Avaliação e tratamento da ptose unilateral e prevenção da ptose contralateral

Abstract

O tratamento da ptose unilateral pode ser um desafio e uma avaliação pré-operatória adequada pode ajudar a evitar resultados inesperados na tampa contralateral. A avaliação pré-operatória deve incluir testes para a lei de Hering, que permanece útil na compreensão do fenômeno da retração induzida da pálpebra contralateral no contexto da ptose. Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com ptose unilateral têm algum grau de retração induzida na avaliação clínica da pálpebra contralateral. Quando há um teste de Hering positivo no exame pré-operatório, o cirurgião deve considerar um procedimento de ptose bilateral. A abordagem cirúrgica da ptose unilateral depende da gravidade da ptose e de sua etiologia, e o cirurgião deve estar ciente de qual procedimento tem maior probabilidade de proporcionar o melhor resultado em casos selecionados.

Obter altura e simetria ideais pode ser difícil na cirurgia da ptose e o manejo da ptose unilateral da pálpebra superior pode ser muito desafiador. A etiologia da ptose unilateral é essencialmente semelhante aos casos bilaterais; no entanto, a atenção cirúrgica é focalizada em uma pálpebra e não em ambas. Como resultado, há inerentemente um risco aumentado de assimetria pós-operatória entre as duas pálpebras. Uma avaliação pré-operatória adequada pode potencialmente diminuir esses resultados.1,2

Patientes com ptose apresentam uma posição anormalmente baixa da pálpebra superior, que pode ser congênita ou adquirida. Em casos adquiridos, os pacientes frequentemente queixam-se de uma aparência cansada e, quando a condição é suficientemente significativa, déficits em seu campo visual superior. Para compensar isso, os pacientes podem elevar a posição do queixo ou contrair o músculo frontal para elevar a posição da sobrancelha (Figura 1). A posição das pálpebras é controlada principalmente pelos efeitos do complexo do músculo elevador, o qual é interiorizado pelo nervo oculomotor. O músculo Mueller desempenha um pequeno papel ao proporcionar inervação simpática à posição da pálpebra.

Avaliação para ptose

Avaliação da pele para ptose é essencial na identificação de qualquer assimetria e pode ajudar a elucidar a etiologia da ptose. A avaliação adequada envolve a tomada de medidas precisas das pálpebras, o que inclui a distância da margem ao reflexo (DRM), função do levator, fissura palpebral e o sulco superior da pálpebra. A DRM é a distância da margem da pálpebra superior até o reflexo da córnea central (normal é 4,0-4,5 mm; Figura 2). Em geral, a assimetria das pálpebras é confirmada quando a diferença relativa na DRM entre ambas as pálpebras é de 1 mm ou maior. A função do elevador mede a distância da excursão da margem superior da pálpebra de um olhar descendente para um olhar ascendente enquanto o músculo frontal é mantido imóvel com a mão do examinador (normal é 14 mm ou mais) (Figura 3). A fissura palpebral é a distância entre a margem superior e inferior da pálpebra enquanto o paciente está com o olhar primário (a variação normal pode variar de 7-12 mm). O sulco superior da pálpebra é a distância vertical da margem superior da pálpebra natural do sulco da pálpebra em downgaze (normal 8-10 mm).

Existem várias causas de ptose, incluindo congênita, aponeurotica, neurogénica, miogénica e mecânica. A ptose congênita é a falha da migração neuronal dentro do complexo muscular do levator. Como resultado dessa falha, tecidos fibrosos e adiposos estão presentes na barriga do músculo (ao invés das fibras musculares normais), diminuindo a capacidade do levador de se contrair e relaxar. Pode ser unilateral ou bilateral, com gravidade variável. Casos leves mostram alguma função razoável do levator, enquanto casos graves apresentam função muito ruim do levator e ausência de vinco da tampa. Dada a incapacidade inerente do músculo levator de relaxar, a ptose melhora no downgaze. Antes da avaliação cirúrgica, esses pacientes precisam ser avaliados para ambliopia por um oftalmologista.

Aponeurotic ptosis também é referida como ptose involutiva. Este é o tipo mais comum de ptose e é geralmente observada em pacientes idosos. É o resultado de uma desinserção ou deiscência da aponeurose do levador a partir de sua inserção distal na pálpebra. Ocorre mais comumente em idosos como um distúrbio involuntário ou se apresenta após cirurgia ocular, sendo muitas vezes denominada de ptose pós-catársica. Embora menos comum em pacientes mais jovens, a ptose aponeurotica está associada ao uso de lentes de contato, trauma ocular, cirurgia ocular e infecção periocular. O desgaste rígido das lentes de contato tem uma associação mais forte com a ptose adquirida do que o desgaste das lentes de contato gelatinosas.3 A ptose aponeurotica pode se apresentar bilateral ou unilateralmente. Os pacientes normalmente têm a função normal do elevador. Entretanto, o vinco superior da tampa é normalmente elevado devido à desinserção ou deiscência do levator.

Ptose neurogênica é um defeito da anatomia interna devido a uma paralisia do nervo oculomotor. Os pacientes terão uma ptose completa sem função do levador. O olho ipsilateral também apresentará uma exotropia (estrabismo desviado exteriormente) com subseqüentes déficits na adução, elevação e depressão. Pacientes com ptose neurogênica precisam ser avaliados por um oftalmologista quanto à etiologia, que pode incluir aneurismas do sistema nervoso central (SNC), diabetes, hipertensão ou trauma.

Ptose miogênica é vista em defeitos dentro da junção neuromuscular ou complexo muscular do levador; pode ser devido a miastenia gravis ou distrofia muscular. A ptose mecânica resulta dos efeitos da massa gravitacional ou da contração de uma cicatriz.

Lei de Hering e Ptosis Unilateral

A lei de correspondência motora de Hering tem sido aplicada às alterações da posição contralateral da tampa após a cirurgia unilateral da ptose.2,4 Os músculos levator são músculos do jugo, o que lhes permite trabalhar em sincronia entre si. Como resultado, a entrada aferente de uma pálpebra pode afetar a posição de ambas as pálpebras. Em casos de ptose das pálpebras causando defeitos superiores no campo visual, a entrada aferente aumenta a inervação de ambas as pálpebras, numa tentativa de reduzir a ptose. Os pacientes frequentemente compensam com uma elevação da posição da sobrancelha, num esforço para recrutar a função do músculo frontal para auxiliar na elevação da posição final da pálpebra (Figura 4).5 Da mesma forma, na ptose unilateral da pálpebra superior, a pálpebra superior contralateral pode apresentar pseudoretração (Figura 5). Nesses casos, a pálpebra ptotécnica pode realmente parecer normal em posição, enquanto a pálpebra contralateral descansa mais alto devido à lei de Hering.

Em pacientes com avaliação pré-operatória inadequada, a tampa contralateral não operada pode terminar mais ptótica após a reparação unilateral da ptose. A pálpebra que estava ptoticamente pré-operada mantém uma posição normal da pálpebra e há uma diminuição da entrada aferente dessa pálpebra, o que resulta na elevação da sobrancelha. Como resultado, a pálpebra contralateral mantém uma posição inferior, com subsequente assimetria entre as duas pálpebras (Figura 6). Para obter resultados ótimos no tratamento da ptose unilateral, o cirurgião deve realizar uma avaliação pré-operatória completa, que inclui o desmascaramento da pseudoretração.

Unmasking Pseudoretraction

Estudos anteriores sugeriram que aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com ptose unilateral apresentam algum grau de retração induzida na avaliação clínica da pálpebra contralateral “normal”.1,2,6 Na maioria dos casos, o efeito é sutil e a pálpebra contralateral realmente parece “normal”. Embora menos comum, a elevação induzida pode, às vezes, ser suficiente para produzir retração da pálpebra acima do limbo superior do olho.

Testes transversais podem ser realizados para desmascarar a pseudo-retração e identificar se o paciente apresenta ptose bilateral ao invés de unilateral. Estes testes podem antecipar esta possibilidade e podem prevenir um resultado pós-operatório indesejável. Oclusão do olho ptótico, elevação manual do olho ptótico e o teste de fenilefrina são métodos diferentes que podem ser empregados para identificar pseudorretração na pálpebra contralateral. Todos têm sido relatados como eficazes na desmascaração da ptose contralateral4,7-9; contudo, um estudo comparou os três métodos e sugeriu uma maior taxa de sucesso usando o teste de elevação manual. O teste de fenilefrina pode ser mais sensível em casos leves de ptose, no entanto, e é um método adjunto válido para a elevação manual em tais casos.2

Em geral, a posição das pálpebras (DRM) é medida após a realização de um destes testes descritos. Uma diminuição em 1 mm ou mais na posição contralateral da pálpebra é considerada um teste positivo. Nesses casos, o paciente deve ser aconselhado quanto ao aumento da probabilidade de ptose pós-operatória no olho contralateral e o cirurgião deve considerar a cirurgia bilateral da ptose. Entretanto, tanto a experiência anedótica quanto um estudo recente demonstraram que, apesar do teste de Hering negativo, há aqueles que ainda podem desenvolver uma diminuição pós-operatória na sua DRM e a ptose resultante.4,7-9 Infelizmente, os identificadores que podem predispor os pacientes a este cenário são incertos e os pacientes com ptose unilateral com teste de Hering negativo também devem ser aconselhados sobre a possibilidade de ptose contralateral pós-operatória.

Oclusão do olho

Oclusão da pálpebra ptótica é realizada com fita adesiva na pálpebra fechada ou com remendos por pelo menos 15 segundos. Esta técnica tem sido considerada a menos sensível entre os testes descritos.2 Embora incômoda e não prática no ambiente clínico, o remendo prolongado do olho pode ser mais sensível na detecção deste fenômeno.

Altura Manual do Olho Ptótico

Altura Manual da Pálpebra Ptótica (com o dedo do examinador ou um aplicador de cotonete) ainda é o teste mais sensível para identificar a ptose contralateral. Se a pálpebra ptótica for elevada manualmente ao limbo superior pelo examinador, isso permite que o paciente continue a fixação com o olho, mas elimina a necessidade de inervação excessiva de ambas as pálpebras, na tentativa de reduzir a ptose. Como resultado, a pálpebra contralateral retorna à sua posição normal após vários segundos. Assim que a pálpebra elevada manualmente é liberada, a entrada aferente é novamente aumentada para ambas as pálpebras e resulta em um aumento na posição da pálpebra do olho contralateral.

Teste de Fenilefrina

Uma solução oftálmica de 2,5% de cloridrato de fenilefrina é instilada no olho ptótico. As posições das pálpebras são avaliadas 10 minutos após a instilação da gota. A fenilefrina farmacologicamente eleva a pálpebra estimulando o músculo Mueller, que é um músculo de elevador simpaticamente interiorizado da pálpebra superior. Embora não tão sensível quanto o teste de elevação manual, o teste de fenilefrina ainda é amplamente aplicado e pode ser mais sensível em casos leves de ptose devido à elevação sustentada que proporciona.

Primorância circular e sua relação com a ptose

Embora não seja imperativo avaliar para dominância ocular (ou seja, qual olho um paciente favorece ao visualizar um objeto), estudos têm mostrado que olhos não dominantes têm uma taxa maior de ptose. Além disso, é mais provável que a ptose do olho dominante esteja associada à elevação induzida da pálpebra contralateral.2 A dominância ocular pode ser determinada com várias técnicas. Preferimos uma variação do teste de Scobee.10 Em resumo, este teste é administrado para determinar qual olho o paciente favorece durante a fixação binocular em um alvo. Enquanto o paciente é solicitado a se concentrar em um alvo de fixação a 20 pés (6 metros) de distância, ele ou ela também é solicitado a levantar um cartão com um buraco de 1 cm em seu centro com ambas as mãos. O paciente é então instruído a encontrar o alvo com um olho fechado. Isto é repetido duas vezes para confirmação. A maioria dos pacientes preferirá consistentemente o mesmo olho em todas as tentativas.

Gerenciamento

A abordagem cirúrgica da ptose unilateral depende da sua gravidade e etiologia. Pacientes com ptose grave com má função do levador precisarão ser tratados com um procedimento de frontalis-sling. A ressecção do levador através de uma abordagem anterior (transcutânea) é indicada em casos com função levatória justa a boa (pelo menos 5 mm de função levatória). Pacientes com função levatória razoavelmente boa ou excelente podem ser tratados com uma abordagem posterior ou uma reparação da aponeurose anterior.11

Ptose congênita geralmente precisa ser tratada precocemente se a ambliopia for uma preocupação, especialmente em casos unilaterais. Dependendo da função do levador, diferentes procedimentos podem corrigir eficazmente a ptose. A má função do levator (<4 mm) requer um procedimento frontalis-sling,12 enquanto a função do levator justo (>4 mm) pode ser corrigida com uma ressecção do levator.13

Para a ptose aponeurotica, várias opções estão disponíveis, dependendo da gravidade da ptose. Por exemplo, uma abordagem posterior (por exemplo, procedimento Fasanella-Servat ou ressecção Müller-conjunctival) pode corrigir casos leves. Alternativamente, uma abordagem anterior com reinserção ou avanço do complexo muscular elevador pode ser realizada.14 Várias modificações da abordagem anterior tradicional foram descritas recentemente, como uma pequena incisão anterior15 e uma técnica de abordagem anterior em três etapas que pode ser realizada sob anestesia geral com boa precisão.16

Embora estas diretrizes, geralmente é a preferência do cirurgião quanto a qual procedimento é melhor. Recomendamos a realização do procedimento Fasanella-Servat em casos de ptose leve a moderada. Consideramos ser uma operação extremamente previsível, que não requer a colaboração do paciente e pode ser realizada sob anestesia geral, em combinação com outros procedimentos estéticos. Além disso, é livre de complicações maiores e permite a habilidade única de ajustar a posição e o contorno das pálpebras no pós-operatório.17 Outras vantagens incluem a cirurgia eficiente com dissecção mínima dos tecidos e tempo relativamente rápido de recuperação pós-operatória.

O procedimento Fasanella-Servat

Anestesia local de 2% de lidocaína com 1/100.000 unidades de epinefrina é administrada para infiltrar subcutaneamente a pele da pálpebra superior. Os pacientes podem receber sedação intravenosa ou anestesia geral monitorizada. Uma vez colocados os escudos córneos protectores, é feita uma incisão típica de blefaroplastia ao longo do sulco da pálpebra superior com uma lâmina #15. Uma ressecção conservadora da pele e do músculo orbicularis oculi pré-septal pode ser realizada em casos de dermatocalasia, seguida de abertura do septo orbital e contorno de gordura orbital medial e central. A pálpebra superior é então everted (Figura 7) e duas pinças de hemostato curvas de forma simétrica são colocadas ponta a ponta para uma ressecção tarsoconjuntival de 2, 4 ou 6 mm, correspondendo à quantidade de elevação necessária (1, 2 ou 3 mm, respectivamente; Figura 8). Toma-se cuidado para que a parte central da pálpebra corresponda à maior quantidade de ressecção de tarsoconjuntival. Uma sutura de nylon 5-0 é passada através do aspecto central da ferida da pálpebra e angulada lateralmente para sair logo abaixo das pinças ao longo do aspecto posterior da pálpebra (Figura 9). A sutura é então passada sob os hemostatos de forma contínua, enterrada de lateral a medial. Cada saída de uma passagem é tratada como ponto de entrada para a seguinte passagem, enterrando assim todos os laços da sutura (Figura 10). Após a sutura ter sido executada abaixo de todo o comprimento das duas pinças, uma lâmina #15 é utilizada para uma ressecção tarsoconjuntival do tecido distal às pinças (Figura 11). Os hemostatos actuam como guias para a lâmina #15, para remover com segurança a quantidade de tecido desejada enquanto protege a sutura de corrida. O nylon 5-0 é passado em seguida do aspecto posterior e medial do tarso e angulado para sair junto ao braço oposto da sutura na ferida da pálpebra. A sutura é atada com múltiplos nós e deixada longa para externalização e fácil recuperação. A ferida da pálpebra é fechada com uma sutura subcuticular de nylon corrente 5-0, com suturas de nylon 6-0 interrompidas lateralmente. A pálpebra é vestida com mastisol e Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

Patientes são prescritos para a ressecção com TobraDex (Alcon, Fort Worth, Texas) e pomada lubrificante para a primeira semana pós-operatória. As suturas são normalmente removidas nos dias pós-operatórios de cinco a sete dias.

Vantagem do Procedimento Fasanella-Servat: Ajuste Pós-Operatório

Este ajuste pode ser um componente simples e eficaz da remoção da sutura pós-operatória, permitindo que o procedimento Fasanella-Servat se torne um reparo da ptose ajustável. Seis dias de pós-operatório, grande parte do edema resolve, mas os tecidos ainda não foram densamente fibrosados. Neste momento, pequenas manipulações de tecidos moles podem ser facilmente conseguidas. Pequenas assimetrias, pico das pálpebras e o potencial diferencial de altura devido à lei de Hering podem ser todos tratados (Figuras 12 e 13). Esses ajustes envolvem o mínimo ou nenhum tipo de dor para o paciente e não requerem anestesia ou sedação. Embora alguns ajustes tratem sobrecorreções francas, a maioria envolve manipulações setoriais mínimas da pálpebra superior para suavizar o contorno e melhorar a simetria. Realizamos um estudo retrospectivo para avaliar melhor o ajuste pós-operatório precoce que os procedimentos de Fasanella-Servat podem proporcionar. Em nosso estudo, 102 pálpebras (54 pacientes) foram submetidas ao procedimento de Fasanella-Servat durante um período de um ano. Ajustes pós-operatórios no momento da retirada da sutura foram realizados em 22 pálpebras (22%) em 19 pacientes para melhorar as assimetrias palpebrais leves.17 Em geral, todos os pacientes toleraram bem os ajustes pós-operatórios e ficaram muito satisfeitos com o resultado final das posições das pálpebras.

Complicações de Fasanella-Servat

A maior parte das complicações – tais como sobrecorreções, mau contorno das pálpebras e pico – podem ser tratadas de alguma forma através da técnica de ajuste pós-operatório como mencionado acima.

Embora incomum, uma sutura exposta pode causar irritação corneana e possível abrasão ou infecção (ceratite). Os pacientes frequentemente se queixarão de lágrimas aumentadas, vermelhidão nos olhos e uma dor aguda. O tratamento envolve um exame oftalmológico e um tratamento baseado no diagnóstico. Uma abrasão corneana deve ser tratada agressivamente com pomada oftálmica e uma lente de contacto macia terapêutica até que a sutura seja removida. Se essas medidas falharem, a pálpebra deve ser sempre colocada e a sutura removida.

Conclusões

Em resumo, uma avaliação pré-operatória adequada da ptose orientará o manejo cirúrgico adequado em casos unilaterais. A lei de Hering continua sendo útil para a compreensão do fenômeno da retração contralateral induzida das pálpebras no contexto da ptose. Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com ptose unilateral apresentam algum grau de retração induzida na avaliação clínica da pálpebra contralateral. Como resultado, o cirurgião deve estar preparado para avaliar a ptose contralateral através de um teste de elevação manual ou teste de fenilefrina. O cirurgião e o paciente devem estar cientes de que, embora uma avaliação pré-operatória adequada ajude a reduzir a incidência de ptose contralateral pós-operatória, a possibilidade ainda está presente apesar de um teste de Hering negativo. Quando há um teste de Hering positivo no exame pré-operatório, o cirurgião deve considerar um procedimento de ptose bilateral.

Disclosures

Os autores não declararam conflitos de interesse com relação à autoria e/ou publicação deste artigo.

Financiamento

Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa e/ou autoria deste artigo.