CAPÍTULO 31
Anatomia do Espaço Retropúbico
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Os limites do espaço retropúbico (espaço de Retzius) são a sínfise púbica anterior, o rami púbico lateralmente e as paredes laterais compostas pelo osso púbico e o músculo obturador interno. Os aspectos anteriores da uretra proximal e as porções extraperitoneais da bexiga são vistos após a exposição do espaço retropúbico. A Figura 31-1 ilustra a vista de cima do espaço retropúbico. Note que o piso do espaço retropúbico é formado pelo revestimento externo fibrogorduroso da parede vaginal denominado fáscia endopelvica, a fáscia perivesical e as fibras do músculo levator ani. Esta estrutura trapezoidal fornece suporte para a uretra proximal e bexiga. A Figura 31-2 mostra uma secção sagital da anatomia normal da pélvis. As figuras 31-3, 31-4 e 31-5 demonstram a relação do espaço com a bexiga, parede lateral pélvica, coxa superior e útero.
FIGURA 31-1 Anatomia normal da pélvis vista de cima. Observe como a uretra proximal e as porções extrapertiniais da bexiga são expostas através do espaço retropúbico. Notar a fáscia endopelvica em forma trapezoidal ou o revestimento interior da porção muscular da parede vaginal. A fáscia proporciona o suporte da parede anterior.
FIGURA 31-2 Secção sagital da anatomia normal da pélvis. Observe como os vários vasos, nervos e músculos se relacionam com a bexiga e o espaço retropúbico. Observe agora que os vasos ilíacos externos saem da pélvis sob o ligamento inguinal apenas lateralmente à porção superior do espaço retropúbico, enquanto o feixe neurovascular obturador passa pelo espaço retropúbico para sair da pélvis através do canal obturador.
FIGURA 31-3 A. Anatomia cirúrgica do espaço retropúbico. Note-se que a uretra proximal e a bexiga descansam sobre a parede vaginal anterior com o seu componente muscular subjacente, ou fáscia pubocervical. A vagina fixa-se lateralmente à linha branca, ou arcus tendineus fasciae pelvis. As veias de Santorini correm dentro da parede vaginal e são comumente encontradas durante procedimentos de colposuspensão. Outras estruturas vasculares importantes que podem ser encontradas neste espaço incluem o feixe neurovascular obturador, a artéria e veia obturadora aberrante, e a artéria e veia ilíaca externa. B. Espaço retropúbico em um cadáver feminino. Note que gordura retropúbica abundante é normalmente encontrada na dissecção inicial no espaço.
FIGURA 31-4 O útero (U) é elevado através de uma sutura de fundo (azul). A bexiga (B) é mantida direita para cima através de um ponto branco. A sínfise púbica serrada (P) é mais para a frente (anterior). O mons veneris (M) foi cortado e abatido anteriormente.
FIGURA 31-5 A. Espaço retropúbico em um paciente vivo. As setas apontam para as porções laterais superiores do espaço anotando o ligamento de Cooper. Abaixo disso, o músculo obturador do músculo interno é visto de cada lado. Note novamente a abundante gordura retropúbica comumente vista neste espaço. B. O espaço retropúbico foi totalmente exposto. Uma grande pinça reta é colocada sobre a bexiga urinária. Uma fita adesiva umbilical foi colocada logo acima da junção uretrovesical. A ponta de uma sonda colocada na vagina salta através da projecção interna do fórnix ântero-lateral direito.
O tecido adiposo por trás da sínfise entre a bexiga e os ossos púbicos pode ser gentilmente separado por dissecção do dedo rombo. O espaço é progressivamente desenvolvido desde a margem superior até a margem inferior da sínfise púbica (ver Figs. 31-4, 31-5, e 31-6). O desenvolvimento lateral do espaço retropúbico estende-se até ao espaço perivesical e termina na parede lateral pélvica ou, mais precisamente, no músculo obturador interno (Fig. 31-7A-C e 31-8A, B). Os aspectos laterais do espaço retropúbico são demarcados nas dissecções mostradas na Fig. 31-9A-F. O arcus tendineus tem origem na fáscia interna do obturador. Este espessamento esbranquiçado da fáscia obturadora pode variar em sua configuração, desde uma única linha até uma estrutura de osso ou dupla linha. O músculo pubococcígeo (levator ani), por sua vez, tem a sua origem no arcus tendineus. O amplo levator ani funela para baixo nas profundezas da pélvis. Uma porção do ani levator surge da margem inferior do ramo púbico de cada lado na proximidade da uretra, onde desempenha um papel chave no mecanismo do esfíncter para manter a continência urinária (ver Fig. 31-8A, B). Na extensão inferior do espaço estão localizados a junção uretrovesical, as fornices vaginais ântero-laterais e os músculos do ani elevador (ver Figs. 31-8A, B; 31-9A, e 31-10). A junção uretrovesical e a maior massa da bexiga estão expostas dentro do espaço de Retzius. Especificamente, estas estruturas encontram-se no chão do espaço retropúbico (Figs. 31-11A, B e 31-12). Ao nível da uretra proximal, os ligamentos pubouretrais (puboprostáticos) são notados; estes são estilizados na Figura 31-3. As estruturas reais vão da sínfise púbica posterior à fáscia pubocervical (fáscia endopelvica) em contato com a uretra proximal de cada lado e são consideradas estruturas chave para a manutenção da continência (Figs. 31-13A-D). A arcus tendineus fasciae pelvis, ou linha branca, estende-se a partir do aspecto posterior da sínfise púbica e continua no sentido descendente inclinada ao longo da margem fascial do músculo obturador interno para terminar na espinha isquial. A fixação da fáscia pubocervical (fáscia endopelvica) à linha branca mantém parcialmente o suporte da parede vaginal lateral. Os descolamentos da fáscia pubocervical a partir da linha branca levam a defeitos paravaginais. O arcus tendineus pode ser visto claramente (ver Fig. 31-9A-F). É um ponto de referência fascial (ver Figs. 31-11 e 31-12). Do ponto onde o ani levator tem origem no arcus, o músculo balança para baixo em direcção à linha média, compondo assim uma porção do pavimento pélvico (ver Fig. 31-8B
Atlas de Anatomia Pélvica e Cirurgia Ginecológica