Aneurisma de Artéria Esplénica Ruptura: Causa Rara de Choque Diagnosticado com Ultra-som à beira do leito

Introduction
Case report
Discussion
Conclusion

INTRODUÇÃO

Aneurisma de artéria esplênica rompido (AAS) é uma condição rara que é um desafio para o diagnóstico, dada a apresentação inespecífica. A dor abdominal inespecífica é comum no departamento de emergência (DE) representando 4-5% das queixas.1 A incidência de AAS é baixa, observada incidentalmente em apenas 0,78% dos pacientes submetidos à angiografia.2 Destes, apenas cerca de 10% irão romper.3 Relatamos um caso de ruptura de aneurisma de artéria esplênica que enfatiza o valor da ultra-sonografia realizada no DE em encurtar o diferencial, diminuindo o tempo de diagnóstico e alterando o plano de conduta com benefícios no resultado do paciente. Este estudo não precisou ser aprovado pelo conselho de revisão institucional de nossa universidade, pois os estudos de caso não são considerados por nossa instituição como “pesquisa de sujeitos humanos”

RELATÓRIO DO PROCESSO

Uma mulher de 41 anos de idade apresentou à DE uma dor torácica aguda e lancinante que irradiava para o abdômen e as costas com náuseas e diaforese. Ela relatou dor abdominal difusa por vários meses e admitiu uso de álcool apenas ocasional. A coleistectomia foi sua única história cirúrgica.

Sinais vitais iniciais eram PA 82/60 e pulso 110. O exame físico mostrou abdome difusamente tenro com dor aumentada no quadrante superior esquerdo e regiões epigástricas. Os sinais vitais melhoraram inicialmente com bolus líquido intravenoso (IV).

O diferencial inicial incluiu sangramento gastrointestinal superior, sepse, infarto do miocárdio, emergências aórticas, complicações da gravidez incluindo ectópica e visco perfurado.

A radiografia de tórax e eletrocardiograma estavam normais. Apesar da estabilização inicial, a paciente ficou novamente hipotensa, com sinais de choque profundo, incluindo aparência de cinzas, diminuição do estado mental e pulsos fracos e trêmulos.

Foi realizada ultra-sonografia à beira do leito para avaliar a fisiologia da paciente e sua potencial etiologia de choque. As vistas cardíacas foram limitadas, mas não mostraram derrame ou dilatação ventricular direita óbvia, e a função ventricular esquerda pareceu vigorosa (Figura 1, Quadro 1). As porções visualizadas da aorta abdominal eram de calibre normal, como visto na Figura 1, Quadro 2. O fluido peritoneal livre extenso com áreas de ecogenicidade aumentada e mista foi observado na bolsa de Morison (Figura 1, Quadro 3 e Vídeo), nas calhas paracólicas e na pélvis (Figura 1, Quadro 4 e Vídeo). Houve formação extensa de coágulos no epigástrio e quadrante superior esquerdo (Figura 2, Quadro 1-3), mas não em torno do baço, que parecia normal (Figura 2, Quadro 4). Não havia massas adnexais óbvias (figuras não disponíveis devido ao mau funcionamento técnico do armazenamento da máquina) e a gonadotropina coriônica humana (HCG) previamente encomendada havia retornado negativo.

Neste ponto o diferencial foi modificado e incluiu ruptura esplênica espontânea, mas pela experiência clínica anterior, isto foi sentido menos provavelmente devido ao aspecto normal do baço na ultra-sonografia. A pancreatite hemorrágica foi considerada, mas a extensão da hemorragia intraperitoneal e a apresentação clínica não pareceram consistentes. A gravidez ectópica rompida e o cisto hemorrágico ovariano também foram sentidos como improváveis, dada a falta de massa ad anexial e HCG negativo. A SAA foi sentida como o diagnóstico mais provável, dados os achados clínicos e ultrassonográficos gerais, especificamente hemoperitônio atraumático difuso, a formação localizada do coágulo no epigástrio e quadrante superior esquerdo e a falta de achados para suportar outras considerações diferenciais.

Adequate IV access was assured and resuscitation with blood was initiated while the patient was taken immediately to radiology for computed tomography (CT) angiography, which showed multiple SAAs and ongoing hemorrhage. Foram consultadas a radiologia e cirurgia intervencionista. O paciente foi levado a uma angiografia dupla/sala cirúrgica onde foi realizada embolização da artéria esplênica, seguida de evacuação aberta de hematoma, esplenectomia, pancreatectomia distal e posterior controle da hemorragia. A reanimação seguiu um protocolo de transfusão maciça, resultando na administração total de sete unidades de concentrado de hemácias, quatro unidades de plasma fresco congelado, uma unidade cada de plaquetas e crioprecipitado, além de autotransfusão durante a cirurgia. Ela se saiu bem no pós-operatório.

DISCUSSÃO

As SAAs rompidas são uma causa incomum de choque hemorrágico, mas a artéria esplênica é responsável por 60% dos aneurismas viscerais.2 As SAAs têm uma proporção de 4:1 do sexo feminino para o masculino estatisticamente relacionada à multiparidade, com média de 3,5 gestações.2 Acredita-se que isso esteja relacionado às influências hormonais e ao aumento do estresse da parede arterial esplênica devido à hipertensão portal durante a gravidez. Acredita-se que a hipertensão portal por outras causas também seja um fator contribuinte.2 Nossa paciente não tinha fatores de risco conhecidos para uma ruptura de SAA além do sexo feminino, fazendo com que ela tenha baixa probabilidade para este diagnóstico.

Após a ruptura, as SAAs causam perda sanguínea significativa, com instabilidade hemodinâmica tipicamente ocorrendo em 6-96 horas, dando tempo para reparo se diagnosticada. A mortalidade varia de 10-36% em pacientes não grávidas3-4, mas dobra para pacientes grávidas e com hipertensão portal pré-existente.4 O diagnóstico e a intervenção rápida são críticos.

A apresentação inicial da ruptura é dor torácica seguida de instabilidade hemodinâmica 6-96 horas depois. A perda tardia de sangue é causada pelo “fenômeno da dupla ruptura”, onde o sangue é inicialmente contido dentro do saco omental inferior, retardando o início da hemorragia intraperitoneal.5 Isto fornece uma janela para o diagnóstico e tratamento que pode reduzir a taxa de mortalidade atual.

AAumento de SAA rompido é mais freqüentemente relatado na gravidez. Apenas alguns casos relatados descreveram o uso de ultra-som à beira do leito para identificar hemoperitôneo antes da laparotomia aberta. Jackson et al.4 descreveram dois casos de mulheres com colapso hemodinâmico: um em uma paciente com 35 semanas de gestação e outro em uma mulher com sinais de choque e uma etiologia obstétrica suspeita. Grousolles et al.5 relatam uma mulher com 6 semanas de gestação apresentando sinais de choque e uma suspeita inicial de diagnóstico de ruptura da gestação ectópica. Heitkamp et al.6 relatam uma mulher com 31 semanas de gestação queixando-se de dor abdominal grave e súbita e hipotensão, com hemoperitônio em ultra-som, que foi submetida a laparotomia onde foi identificada e tratada cirurgicamente uma suspeita de ruptura de SAA.

O diagnóstico de SAA ocorre primariamente quando uma TC com contraste é pedida como parte do trabalho de parto com dor abdominal ou durante cirurgia exploratória para hemoperitônio não-traumático.

As etiologias do hemoperitôneo não-traumático com instabilidade hemodinâmica incluem ruptura de neoplasia vascular em órgão sólido, ruptura esplênica espontânea, ruptura de gravidez ectópica, ruptura uterina durante a gravidez, ruptura de artéria uterina ou ruptura intraperitoneal de aneurisma de aorta abdominal. Uma ruptura de cisto hemorrágico ovariano pode causar hemoperitônio, mas a hipotensão é atípica.7 Quando ocorre SAA durante a gravidez, 70% são inicialmente diagnosticados como ruptura uterina.8

Quando se utiliza a ultrassonografia para avaliar casos de choque não-traumático com hemoperitônio, uma consideração cuidadosa do diagnóstico diferencial com uma avaliação ultra-sonográfica rápida, porém sistemática, pode sugerir a etiologia mais provável. Neste caso, a ausência de coágulo ou líquido ao redor do baço implicou em ruptura espontânea do baço. Esta crença foi baseada principalmente na experiência clínica, mas também tem havido relatos de ruptura espontânea do baço que relatam esplenomegalia, hematoma perisplênico e/ou coleções de líquido como achados ultrassonográficos comuns.9 A ausência de massas adnexas e HCG negativo fizeram com que a etiologia ectópica ou outras etiologias adnexas parecessem improváveis. O diâmetro normal da aorta tornou improvável a ruptura da aorta abdominal intraperitoneal. Outra patologia uterina foi sentida como improvável dado o tamanho grosseiramente normal do útero e o fato de que estas são tipicamente complicações de uma gravidez mais tardia. Finalmente, a formação localizada e extensa de coágulos no epigástrio e quadrante superior esquerdo sugeriu fortemente uma ruptura da AAS. Análises adicionais com modalidades de cor e Doppler poderiam ser consideradas para casos similares, mas não foram realizadas neste caso. O diagnóstico preliminar feito com o uso de ultra-som rápido modificado no protocolo de choque10 em pacientes com instabilidade hemodinâmica correlaciona-se fortemente com o diagnóstico final11, sugerindo que o ultra-som tem potencial para orientar a abordagem terapêutica de primeira linha, como neste caso.

CONCLUSÃO

Nós relatamos um paciente que apresentou queixas inespecíficas e hipotensão indiferenciada, onde o ultra-som à beira do leito ajudou a alterar drasticamente o diferencial. A identificação do diagnóstico raro de aneurisma de artéria esplênica rompido precocemente levou a uma intervenção rápida e a um resultado mais favorável para o paciente. Este caso ilustra ainda mais a utilidade da ultra-sonografia à beira do leito na avaliação de pacientes críticos, especificamente em choque indiferenciado. Sugerimos uma avaliação ultra-sonográfica rápida mas sistemática para auxiliar na determinação da etiologia do hemoperitôneo não-traumático causador do choque. A ausência de sinais ultrassonográficos de outras etiologias combinada com o achado de formação extensa de coágulo no epigástrio e quadrante superior esquerdo pode sugerir ruptura do aneurisma da artéria esplênica mais cedo no curso do paciente, agilizando o diagnóstico e o manejo, e potencialmente melhorando o resultado.

Footnotes

Section Editor: Rick A. McPheeters, DO

Texto completo disponível através de acesso aberto em http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Endereço para Correspondência: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-mail: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765

Histórico de submissão: Revisão recebida em 12 de março de 2015; Enviada em 6 de junho de 2015; Aceita em 24 de julho de 2015

Conflitos de interesse: Pelo acordo de submissão de artigos do WestJEM, todos os autores são obrigados a divulgar todas as filiações, fontes de financiamento e relações financeiras ou de gestão que possam ser percebidas como potenciais fontes de enviesamento. Os autores não divulgaram nenhuma.

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