REVIEW
Apparent life-threatening event: a review
Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión
Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII
Instituição: Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IMestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp; Médica Pediatra, Assistente do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil
IIProfessor Livre-docente na Área de Urgência e Emergência pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp; Professor-Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil
Endereço para correspondência
ABSTRACT
OBJECTIVE: To perform a critical review by gathering all the available information about apparent life-threatening events.
DATA SOURCES: Revisão bibliográfica dos artigos publicados em português, inglês e espanhol a partir das bases de dados eletrônicas Medline, Lilacs e SciELO, usando as palavras-chave: eventos com risco de vida aparente, evento com risco de vida aparente, bebê, apnéia, monitoramento e cianose.
SINTESE DOS DADOS: Eventos com risco de vida aparente definem eventos súbitos com, uma combinação de apnéia, mudança de cor e mudança acentuada no tônus muscular, que têm várias causas subjacentes. A incidência real permanece desconhecida, e afeta bebês de 11 a 12 semanas de idade. Não há associação entre eventos aparentemente ameaçadores da vida e a síndrome da morte súbita infantil. Existem muitas causas possíveis para os eventos, que devem ser investigadas mesmo em bebês aparentemente saudáveis, pois a presença de uma doença subjacente grave associada ao evento é possível. Se a causa dos eventos aparentemente ameaçadores da vida for encontrada, ela deve ser tratada adequadamente. Se não houver uma causa explicável, o evento é considerado idiopático e geralmente tem um curso benigno.
CONCLUSÕES: É necessário investigar todos os bebés levados para a unidade de emergência pediátrica após terem sofrido um evento potencialmente fatal, uma vez que existe o risco de morbilidade causada por uma doença subjacente ou pelo próprio evento, bem como a mortalidade subsequente. Não existem directrizes de consenso sobre a investigação em bebés aparentemente saudáveis que sofreram eventos aparentemente ameaçadores da vida. A maioria dos autores recomenda que a observação cuidadosa e o monitoramento hospitalar sejam realizados por pelo menos 24 horas após o evento.
Palavras-chave: evento com risco de vida aparente infantil; criança; morte; apnéia.
RESUMO
OBJETIVO: Realizar uma revisão crítica, reunindo as informações disponíveis a respeito dos Eventos com Aparente Riesgo de Muerte (ALTE – Aparente evento com risco de vida).
FONTES DE DADOS: Revisão bibliográfica de artigos (em português, inglês e espanhol) obtidos das bases de dados eletrônicas MEDLINE, LILACS e SCIELO, usando as palavras-chave ALTE, evento com risco de vida aparente, infantil, apneia, monitoramento e cianose.
SINTESE DOS DADOS: ALTES (aparente risco de vida) são eventos repentinos caracterizados por uma combinação de apneia, cor da pele alterada e tónus muscular, com uma miríade de causas subjacentes. A sua verdadeira incidência é desconhecida e a faixa etária mais comum é de 11-12 semanas. Não há correlação entre ALTE e SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), embora tenham sido consideradas manifestações da mesma doença. Muitas vezes, a criança parece saudável quando avaliada pelo pediatra depois de se apresentar com ALTE, mas isso não exclui a possibilidade de haver uma doença grave associada ao evento, que deve ser investigada e tratada. Quando nenhuma causa é encontrada, o evento é idiopático, geralmente com um bom resultado.
CONCLUSÕES: Os lactentes trazidos para o departamento de emergência após apresentarem-se com ALTE precisam ser investigados por risco de sequelas e mortalidade. Não há uma abordagem padronizada a ser feita quando uma criança aparentemente saudável se apresenta com ALTE, mas é recomendável que o paciente seja admitido e que a causa do evento seja investigada. Observação e monitoramento no ambiente hospitalar deve ocorrer por um mínimo de 24 horas após o evento.
Palavras-chave: aparente evento ameaçador da vida; criança; bebê; morte infantil; apneia.
Introdução
O termo Aparente Evento Ameaçador da Vida (ALTE) foi definido pela primeira vez em 1986 pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos. A definição foi o resultado de um consenso alcançado em uma conferência sobre apnéia infantil e monitoramento domiciliar, que estabeleceu o termo ALTE e terminou com o uso de termos como “morte abortada do berço” e “near-miss SIDS”. A conferência foi organizada em resposta ao dilema causado pela dificuldade de definir as diferenças entre ALTE, Síndrome da Morte Súbita Infantil (SIDS) e apnéia da infância, embora a falta de correlações fisiopatológicas signifique distinções obrigatórias(1-4). Em português, os termos back-translate como “event possibly threatening life” (episódio de possível ameaça à vida), “event apparently involving risk to life” (evento com risco aparente de vida) e “event apparently involving risk of death” (evento com risco aparente de morte) têm sido usados como traduções do termo inglês “apparent life-threatening event” (evento com risco aparente de morte)(5-7).
As definições seguintes foram estabelecidas pelo consenso de 1986 com certas modificações baseadas nos resultados de estudos posteriores:
- Apneia: Cessação do fluxo de ar respiratório. A causa da pausa respiratória pode ser central, muscular, obstrutiva ou mista. Curta (15 segundos), a apneia central pode ser normal em todas as idades(2).
- Apneia de Prematuridade: Um episódio inexplicável de cessação da respiração por 20 segundos ou mais, ou uma pausa respiratória mais curta associada a bradicardia, cianose, palidez, e/ou hipotonia marcada. O termo deve ser reservado para bebês até 37 semanas de idade gestacional pós-concepção. Em alguns casos a apneia da pré-maturidade pode persistir além da 37ª semana, particularmente em recém-nascidos com menos de 28 semanas de idade gestacional(2-3).
- ALTE (Aparent Life-threatening Event): Um episódio que é assustador para o observador e que é caracterizado por alguma combinação de apnéia (central ou ocasionalmente obstrutiva), mudança de cor (geralmente cianótica ou pálida, mas ocasionalmente eritematosa ou pletórica), mudança marcada no tônus muscular (geralmente manqueira marcada), asfixia ou reflexo de vômito(2). Após uma ALTE, o curso da criança é frequentemente benigno, mas há um risco de morbidade e mortalidade subsequente causada pelo evento em si ou pela doença subjacente que provocou o evento(3,8-9).
- Apneia da Infância: Um episódio inexplicável de cessação da respiração por 20 segundos ou mais, ou uma pausa respiratória mais curta associada a bradicardia, cianose, palidez e/ou hipotonia acentuada. A terminologia “apneia da infância” refere-se geralmente a lactentes com mais de 37 semanas de idade gestacional no início da apneia patológica. A apneia da infância deve ser reservada aos lactentes para os quais não seja possível identificar uma causa específica de ALTE. Em outras palavras, são lactentes cuja ALTE era idiopática e acredita-se estar relacionada à apneia(2-3,10).
- SIDS (Sudden Infant Death Syndrome): A morte súbita de qualquer bebê ou criança pequena, que não é explicada pela história e na qual um exame post-mortem completo não demonstra uma explicação adequada da causa da morte(2).
O objetivo deste artigo de revisão é identificar informações sobre ALTE na literatura e utilizá-la para desenvolver um instrumento destinado a melhorar os cuidados prestados aos lactentes que apresentam ALTE.
Métodos
Execução de pesquisas nas bases de dados PUBMED, SCIELO e LILACS para identificar publicações em inglês, português ou espanhol, utilizando as seguintes palavras-chave ALTE, evento com risco de vida aparente, lactente, apnéia, monitorização e cianose. Um total de 59 artigos publicados entre 1984 e 2011 e relacionados à ALTE foram identificados e 55 destes, abrangendo manifestações clínicas, epidemiologia, fatores de risco, critérios de admissão, curso clínico, etiologia, tratamento e acompanhamento ambulatorial de lactentes que sofrem de ALTE, foram selecionados para revisão. Esses estudos incluíram desenhos retrospectivos e prospectivos, descrição de casos, artigos de revisão, declarações de consenso e metanálises (não existem estudos randomizados) e têm uma variedade de tamanhos de amostra e níveis de evidência.
Resultados
Os resultados dos principais estudos estão na Tabela 1, juntamente com a descrição do número de pacientes incluídos, percentagem de morte, e recorrência da ALTE e principais etiologias. Destacamos uma grande variação na prevalência das principais etiologias (respiratória, gastrointestinal e idiopática) nos diferentes estudos.
Discussão
Aspecto epidemiológico da ALTE
Incidência
A verdadeira incidência da ALTE na população geral de lactentes com menos de 12 meses de idade ainda não foi claramente estabelecida(4). Diferentes autores apresentam seus dados de diferentes maneiras: alguns como proporção do número total de visitas de emergência de crianças menores de 1 ano; outros como proporção de internações hospitalares na mesma faixa etária; e ainda outros relatam os números com relação ao número de nascimentos vivos no mesmo local durante um determinado período. Assim, a incidência de ALTE é variada como 0,2 a 1,9% dos bebês com menos de 1 ano(15-17); como 0,6 a 5,0 em cada 1000 nascidos vivos(4,17-20); e como 2,3 a 4,2% das admissões resultantes de visitas a um serviço de emergência(6,20).
Em relação à idade no momento da ALTE, estudos mostram que a idade de pico de incidência é de 11 a 12 semanas de vida, variando de eventos que ocorrem nas primeiras horas de vida a eventos que ocorrem até o final do primeiro ano, uma vez que a maioria desses autores não considera ALTE os eventos que afetam crianças acima de 1 ano(6,8,19,21-23). Apesar desta tendência geral, algumas amostras apresentaram o pico de incidência de ALTE com 78,5 semanas de idade(9,24).
Fatores de risco
Os estudos listaram os seguintes fatores de risco para ALTE: idade superior a 2 meses(25), ocorrência prévia de ALTE(9), prematuridade, parto tardio e comorbidades(19). Não houve, entretanto, qualquer evidência de que a apneia da pré-maturidade (que tende a desaparecer entre 34 e 36 semanas de idade gestacional corrigida) seja um fator de risco para apneia da infância ou, portanto, para ALTE(2,17,24). Não obstante, os eventos de apneia são mais frequentes e mais sintomáticos entre lactentes com idade pós-conceito inferior a 34 semanas e cessam após 43 semanas de idade gestacional corrigida(26). Por outro lado, o parto tardio (em idade gestacional superior a 42 semanas) também é considerado um fator de risco associado à ocorrência de ALTE(19).
ALTE e SIDS
Apesar de lactentes com histórico de ALTE serem considerados de risco aumentado de SIDS, estudos mostram que 7 a 10% das vítimas de SIDS sofreram algum tipo de ALTE anteriormente (15,16,27,28), não parece haver qualquer evidência de que ALTE e SIDS sejam facetas da mesma doença, ou mesmo que os lactentes que sofrem de ALTE estejam em maior risco de morrer de SIDS(1,3,9,16,19,29,30).
Outros reforçando a hipótese de que ALTE e SIDS são doenças diferentes, estudos mostram que ALTE e SIDS têm idades de incidência diferentes, sendo que os SIDS são mais frequentes em torno de 3 a 5 meses, enquanto a incidência de ALTE atinge picos 1 a 3 meses antes(12-15,18,27,31).
Outras vezes, os fatores de risco de SIDS já identificados (sexo masculino, baixo peso ao nascer, prematuridade, distribuição sazonal dos casos (inverno), mães fumantes durante a gravidez, más condições socioeconômicas, mães adolescentes, mães solteiras, gravidez múltipla e alta paridade) não foram encontrados entre os lactentes que sofreram ALTE(13,29). A campanha “de volta ao sono” para persuadir os cuidadores a colocar os bebês na posição supina alcançou uma redução de 30 a 50% na mortalidade dos SIDS, mas não teve impacto na incidência de ALTE durante o mesmo período, indicando que ALTE e SIDS são entidades distintas(3,13,31).
ALTE e morbidade adquirida
Os lactentes que sofrem de episódios de ALTE geralmente desfrutam de um curso benigno, sem sequelas relacionadas ao evento ou à sua causa e com pouca chance de recorrência dos sintomas(3,8-10,27). Entretanto, cerca de 5% dos casos de ALTE são eventos graves envolvendo períodos prolongados de apnéia e bradicardia e levam a seqüelas neurológicas, tais como encefalopatia crônica não progressiva, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, epilepsia e problemas comportamentais, embora não se possa provar que essas seqüelas sejam exclusivamente causadas pelo próprio evento, pois podem estar associadas à doença subjacente que desencadeou a ALTE(2,30,32-34).
A taxa de recorrência da ALTE pode ser maior que a incidência da ALTE na população geral, mesmo entre lactentes que não sofreram sequelas de episódios anteriores(20).
ALTE e mortalidade
A taxa de mortalidade ligada à ALTE é desconhecida, mas sabe-se que não é seguro supor que um lactente não esteja em risco de um evento fatal subseqüente uma vez identificada a causa do episódio original(2,3,17,34).
As taxas de mortalidade durante o seguimento entre os lactentes monitorados após o sofrimento ALTE variam muito nos estudos analisados, variando de zero a 7,6%(7,17-19-21,32).
Patofisiologia da ALTE
Os mecanismos que levam às manifestações da ALTE podem ser explicados por alguns dos fenômenos mostrados como causas das conseqüências da doença subjacente, como a apnéia. A apneia (seja por causa neurológica ou por obstrução das vias aéreas, ou ambos) causa uma redução da oxigenação e desvio do fluxo sanguíneo, levando a outras manifestações da ALTE, como cianose, palidez, rubor e hipotonia muscular(3).
Os efeitos do tônus muscular como hipotonia, hipertonia e movimentos rítmicos das extremidades podem ter origem no sistema nervoso central (SNC) ou podem ser secundários a outros processos, como o choro que desencadeia o reflexo vasovagal, ou mesmo crises convulsivas(3). Um estudo mostrou que inicialmente existem anormalidades eletroencefalográficas que são seguidas por uma ou mais pausas nos movimentos respiratórios, culminando em uma queda na saturação periférica de oxigênio abaixo de 60%, levando à cianose clínica com taquicardia sinusal, com duração média de 40 segundos(35).
Outras manifestações clínicas da ALTE, como asfixia, tosse e o reflexo do vómito são reflexos protectores desencadeados por estímulos à nasofaringe, hipofaringe, laringe e tracto respiratório inferior. Estes reflexos interrompem temporariamente a ventilação, levando a outras manifestações da ALTE, como a ruborização facial, causada pelo aumento da pressão intratorácica, e hipotonia, que pode ser causada por hipóxia, reflexo vaginal ou ambos(3,10). Quando ocorre a asfixia, a contração da laringe causada pela irritação da glote pode se espalhar para as vias aéreas superiores, causando obstrução respiratória superior, e para as vias aéreas inferiores, causando obstrução brônquica. A hipoxia prolongada provoca isquemia e dano endotelial generalizado, levando a fenômenos hemorrágicos, coagulopatia, quebra da barreira hemato-encefálica e edema cerebral(10). É possível, portanto, que a ALTE que dura 30 segundos ou mais e a ALTE recorrente possa causar elevação da pressão venosa na retina, levando a hemorragia. Entretanto, ainda não foi possível demonstrar a ocorrência de hemorragia da retina somente como resultado destes eventos(36).
Número e duração dos episódios de ALTE antes de procurar cuidados
Em geral, os episódios de ALTE são de curta duração, com duração inferior a 5 minutos, e a recuperação é completa e espontânea(17,19,27). A maioria dos lactentes é levada aos serviços de emergência pelos seus cuidadores imediatamente após o primeiro evento(7,19,22). Não obstante, muitos (44 a 46,5%) só são levados aos serviços de saúde após dois ou mais episódios(7,22).
Atividade informe antes da ocorrência da ALTE
Geralmente, a ALTE ocorre em casa sem aviso prévio e durante qualquer tipo de atividade, especialmente ao dormir, acordar ou se alimentar, mas tem sido relatado que algumas crianças apresentam sinais como vômitos, diarréia e recusa de alimentação durante as 24 horas anteriores a uma ALTE(2,7,9,18,19,23,27,33).
Missão de lactentes em serviços de emergência
O primeiro médico a ver a criança deve procurar evidências de qualquer tipo de doença subjacente que possa ter provocado a ALTE, perguntando cuidadosamente sobre os sintomas apresentados pelo lactente e intervenções necessárias para a recuperação, antes de realizar uma avaliação clínica detalhada(3,8,13,20,25,27).
Freqüentemente, os lactentes se recuperam rápida e completamente da ALTE e os exames clínicos são tipicamente normais. Isto não exclui, entretanto, a possibilidade de uma doença subjacente grave(3,7,9,17,22,27,29). A gravidade dos sintomas descritos pelos observadores deve ser considerada informação importante nestes casos(9,17,19,20,29). Em cerca de 10% dos casos, procedimentos de emergência como compressões torácicas, ventilação com máscara bolsa-válvula, intubação endotraqueal oral e infusões de adrenalina são necessários durante o primeiro exame(7,8,22).
Investigação
Não é consenso que todos os lactentes que sofrem de ALTE devam ser admitidos para investigação. Há autores que acreditam que apenas lactentes com menos de 30 dias ou que sofram ALTE de repetição devem ser admitidos se a primeira avaliação clínica for normal(3,20,37). Entretanto, a maioria concorda que a admissão por um mínimo de 24 horas pode fornecer dados de grande valor para determinar a etiologia do evento, gravidade, evolução clínica e risco de seqüelas(3,5,26-27,30,32,33). Além disso, a observação e monitoramento de lactentes em ambiente hospitalar faz com que seus cuidadores se sintam mais seguros e proporciona uma oportunidade de treiná-los em reanimação cardiorrespiratória. Alguns autores consideram que tal treinamento é uma condição prévia para a alta hospitalar dos lactentes após a ALTE(3,5,8,27).
O médico responsável pela primeira consulta após a ALTE é, portanto, confrontado com um grande dilema, pois com exceção de alguns pequenos detalhes da história do evento (tosse, asfixia, estridor, febre, esforço físico ou vômito antes da ALTE), eles não terão pistas para indicar onde começar a investigar um bebê aparentemente saudável(3-5,8,25,27,33,38). Alguns autores consideram que a decisão de internação deve ser baseada na gravidade do evento descrito, nos achados do exame físico inicial e na experiência do primeiro médico a ver o recém-nascido(8,27). Os pediatras que tiveram experiência prévia com casos de ALTE que tiveram resultados desfavoráveis são mais propensos a admitir lactentes, mesmo aqueles que parecem saudáveis. Aqueles que não tiveram, tendem a solicitar menos testes de trabalho e tendem a ignorar a maioria das entidades no diagnóstico diferencial da ALTE(39).
O objetivo ao investigar um bebê que sofreu uma ALTE é determinar se o evento tem uma causa subjacente. Embora existam inúmeras propostas de protocolos, não há consenso sobre quais testes devem ser solicitados ou mesmo qual deve ser a ordem das investigações. Em geral, quanto maior o número de testes solicitados, maior a probabilidade de se detectar uma anormalidade, que por sua vez pode ou não ser a causa da ALTE(3,5,20,25).
Em vista disto, são sugeridos testes que devem pelo menos ser capazes de identificar as causas mais comuns e mais graves. Inicialmente, a monitorização do coração e a oximetria transcutânea contínua podem ser montadas na sala de emergência(3,8,13). Os exames laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo e análise de gases venosos e lactato sérico, glicemia e eletrólitos(3-5,9,13,20,21,27). Urina deve ser testada para sinais de infecção urinária, ácidos orgânicos urinários ou substâncias redutoras; e toxicologia para drogas e substâncias psicoativas também é sugerida(5,8,9,40). Radiografias do tórax também podem ser feitas na admissão(4,9).
Nos casos em que os lactentes apresentam sintomas respiratórios, deve-se considerar a possibilidade de tomar um esfregaço de nasofaringe para testar a coqueluche e o vírus sincicial respiratório. Quando o estridor laríngeo está presente por um período prolongado, podem ser consideradas radiografias cervicais e torácicas, esofagrama de contraste, laringoscopia nasofaríngea e broncoscopia, embora as duas últimas não sejam recomendadas para o trabalho inicial(3,41).
Tomografia craniana, ultra-som transfontanelar e oftalmoscopia para excluir sangramento no SNC são recomendados por alguns especialistas (especialmente se houver suspeita de violência), enquanto um eletroencefalograma e uma polissonografia podem complementar exames de imagem para investigação neurológica(3,9,13,28).
Um eletrocardiograma deve ser solicitado se houver suspeita de arritmia, especialmente se a perfusão periférica for pobre. Se houver a possibilidade da presença da síndrome do QT longo, então a monitorização contínua com Holter pode ser indicada. Se houver histórico de cansaço durante a sucção e rubor freqüente, deve-se fazer uma radiografia de tórax e medir a pressão arterial e saturação periférica de oxigênio nos quatro membros para descartar coarctação da aorta(3,5,9,21).
Se o evento ocorreu durante a alimentação, a possibilidade de um distúrbio de deglutição deve ser inicialmente investigada por estudo de deglutição em vídeo, seguido de avaliação neurológica e testes para doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) usando monitoramento do pH esofágico, deglutição com contraste de bário, manometria esofágica ou cintilografia com leite marcado com isótopo (milk scan)(3,9,20).
Infantes suspeitos de sofrer de apneia primária ou secundária devem ser submetidos à monitorização cardiorrespiratória, que pode revelar fatores desencadeantes como sono/alimentação e presença de arritmia(3).
Etiologias da ALTE
Um evento aparentemente fatal pode ser um sintoma de inúmeras doenças(5,6,27). As etiologias subjacentes podem ser digestivas, neurológicas, cardiocirculatórias, metabólicas, endócrinas ou infecciosas(13,19,22). Outras causas também têm sido descritas, incluindo doença mental parental e negligência ou violência(10,19,22).
Embora um grande número de doenças possa se manifestar com a ALTE, as causas de cerca da metade dos casos permanecem não identificadas, mesmo após investigação cuidadosa dos pacientes internados(2,7-9,15,20,27). Quando não são encontradas causas clínicas ou cirúrgicas para explicar a ocorrência de uma ALTE, o episódio é definido como idiopático, com porcentagens que variam de 16 a 44% dos casos(3,6,7,17,18,22,27).
Estudos demonstraram que uma ampla gama de diagnósticos estão associados à ALTE em bebês aparentemente saudáveis, tais como infecções das vias aéreas superiores, garupa, asfixia, aspiração de corpo estranho, tosse convulsa, bronquiolite viral aguda, pneumonia bacteriana, meningite bacteriana ou asséptica, apnéia de prematuridade, hemorragia digestiva superior, ateriose do canal arterial patente, duplo arco aórtico, taquicardia supraventricular, sepse viral ou bacteriana, epilepsia, convulsões febris, lesão congénita, icterícia neonatal, erros congénitos de metabolismo, intoxicação opióide, infecção do tracto urinário, doença do refluxo gastroesofágico, Síndrome de Münchausen por procuração, intoxicação medicamentosa, acidente vascular isquêmico cerebrovascular, disfunção da derivação ventriculoperitoneal, neoplasia do SNC, gastroenterite aguda e laringomalácia(6,7,9,18,20,22). Destas, as causas mais comumente identificadas são bronquiolite viral aguda e doença do refluxo gastroesofágico(4,7,9,18,20,31).
Doenças do trato gastrointestinal
Denúncias certas do trato gastrointestinal, como intussuscepção, vólvulo, gastroenterite infecciosa e hérnia estrangulada podem se manifestar com ALTE, mas a mais comum é a doença de refluxo gastroesofágico DRGE, com taxas de incidência tão altas quanto 40% entre os lactentes com ALTE em alguns estudos(4,20,31,42).
Embora a DRGE seja frequentemente detectada em lactentes que sofreram uma ALTE, ainda é necessário considerar se é apenas uma condição coexistente, pois pode ou não ser a causa primária do evento(8,27). Acredita-se que até 89% dos lactentes com ALTE têm ALTE que pode ser detectada pelo monitoramento do pH esofágico e exames de leite, mas geralmente episódios confirmados de refluxo não se correlacionam com manifestações de ALTE(9,19,20). Além disso, outras causas de ALTE podem ser confundidas com DRGE, como a superalimentação por volume, que causa hiperdistensão gástrica e regurgitações freqüentes, levando a asfixia e episódios de aspiração(27).
Sabuso infantil
Acredita-se que entre 3 e 15,8% dos episódios de ALTE estejam relacionados ao abuso infantil(4,19,31,43). Os bebês abusados geralmente não apresentam evidência clínica de abuso ao exame inicial e, portanto, isso não exclui a hipótese de abuso(3,8,13,19-22,31,43). Estudos têm demonstrado que casos de ALTE têm sido associados a envenenamento intencional, sufocamento intencional, síndrome do bebê agitado e síndrome de Münchausen por procuração(3,8,13,20-22,43). Portanto, sinais de possível violência, como hematoma e hematoma, queimaduras, fraturas, hemorragia da retina, hematoma subdural, lesão axonal difusa e edema cerebral devem ser sempre acompanhados, embora geralmente não haja sinais de violência no exame inicial(30,42-44).
Quando sinais sugestivos de violência estão presentes, é importante que a equipe médica tenha o cuidado de correlacionar os achados com os relatos dos cuidadores sobre o que aconteceu e estabelecer a sequência dos eventos. Por exemplo, deve-se determinar se a criança foi sacudida em resposta à ALTE, em uma tentativa de reanimação, ou se a criança estava saudável, foi sacudida e depois sofreu uma ALTE como resultado de lesões provocadas por essa agressão(10,19,22). Também é importante indagar se foi administrada alguma medicação aos lactentes cujos princípios ativos pudessem ser identificados nos exames de urina(39,45,46).
O Comitê de Abuso e Negligência Infantil da Academia Americana de Pediatria orienta os médicos a estarem atentos à possibilidade de abuso se ALTE forem recorrentes, se ocorrerem sempre sob supervisão do mesmo cuidador, se houver histórico de outros bebês morrendo aos cuidados da mesma pessoa ou se o exame clínico inicial encontrar sangue da boca ou nariz do bebê, o que sugere uma tentativa de asfixia(3,13,14,27).
Infecções e epilepsia
Infecções também devem ser consideradas como possíveis causas de ALTE, e testes devem ser realizados para descartar infecções mesmo que o bebê seja aparentemente saudável no exame clínico inicial(37,47). As infecções respiratórias são as mais comuns, em particular as infecções respiratórias por vírus sincíticos(17,26,47-50).
As doenças de natureza neurológica também são encontradas em bebês após a ALTE. A epilepsia é a principal etiologia descrita, mas também têm sido relatadas malformações do sistema nervoso central(21,27-28,51).
Monitoramento domiciliar
Espera-se que monitores cardiorrespiratórios domiciliares sejam de grande utilidade para lactentes que tiveram ALTE, desde que os cuidadores do lactente entendam como funcionam e sejam capazes de tomar a ação correta se o alarme do monitor soar(2). Entretanto, embora tais monitores sejam instrumentos eficazes para detectar episódios de dessaturação e arritmia de oxigênio, foi demonstrado que não afetaram a morbidade ou mortalidade por ALTE ou SIDS(3,13,27,52). Além disso, verificou-se que os monitores identificaram episódios de apneia assintomática que não requerem intervenção, comuns tanto em lactentes saudáveis quanto naqueles que sofreram ALTE anteriormente(26). Verificou-se também que os leigos que utilizavam esses monitores eram suscetíveis a confundir a verdadeira ALTE com falsos alarmes causados por conexões incorretas, gerando assim ansiedade adicional, particularmente durante os primeiros meses de uso, e tornando necessário fornecer apoio psicológico às famílias envolvidas(5,52-54). Como resultado, a American Academy of Pediatrics recomenda que monitores cardiorrespiratórios de uso domiciliar não sejam utilizados para tentar prevenir ALTE ou SIDS e que seu uso seja restrito a recém-nascidos pré-termo com episódios recorrentes de apnéia, bradicardia e hipoxemia; bebês com traqueostomias dependentes de ventilação mecânica; e a bebês com vias aéreas instáveis, ritmos respiratórios anormais e doença pulmonar crônica sintomática(55).
A enorme gama de doenças que podem estar associadas aos casos de ALTE significa que não há consenso sobre as melhores práticas quando o bebê é visto pela primeira vez após sofrer um evento. A maioria dos autores concorda que o trabalho laboratorial inicial deve ser realizado e recomenda a monitorização cardíaca e a oximetria de pulso por um mínimo de 24 horas(1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38). A maioria deles também recomenda a admissão hospitalar para investigação de qualquer anormalidade detectada(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). Estudos prospectivos têm fornecido mais suporte para a posição de que a história, o exame físico e os resultados dos testes laboratoriais iniciais devem orientar uma investigação mais aprofundada e uma seleção racional de outros testes visando confirmar os candidatos ao diagnóstico inicial(9,17,22), como ilustrado pelo fluxograma na Figura 1.
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