúde, tais como saúde dentária ou mental.
Além disso, ambas as categorias de licença acima podem se enquadrar na subcategoria “restrita”, embora isso não esteja explicitamente declarado na Lei Knox-Keene ou em qualquer regulamento DMHC. Os licenciados Knox-Keene restritos ou limitados não criam os seus próprios produtos de seguros e, em vez disso, apenas suportam o risco ao contratarem e pagarem indemnizações com e para os fornecedores. Os licenciados Knox-Keene limitados não contratam directamente com grupos de empregadores ou indivíduos e, em vez disso, estabelecem relações de risco delegadas sob as quais cobrem o risco através de contratos com licenciados Knox-Keene que oferecem produtos de risco global ao mercado (ou seja, empregadores e indivíduos).
Embora existam, as licenças restritas ou limitadas não eram anteriormente consideradas como um requisito. Alguns hospitais e associações médicas independentes (IPAs) participaram, sem qualquer licença Knox-Keene, de acordos de capitação global, onde o risco financeiro de concordar em fornecer todos os cuidados de saúde de um assinante por um pagamento fixo mensal foi transferido de um plano de seguro regulado para os provedores participantes de um acordo de capitação global. O plano de seguro regulamentado estabeleceria contratos para pagar hospitais, grupos médicos, ou ambos, uma taxa mensal fixa, e então designaria um grupo de pacientes para essas entidades para o atendimento completo dos pacientes. Isso dava aos provedores uma chance de grandes lucros se o grupo de pacientes designado fosse mantido saudável e não procurasse ou recebesse serviços médicos em um dado mês. Também expôs os provedores a grandes perdas se o grupo de pacientes requeresse grandes quantidades de serviços médicos em um dado mês.
Os problemas surgiram deste modelo porque os provedores não tinham as habilidades necessárias para avaliar e projetar efetivamente os custos dos serviços de saúde para os pacientes a eles designados. Muitos hospitais e IPAs tiveram problemas financeiros significativos e alguns falharam completamente como resultado.
Para resolver este problema, em 2005, a DMHC implementou regras que exigiam “Organizações que Suportam Riscos” (“RBOs”) que contratavam com seguradoras para suportar riscos profissionais em acordos globais de capitação para reportar métricas financeiras ao DHMC, de modo que a DMHC pudesse monitorar sua solvência e saúde financeira. Embora as RBOs fossem obrigadas a reportar métricas financeiras, este relatório e a função do plano corretivo ainda era largamente deixada à regulamentação das seguradoras licenciadas, uma vez que a Lei Knox-Keene não expandiu o alcance da DMHC para regular diretamente as atividades das RBOs através do licenciamento. Apesar do monitoramento, as RBOs continuaram a falhar regularmente.
Regulação Expandida das RBOs Agora Requer Licenciamento
Em 2018, a Legislatura novamente agiu e aprovou as exigências de licenciamento expandidas que entram em vigor em 1º de julho de 2019. O novo regulamento acrescenta que qualquer pessoa que assuma “risco global” terá que obter uma licença para operar pelo menos uma licença Restricted Knox Keene. O novo regulamento define o termo “taxa pré-paga ou periódica” como: “(a)ny montante de compensação no início ou no final de um período pré-determinado, por assumir o risco, ou por providenciar para que outros assumam o risco, de entregar ou providenciar a entrega dos serviços de saúde contratados para assinantes ou inscritos que podem ser fixados em montante ou porcentagem de poupança ou perdas em que a entidade compartilha” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
A definição expansiva de “risco global” e “custo pré-pago ou periódico” significa qualquer entidade ou pessoa que assuma custos para a prestação de serviços hospitalares de internação, ambulatoriais ou auxiliares hospitalares (risco institucional) e qualquer entidade ou pessoa que assuma custos para a prestação de serviços médicos, auxiliares ou farmacêuticos (risco profissional), seja por um valor fixo ou por uma porcentagem, provavelmente será necessária para obter uma licença do plano de saúde Knox-Keene. A intenção da lei é captar as RBOs que anteriormente não estavam licenciadas e apenas indirectamente regulamentadas, e submetê-las à regulamentação completa do Knox-Keene. O objectivo de requerer o licenciamento é exigir que certas métricas financeiras, tais como capital de giro e capital líquido tangível, sejam efectivamente cumpridas, e não apenas reportadas, como foi o caso ao abrigo dos regulamentos de 2005 da RBO. A intenção do licenciamento é também assegurar que as OAR tenham infra-estrutura suficiente para gerir, projectar e pagar os pedidos de indemnização dos prestadores de serviços contratados a jusante, e que tenham coordenação de cuidados clínicos e infra-estrutura de gestão de casos suficiente para assegurar cuidados eficientes e adequados. Assim, as RBOs precisarão começar a registrar os pedidos antes da implementação do novo regulamento.
O novo regulamento prevê certas isenções que podem ser concedidas pelo DMHC principalmente quando for do interesse público conceder uma isenção e tal isenção não seria prejudicial à proteção dos assinantes, inscritos ou pessoas regulamentadas sob a Lei Knox-Keene. Esta ampla linguagem foi destinada a isentar (i) as instituições públicas participantes de tais planos que já são fortemente regulamentados através da renúncia Medi-Cal e outros programas, e (ii) os ACOs que são federalmente constituídos e reportam-se ao CMS periodicamente sob termos específicos da ACA.
Notavelmente, uma isenção deve ser solicitada, e o processo de solicitação de isenção é basicamente o mesmo que o processo de solicitação da licença Knox-Keene.
Moving Forward
A nova regulamentação será aplicável apenas aos contratos emitidos, alterados ou renovados em ou após 1º de julho de 2019. As organizações de saúde envolvidas em relações de risco e compartilhamento de riscos, mesmo para escopos limitados de serviços ambulatoriais, devem avaliar se precisam solicitar licenças ou se podem abordar os novos requisitos de conformidade a curto prazo através de arranjos contratuais alternativos.
Nelson Hardiman aconselha as organizações de saúde sobre conformidade com os regulamentos do Department of Managed Health Care, e oferece recursos para organizações afetadas pelos próximos desenvolvimentos regulatórios da Knox-Keene. Para mais informações sobre como obter licenças ou solicitar isenções sob o novo regulamento, entre em contato com Rob Fuller ou Jessica Weizenbluth pelo telefone (310) 203-2800.
