A chegada do componente ao serviço de emergência, os mesmos protocolos de transferência e manuseio do paciente devem ser seguidos cuidadosamente. A triagem do paciente à chegada é parte integrante da avaliação inicial, especialmente em uma situação de multicasualidade. As lesões da cabeça podem ser classificadas de acordo com a pontuação GCS como menores (pontuação GCS ≥14), moderadas (pontuação GCS ≤13 e ≥9), e graves (pontuação GCS ≤8). Todos os pacientes com lesões graves da cabeça devem chegar ao departamento de emergência entubados e ventilados. Se um paciente com lesão grave ou moderada da cabeça chegar com uma via aérea desprotegida, instituir medidas imediatas de transferência para a área de ressuscitação. Um paciente cuja condição está se deteriorando também deve receber cuidados na área de reanimação.
ATLS protocolos devem ser seguidos como para qualquer paciente com trauma. Deve-se instituir ou continuar o tratamento das vias aéreas e suporte da respiração com proteção de toda a coluna vertebral. A manutenção da PA média adequada a fim de manter uma PPL adequada também é importante. Não se chegou a consenso sobre o tipo de fluidos que devem ser administrados a esses pacientes, mas a maioria dos profissionais de saúde administra colóides inicialmente.
Examinação de um paciente com lesão na cabeça deve ser tão completa quanto a de qualquer outro paciente e deve levar em consideração o estado clínico do paciente e os aspectos particulares do acidente. Procure especialmente as características que indicam a fractura da base do crânio, como se segue:
-
Olhos de Guaxinim
-
Sinal de pancada (após 8-12 h)
-
CSF rinorreia ou otorreia
-
Hemotympanum
Com fracturas faciais, auscultar as carótidas para hematomas, indicando uma possível dissecção carotídea.
Deve seguir-se um exame neurológico completo. Procure especialmente o seguinte:
-
Acuidade visual num paciente alerta
-
Reflexos de luz pupilar, tanto directa como consensual
-
Desprendimento rectinal ou hemorragias ou papiledema
-
Sensibilidade espinal e, se o paciente for cooperante, movimentos dos membros
-
Fraqueza motora, se possível, e défices sensoriais brutos
-
Reflexos, resposta plantar
Não se esqueça de reavaliar os pacientes em intervalos frequentes porque o seu estado neurológico pode mudar rapidamente.
Lesão menor na cabeça
Após tomar a história e realizar o exame inicial dos pacientes com lesões menores na cabeça (ou seja, escore GCS ≥14), avaliar se uma radiografia do crânio está indicada. As indicações para radiografias de crânio são as seguintes:
-
História de perda de consciência ou amnésia
-
Laceração do escândalo (até osso ou > 5 cm)
-
Mecanismo violento da lesão
-
Cefaleias persistentes e/ou vómitos
-
Lesão maxilofacial significativa
Se os resultados radiográficos não forem notáveis, o paciente pode receber alta em casa com instruções sobre lesões na cabeça. No entanto, o paciente deve ser internado se ocorrer alguma dificuldade na avaliação, como nos seguintes casos:
-
Possibilidade de uso de drogas ou álcool
-
Epilepsia
-
Tentativa de suicídio
-
Condições neurológicas preexistentes (ex, Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer)
-
Paciente tratado com varfarina ou que tenha distúrbio de coagulação
-
Falta de adulto responsável a supervisionar
-
Ainda incerteza no diagnóstico
Se o x-O filme de raios revela lesões no SNC, como mostram as imagens abaixo, internar o paciente no hospital e, idealmente, fazer uma tomografia computadorizada da cabeça.
Avaliação inicial e manejo da lesão do SNC. Fratura linear do crânio occipital (seta). 
Avaliação inicial e tratamento da lesão do sistema nervoso central. Fratura do crânio deprimido (seta). 
Avaliação inicial e tratamento da lesão do SNC. Contusões frontais na imagem de tomografia computadorizada da cabeça (seta). A probabilidade de patologia intracraniana após lesão da cabeça aumenta consideravelmente com o comprometimento da consciência e a presença de uma fractura craniana. Veja a imagem abaixo.
Avaliação inicial e tratamento da lesão do SNC. Probabilidade de hematoma intracraniano após lesão da cabeça. Lesão moderada da cabeça
Todos os pacientes com lesão moderada da cabeça (escore GCS ≤13 e ≥9) devem ser submetidos à tomografia computadorizada da cabeça e devem ser internados no hospital. Se os resultados da tomografia computadorizada revelarem lesão do SNC, o encaminhamento para a unidade neurocirúrgica é imperativo. Se os achados da tomografia computadorizada não forem notáveis, o paciente deve ser internado para observação. Um paciente com uma lesão moderada na cabeça e com resultados normais da tomografia computadorizada deve melhorar dentro de horas após a admissão. Se nenhuma melhora for notada, a tomografia deve ser repetida.
Ao admitir pacientes com lesões menores ou moderadas da cabeça sem patologia intracraniana, as seguintes diretrizes se aplicam:
-
Observações neurológicas devem ser realizadas a cada 2 horas. O paciente não deve tomar nada pela boca até que esteja alerta.
-
Inicie a administração intravenosa de solução de cloreto de sódio 0,9% (mais 20 mmol de cloreto de potássio se o paciente estiver vomitando).
-
Analgésicos leves (por exemplo, paracetamol, fosfato de codeína) e antieméticos podem ser prescritos se necessário. Evitar fenotiazinas porque elas podem baixar o limiar de convulsões.
Lesão severa na cabeça
Após a estabilização, pacientes com lesões graves na cabeça (escore GCS ≤8) devem ser submetidos a uma tomografia da cabeça. O encaminhamento neurocirúrgico é imperativo para o manejo da patologia intracraniana e PIC. Tomar medidas imediatas para baixar a PIC. Se os achados da TC indicarem lesão cerebral difusa e/ou patologia intracraniana, medidas simples podem ser tomadas para baixar a PIC até a transferência para a unidade neurocirúrgica, da seguinte forma :
-
A cabeça deve ser elevada (30-45°). Manter o pescoço direito, e evitar constrição do retorno venoso.
-
Manter normovolemia e PA normal (PA média >90 mm Hg).
-
Ventilar para normocapnia e evitar hipocapnia (PCO2 >3,5 kPa).
-
Utilizar sedação leve e analgesia (por exemplo, fosfato codeína a 30-60 mg IM q4h).
-
Considerar a administração de manitol (1 g/kg IV imediatamente), mas contatar primeiro o responsável pelo registro neurocirúrgico.
Tratamento cirúrgico de emergência
Tratamento cirúrgico de emergência no departamento de emergência não deve ser necessário em áreas de cuidados neurocirúrgicos bem estabelecidos. No entanto, se o tratamento neurocirúrgico imediato não estiver disponível, pode ser necessário fazer orifícios de rebarbas exploratórias. Não é provável que as instalações de tomografia computadorizada estejam disponíveis; portanto, a perspicácia clínica é muito importante sob estas circunstâncias. Os orifícios de broca são feitos principalmente para fins diagnósticos, porque a maioria dos hematomas agudos são demasiado congestionados para serem removidos através do orifício e o hematoma intracraniano mais comum é subdural e não extradural. No entanto, fazer buracos de rebarbas pode ajudar a obter uma descompressão modesta e, idealmente, o médico deve estar preparado para proceder a uma craniotomia de trauma total. Em qualquer caso, esse procedimento não deve ser realizado a menos que tenha sido autorizado pela unidade neurocirúrgica de referência.
Critérios para orifícios de rebarbas exploratórias são os seguintes:
-
Não há disponibilidade imediata de centros de referência neurocirúrgica.
-
Não há disponibilidade imediata de centros de referência neurocirúrgica.
-
O paciente está a deteriorar-se rapidamente, com uma pupila fixa e dilatada, e o paciente não responde ao manitol.
-
O paciente está a morrer de hérnia de tronco cerebral.
Colocar orifícios de rebarbas ao longo da possível linha de uma craniotomia de trauma e no lado da pupila dilatadora ou da pupila que dilatou primeiro (se conhecida). Comece bem na frente da orelha (1-1,5 cm) e acima do arco zigomático. Se nenhum hematoma for encontrado, considere abrir a dura-máter, especialmente se uma descoloração azulada sugerir um hematoma subdural.
Lesão vertebral
A grande maioria (>70% em adultos e >60% em crianças) das lesões vertebrais envolve a coluna cervical, a parte mais móvel da coluna vertebral. Em crianças, a coluna cervical superior (entre C2 e occipital) é mais comumente lesionada, enquanto em adultos, a coluna cervical média-baixa é a mais comum das lesões. Devido à probabilidade de lesão vertebral, qualquer paciente que incorra em trauma deve ser tratado como tendo potencial lesão vertebral até que evidências radiográficas e clínicas indiquem o contrário. A imobilização imediata da coluna cervical no colarinho apropriado e a imobilização imediata do resto da coluna vertebral em uma tábua espinhal é apropriada.
Imaging of the spine should include at least plain x-ray films of the cervical spine (anteroposterior and lateral, a peg view, and with the C7-T1 junction visible). Quando uma lesão vertebral é fortemente sugerida, ou seja, devido ao modo de lesão ou por causa dos achados indicativos na radiografia, uma tomografia da coluna vertebral deve ser realizada em seguida.
Administração
A chegada do paciente ao departamento de emergência, o paciente deve ter sido colocado em uma placa protetora da coluna vertebral. O exame clínico completo e a avaliação devem seguir a estabilização inicial. Cuidado com a extensão do pescoço se a intubação for necessária. Verifique os passos palpáveis sobre toda a coluna vertebral durante o exame secundário. Verificar se há sinais clínicos de lesão medular. Não esquecer a bexiga (a cateterização pode ser necessária). Esteja ciente da possibilidade de choque espinhal, ou seja, hipotensão devido à perda do tónus simpático que está associado à bradicardia. A administração de fluidos para corrigir desequilíbrios, com ou sem a adição de pressores, é necessária para manter uma pressão arterial média superior a 90 mm Hg (a dopamina é o agente de escolha), mas não sobrecarregar, pois isso pode levar à insuficiência cardíaca. Tenha também em mente que a falta de taquicardia pode mascarar uma verdadeira perda de líquidos.
Raios-X lateral da coluna cervical, como mostrado abaixo, deve ser a menor das investigações realizadas. Examine se há alinhamento, inchaço dos tecidos moles, passos ou fraturas. Se evidência clínica ou radiológica de lesão vertebral estiver presente, o tratamento imediato do paciente após a estabilização inclui analgesia, imagens completas e consulta aos cirurgiões espinhais.
Avaliação inicial e tratamento da lesão do SNC. Radiografia da coluna vertebral lateral. Uma ausência de evidências radiológicas confirmando uma lesão vertebral não deve levar a um relaxamento das precauções até que o paciente esteja lúcido e cooperativo o suficiente para mover todos os membros e relatar quaisquer áreas de sensibilidade excessiva. Lesão medular sem anormalidade radiográfica (ou seja, SCIWORA) ocorre em aproximadamente 2-4% das lesões vertebrais.
Lesão comum
-
Luxação atlantooccipital: Estes são quase universalmente fatais, mas o reconhecimento e estabilização rápidos podem ser muito importantes.
-
Fracturas do atlantooccipital: Dependendo do tipo, a maioria é tratada de forma conservadora.
-
Fracturas de atlas: Estas são difíceis de tratar devido às altas taxas de não união, mas a maioria requer alguma forma de fixação interna.
-
C3-T1 lesões: A redução precoce e o alinhamento são importantes. A descompressão da medula espinhal é defendida para pacientes com lesões incompletas.
Utilização de esteróides na lesão medular (metilprednisolona)
Os National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I e II publicados nos anos 90 demonstraram benefícios significativos na administração de altas doses de metilprednisolona precocemente após uma lesão medular (dentro de 8 h). A dose é de 30 mg/kg IV durante 15 minutos, seguida de 5,4 mg/kg/h via infusão intravenosa contínua durante 24 horas.
Os ensaios NASCIS I e II receberam críticas significativas no que diz respeito ao seu desenho e à possível relação benefício/risco. A maioria dos especialistas e autoridades em lesão vertebral não aconselhariam o uso rotineiro de esteróides na lesão medular. A evidência recente do ensaio CRASH nas lesões da cabeça reforçou ainda mais esta visão. O tratamento das lesões vertebrais, no entanto, deve ser sempre orientado pelas directrizes locais.
Os esteróides não são rotineiramente recomendados para os doentes com lesões graves da cabeça. O entusiasmo inicial nos anos 60, gerado pelos resultados positivos dos estudos laboratoriais, nunca se traduziu numa melhoria significativa dos resultados. Consequentemente, as diretrizes não recomendam o uso de esteróides em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Contudo, a validade das evidências usadas para chegar a estas conclusões tem sido questionada, e o uso de corticosteroides em todos os graus de gravidade da lesão craniana tem sido recentemente explorado em um grande estudo internacional randomizado (ou seja, o estudo CRASH) apoiado pelo Conselho de Pesquisa Médica. Este estudo foi interrompido 6 meses antes porque nenhum benefício específico foi observado em pacientes que receberam corticoesteróides, enquanto um ligeiro aumento na comorbidade foi observado.
Substituição dos fluidos
Substituição dos fluidos intravenosos é parte integrante do processo de ressuscitação. A idade do paciente e a presença de outras lesões que podem resultar em hipovolemia grave, tais como lesões vasculares, hemorragias intra-abdominais ou fraturas pélvicas, são de vital importância. Cuidados especiais também devem ser tomados na presença de lesão vertebral grave (paraplegia ou tetraplegia), que pode resultar em choque espinhal devido à falta de vazão simpática. Esta pode durar 8-12 horas e manifesta-se com hipotensão grave não associada a taquicardia, sudorese ou vasoconstrição periférica. A tentativa de suportar a pressão arterial com grandes volumes de líquidos pode levar a problemas significativos quando o choque espinhal diminui e o tônus simpático retorna. A carga excessiva de fluido pode resultar em insuficiência cardíaca e, no caso de lesão cerebral, agravar o edema cerebral.
Não há evidências sobre o melhor fluido de reposição para pacientes com lesão cerebral. As diretrizes publicadas não suportam nenhum fluido específico, mas soluções isotônicas cristalóides (por exemplo, cloreto de sódio) são geralmente recomendadas. Soluções hipotônicas (por exemplo, Ringers lactato ou dextrose/salina) devem ser evitadas, exceto em crianças, nas quais a dextrose/salina é usada rotineiramente. Em casos de hipovolemia grave devido a traumatismos, a reposição rápida do volume com colóides ou albumina humana não é contra-indicada. Em geral, a reanimação com fluido deve ser guiada pelo trauma coexistente e visar manter um paciente com lesão cerebral em um estado evoêmico. O conceito de “paciente em estado seco” é considerado obsoleto. Tal abordagem pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral e afetar adversamente o resultado.
Existe uma controvérsia contínua sobre o valor da administração precoce de manitol na suspeita de lesão cerebral. A percepção original de que o manitol funciona “desidratando” o cérebro e assim reduzindo a pressão intracraniana (PIC) tem sido refutada e sabe-se agora que seu principal efeito é reológico. Ao diminuir a viscosidade sanguínea, o manitol aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, resultando na vasoconstrição reactiva parcial das arteríolas e na redução da PIC. Mesmo quando não atinge qualquer redução significativa da PIC, o manitol ainda pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral em quase 30%. Além disso, o tempo e a taxa de administração de manitol, assim como as indicações específicas para sua administração, nunca foram submetidos a um estudo randomizado.
Nos Estados Unidos, todos os pacientes com lesões graves da cabeça com sinais pupilares anormais recebem rotineiramente 100 mL de manitol 20% ao chegarem ao departamento de emergência. Tradicionalmente, a maioria dos neurocirurgiões no Reino Unido recomendaria a administração de 1 g/kg de manitol 20% como uma infusão de bolus. As diretrizes publicadas também indicam que a osmolalidade plasmática deve ser mantida a menos de 320 mOsm. Na situação aguda, isto é menos preocupante, mas deve ser sempre mantido em mente, pois ocasionalmente estes pacientes permanecem na área de ressuscitação por longos períodos. Se o manitol for administrado a um paciente, ele deve ser cateterizado.
É provável, no entanto, que doses muito maiores do que as recomendadas acima sejam realmente necessárias. Evidências recentes de 2 ensaios randomizados do mesmo grupo demonstraram uma melhora significativa nas taxas de recuperação de pacientes com lesões graves da cabeça que receberam ao chegar e antes da tomografia computadorizada uma infusão inicial de manitol 20% a 0,6-0,7 g/kg. Após a TC confirmar a presença de hematoma subdural agudo ou contusões intracerebral, os pacientes com pupilas normais receberam mais 0,6-0,7 g/kg, enquanto aqueles com pupilas desiguais receberam mais 1-1,4 g/kg. Em ambos os grupos de pacientes, a administração concomitante de soro fisiológico foi utilizada para corrigir o efeito diurético do manitol e manter a euvolemia. Embora nem todas as questões tenham sido resolvidas por esses estudos, eles apóiam o uso precoce e agressivo do manitol em pacientes com traumatismos cerebrais.
Soluções hipertônicas ganharam recentemente popularidade no tratamento de pacientes com trauma. Há algumas evidências de que a solução salina hipertônica pode ser usada como uma alternativa ao manitol, especialmente em crianças. Infusões de 3% de solução de cloreto de sódio demonstraram reduzir a PIC e melhorar os resultados em crianças, mas não em adultos. Em uma meta-análise recente de 5 ensaios clínicos randomizados, soluções hipertônicas de sódio foram consideradas mais eficazes que o manitol no controle de episódios de PIC elevada. Nenhuma evidência para apoiar um melhor resultado clínico está atualmente disponível, e um grande estudo randomizado é justificado.
Anticonvulsante
Anticonvulsante também não é recomendado rotineiramente em pacientes com lesão cerebral que não estão tendo convulsões. Atividade convulsiva imediata (no impacto) é comumente relatada, especialmente em crianças. Ela pode durar de alguns segundos a um minuto e não é considerada epilepsia verdadeira. Pensa-se agora que é uma breve descerebração funcional que resulta da perda da inibição cortical. A fase de recuperação é geralmente breve e o risco de convulsões posteriores não é aumentado. Nenhum anticonvulsivo é indicado neste caso.
Determinados tipos de lesões graves na cabeça podem resultar em um risco aumentado (>60%) de epilepsia precoce (primeiros 7 d), como se segue:
-
Subdural aguda
-
Lesão penetrante
-
Contusões corticais
-
História de abuso significativo de álcool
-
Epilepsia nas primeiras 24 horas
Nesses pacientes, ensaios de controlo randomizados demonstraram o benefício da administração profiláctica de anticonvulsivos (fenitoína ou carbamazepina) durante 1 semana. Após esse período, se não houver mais convulsões, os anticonvulsivos devem ser afilados, pois não há vantagem significativa em continuar e a epilepsia tardia não é impedida.
Se o paciente estiver tendo convulsões ao chegar ou imediatamente após a chegada, os anticonvulsivos devem ser administrados após o controle imediato com diazepam ou lorazepam (de preferência) ter sido alcançado. Uma meta-análise recente de 47 ensaios controlados de prevenção de convulsões apoiou o uso da fenitoína como agente de escolha no traumatismo cranioencefálico. É também muito importante perceber que as convulsões comprometem negativamente a oxigenação de qualquer paciente com traumatismo cranioencefálico grave. O suporte imediato das vias aéreas e o controle precoce é, portanto, imperativo.
É crucial alcançar e manter níveis plasmáticos adequados de anticonvulsivos em um paciente com traumatismo cranioencefálico. Para a fenitoína, uma dose de carga intravenosa de 18 mg/kg é recomendada para adultos e 20 mg/kg para crianças. Recomenda-se a administração lenta (mais de 30 min), de preferência com uma bomba intravenosa. É também importante lembrar, no entanto, que após o controle das convulsões ter sido macroscopicamente alcançado, um estado pós-parto excepcionalmente prolongado pode ser, na verdade, convulsões mal controladas (ou seja, estado epiléptico). Se foram administrados anticonvulsivos adequados (idealmente, se a eletroencefalografia excluiu o status epilepticus), então outras causas devem ser exploradas.
Hiperoxia e lesão cerebral
Algumas evidências emergentes indicam que a aplicação precoce de altas concentrações inspiradas de oxigênio pode ser benéfica na lesão cerebral de adultos. O manejo de lesões cerebrais graves com maior ênfase no monitoramento do oxigênio do tecido cerebral também demonstrou alguns resultados encorajadores, que podem ter a mesma base fisiológica.