Abstract
Toxina Botulínica tipo A (BoNT-A) a injeção administrada em um local ou profundidade inadequada pode produzir uma alteração indesejada na animação facial porque os músculos depressor anguli oris (DAO) e depressor labii inferioris (DLI) estão parcialmente sobrepostos. Portanto, diretrizes simples de injeção BoNT-A, baseadas em referências anatômicas faciais tridimensionais (3D) e pontos de referência, seriam muito úteis.
O objetivo deste estudo foi estabelecer novas diretrizes de injeção BoNT-A que incluam a espessura do tecido mole na região perioral inferior. Os dados foram adquiridos com um sistema de digitalização 3D combinado com dissecções, a fim de obter locais e profundidades de injeção precisas para o DAO e DLI.
3D foram realizadas digitalizações da pele facial, gordura superficial e superfície muscular facial em 45 cadáveres embalsamados. As espessuras da pele e da camada subcutânea foram calculadas automaticamente a partir de imagens sobrepostas em cada um dos 5 pontos de referência (P) na região perioral.
Em todos os casos (100%), P3 e P5 foram localizados nas áreas DLI e DAO, respectivamente (45/45). Portanto, definimos P3 como o “ponto DLI” e P5 como o “ponto DAO”. As espessuras dos tecidos moles nos pontos DLI e DAO foram de 6,4 mm e 6,7 mm, respectivamente.
As P3 e P5 descritas neste estudo são diretrizes eficazes que visam apenas o DLI e DAO. Clínicos, especificamente, podem facilmente usar marcos faciais, como o quelion e a pupila, para atribuir os pontos DLI e DAO sem nenhuma medida ou palpação do modiolus.
A maioria das pessoas mostra assimetria facial, de graus variados, durante a animação. Vários fatores, tais como genética, envelhecimento, tabagismo, danos ao sol, lesões, derrame e paralisia dos nervos faciais, podem causar assimetria facial; entretanto, a contração desequilibrada dos músculos faciais é a principal força motriz da assimetria.1,2 A maioria dos músculos faciais está localizada adjacente ao modiolo; portanto, a assimetria facial pode ser facilmente observada quando os músculos periorais se contraem de forma desigual.
O angulo depressor do oris (DAO) é um músculo perioral localizado na camada mais superficial da região perioral. Ele surge da linha oblíqua da mandíbula e torna-se mais estreito, fundindo-se finalmente com o modiolus. O músculo depressor labii inferioris (DLI), que é parcialmente coberto pelo DAO, também surge da linha oblíqua da mandíbula e se insere no lábio inferior, misturando-se com o músculo orbicularis oris. Esses músculos ajudam a deprimir o canto da boca e o lábio inferior, respectivamente. No entanto, o estado hiperactivo bilateral destes músculos pode causar uma aparência de queda e a assimetria da boca pode resultar de uma contracção muscular unilateral.3 Estes casos podem ser tratados com uma injecção de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) para relaxar os músculos e reduzir o desequilíbrio funcional.4
O ponto clínico mais importante é que uma injecção de BoNT-A deve ser realizada com precisão num músculo alvo. Uma injeção administrada a um local ou profundidade inadequada pode produzir uma alteração indesejada na animação facial porque o DAO e o DLI estão parcialmente sobrepostos. Portanto, é necessário possuir informações detalhadas sobre os limites anatômicos e a profundidade ao tratar a assimetria perioral e uma aparência inclinada através da injeção de BoNT-A. A melhor forma de injectar apenas no músculo alvo é através da injecção guiada por ultra-sons, o que permite aos clínicos saberem onde está posicionada a ponta da agulha. Entretanto, esse protocolo de injeção raramente é realizado devido ao seu inconveniente em cenários clínicos combinado com o conhecimento insuficiente da anatomia facial detalhada.
Objetivos simples de injeção de BoNT-A baseados em referências anatômicas faciais tridimensionais (3D) e pontos de referência são necessários. Estudos prévios determinaram a espessura da pele facial a partir da análise bidimensional com ultra-som5-7 ou da dissecção manual.8-11 Com estes métodos, é possível identificar a relação entre as estruturas anatómicas; no entanto, existem preocupações sobre o erro interobservador na medição da espessura dos tecidos moles.
Por isso, realizámos este estudo para estabelecer novas directrizes de injecção BoNT-A que estabelecem a espessura dos tecidos moles na região perioral inferior com um sistema de digitalização 3D combinado com dissecções, de modo a proporcionar locais e profundidades de injecção precisas para o tratamento do DAO e DLI.
METHODS
Este estudo foi realizado de março de 2018 a fevereiro de 2019 e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Faculdade de Odontologia da Universidade Yonsei (no 2-2017-0023). Todos os espécimes cadavéricos deste estudo foram doados legalmente ao Centro de Educação em Anatomia Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Yonsei e ao Centro de Treinamento Cirúrgico de Cadáveres Suaves da Faculdade de Medicina da Universidade de Chulalongkorn. Nenhum dos cadáveres teve qualquer dano ou cirurgia na região perioral.
Landmarks (a, b, c, e d) e linhas de referência (VL1, VL2, VL3, e HL) foram identificados antes da digitalização e dissecção 3D da face (Figura 1). A linha HL é definida como a linha horizontal desde o ponto médio entre os pontos a e b até o inferio da otobasão. Com base nessa linha de referência, determinamos mais 5 pontos (P1, P2, P3, P4 e P5) e analisamos a relação posicional entre cada ponto nas regiões DAO e DLI.
Referência de pontos e linhas com base nos pontos de referência facial. a, gnathion; b, ponto médio da borda vermelhão do lábio inferior; c, cheilion; d, pupila; VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo cheilion; VL3, linha média pupilar; HL, linha horizontal do ponto médio entre a e b até otobasion inferius; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL.
Pontos de referência e linhas com base nos pontos de referência facial. a, gnathion; b, ponto médio da borda vermelhão do lábio inferior; c, cheilion; d, pupila; VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo cheilion; VL3, linha média pupilar; HL, linha horizontal do ponto médio entre a e b até otobasion inferius; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL.
As espessuras dos tecidos moles foram medidas com um scanner 3D de luz estruturada (Morpheus 3D, Morpheus Company, Seongnam, Korea). Este sistema recolhe informação à distância através de uma técnica de triangulação activa, que oferece alta precisão. Um diodo branco emissor de luz forneceu a fonte de luz com precisão espacial de 0,1 mm. Todo o procedimento de varredura foi realizado em cerca de 0,8 segundos. Os espécimes foram digitalizados a partir dos aspectos oblíquos frontais e bilaterais e reconstruídos. A experiência foi dividida nas três etapas seguintes: (1) varredura da superfície da pele facial (varredura 1); (2) varredura da superfície da gordura superficial após a remoção apenas da epiderme e derme (varredura 2); e varredura da superfície do músculo facial após a remoção dos tecidos gordurosos superficiais (varredura 3) (Figura 2). As imagens obtidas foram reconstruídas e combinadas através da análise geométrica com o software Morpheus Dental Solution (MDS) versão 3.0 (Morpheus Company). A dissecção foi realizada apenas na metade esquerda da face (desviando-se ligeiramente para a direita da linha média). Em outras palavras, a metade direita da pele facial foi preservada para posterior utilização como referência no procedimento de sobreposição.12,13 Por exemplo, a espessura da pele foi obtida pela sobreposição das varreduras 1 e 2 e a espessura do tecido subcutâneo pela sobreposição das varreduras 2 e 3. Por este motivo, a digitalização 3D não pode ser realizada em ambos os lados da face.
Os 3 passos para a aquisição de imagens de digitalização 3D: (A) imagem digitalizada da superfície da pele facial (digitalização 1); (B) imagem digitalizada da superfície da gordura superficial (digitalização 2); e (C) imagem digitalizada da superfície do músculo facial (digitalização 3). Cada linha azul representa o VL1, VL2 e VL3 de acordo com a curvatura do rosto. VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo quilião; VL3, linha média pupilar.
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Os 3 passos para aquisição de imagens de digitalização 3D: (A) imagem digitalizada da superfície da pele facial (digitalização 1); (B) imagem digitalizada da superfície da gordura superficial (digitalização 2); e (C) imagem digitalizada da superfície do músculo facial (digitalização 3). Cada linha azul representa o VL1, VL2 e VL3 de acordo com a curvatura do rosto. VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo quilarion; VL3, linha média pupilar.
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As espessuras da pele e camada subcutânea foram calculadas automaticamente em cada ponto com MDS 3.0. Adicionalmente, foram realizadas análises estatísticas com software padrão (SPSS versão 23.0 para Windows; SPSS, Chicago, IL). Um valor de P de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo, e as diferenças entre homens e mulheres foram analisadas pelo teste t.
RESULTADOS
Relação Posicional entre Pontos de Referência e Músculos
Quarenta e cinco cadáveres (25 homens, 20 mulheres; média de idade, 76 anos).5 anos; variação, 51-89 anos) da Coréia (19 homens, 13 mulheres; média de idade, 76,6 anos; variação, 51-88 anos) e da Tailândia (6 homens, 7 mulheres; média de idade, 76,5 anos; variação, 60-89 anos) foram utilizados neste estudo. As localizações de P1, P2, P3, P4 e P5 foram identificadas em imagens de digitalização 3D. Em todos os casos (45/45), P3 e P5 foram localizados na área de DLI e DAO, respectivamente. Em outras palavras, P3 indica apenas DLI sem qualquer região sobreposta com DAO, orbicularis oris e músculo mentalis. Da mesma forma, P5 indica apenas DAO. P4 foi observado na área da DLI e na borda medial do DAO, enquanto P1 e P2 foram localizados na área do mentalis na maioria dos casos (Figura 3).
Overlapping image showing reference points, lines, and dissected face. VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo quilarion; VL3, linha média pupilar; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL; DLI, depressor labii inferioris; DAO, depressor anguli oris.
Imagem em sobreposição mostrando pontos de referência, linhas, e face dissecada. VL1, linha médiaagital; VL2, linha vertical passando pelo quilarion; VL3, linha média pupilar; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL; DLI, depressor labii inferioris; DAO, depressor anguli oris.
Análise da medida de P3 e P5
Medimos a distância mínima da borda medial do DAO para P3 e P5, respectivamente. A distância média entre a borda medial do DAO e P3 foi de 11,9mm (masculino, 11,6mm; feminino, 12,2mm; P = 0,513) e 10,6mm (masculino, 10,5mm; feminino, 10,6mm; P = 0,909) entre a borda medial do DAO e P5. Não houve diferença significativa entre os machos e as fêmeas. As espessuras dos tecidos moles (pele e tecido subcutâneo) de P3 e P5 são apresentadas na Tabela 1.
A Espessura do tecido mole em P3 e P5
| . | Skin (A) . | Tecido subcutâneo (B) . | Pele ao músculo (A) + (B) . | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | Todos . | Máquina . . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Máquina . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Máquina . | Feminino . | Valor de P . |
| P3 | 1.9 | 1.9 | 1.8 | 0.437 | 4.5 | 4.1 | 5.1 | 0.031* | 6.4 | 6.0 | 6.9 | 0.067 |
| P5 | 1.8 | 1.8 | 1.8 | 0.944 | 5.0 | 4.5 | 5.5 | 0.049* | 6.7 | 6.3 | 7.3 | 0.060 |
| . | Skin (A) . | Tecido subcutâneo (B) . | Pele ao músculo (A) + (B) . | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | Todos . | Male . . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . |
| P3 | 1.9 | 1.9 | 1.8 | 0.437 | 4.5 | 4.1 | 5.1 | 0.031* | 6.4 | 6.0 | 6.9 | 0.067 |
| P5 | 1.8 | 1.8 | 1.8 | 0.944 | 5.0 | 4.5 | 5.5 | 0.049* | 6.7 | 6,3 | 7,3 | 0,060 |
Valores são médios em milímetros. *P < 0,05.
A Espessura do tecido mole em P3 e P5
| . | Skin (A) . | Tecido subcutâneo (B) . | Pele ao músculo (A) + (B) . | |||||||||
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| . | Todos . | Male . . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . |
| P3 | 1.9 | 1.9 | 1.8 | 0.437 | 4.5 | 4.1 | 5.1 | 0.031* | 6.4 | 6.0 | 6.9 | 0.067 |
| P5 | 1.8 | 1.8 | 1.8 | 0.944 | 5.0 | 4.5 | 5.5 | 0.049* | 6.7 | 6.3 | 7.3 | 0.060 |
| . | Skin (A) . | Tecido subcutâneo (B) . | Pele ao músculo (A) + (B) . | |||||||||
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| . | Todos . | Máquina . . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . | Todo . | Male . | Feminino . | Valor de P . |
| P3 | 1.9 | 1.9 | 1.8 | 0.437 | 4.5 | 4.1 | 5.1 | 0.031* | 6.4 | 6.0 | 6.9 | 0.067 |
| P5 | 1.8 | 1.8 | 1.8 | 0.944 | 5.0 | 4.5 | 5.5 | 0.049* | 6.7 | 6,3 | 7,3 | 0,060 |
Valores são médios em milímetros. *P < 0,05.
DISCUSSÃO
Músculos esqueléticos não semelhantes, os músculos de expressão facial têm estruturas finas e planas e estão dispostos em múltiplas camadas. Estas características tornam difícil identificar o músculo alvo na superfície da pele durante a injeção de BoNT-A.14 A maneira mais comum de identificar o DAO é usar o modiolus. O modiolus é uma estrutura muscular misturada com vários músculos periorais, incluindo o DAO. Os médicos podem prever a localização do DAO através da palpação do modiolus na superfície da pele. No entanto, este processo é inconveniente tanto para os clínicos como para os pacientes porque a palpação deve ser realizada por via intra-oral. Além disso, a localização do modiolo varia muito entre indivíduos e raças.15 Ao contrário do que acontece em africanos (10,9%) e caucasianos (36,0%),16 o modiolo está localizado abaixo da linha de intercheilion em asiáticos, por exemplo, em 58,4% e 45,1% dos indivíduos coreanos e japoneses, respectivamente. Isto significa que o modiolo geralmente se encontra mais baixo nas populações asiáticas do que nas populações caucasianas e negras.
Este estudo foi concebido para ultrapassar estas limitações e para sugerir orientações mais simples para os campos clínicos. Nestes resultados, as localizações de P3 e P5 pertencem ao DLI e DAO, respectivamente, em todos os casos. Primeiro, P5 é o ponto de encontro da VL3 e HL. Isto significa que se os clínicos desenhassem a LV na pele, a pupila poderia ser usada como uma diretriz para direcionar apenas o DAO. Portanto, definimos P5 como o “ponto DAO”. P3 é três quartos da distância entre a VL1 e a VL2. Com o mesmo método, se os médicos marcassem HL na pele, a linha quelion e midsagittal poderia ser usada como diretriz para alvejar apenas o DLI. Portanto, definimos P3 como o “ponto DLI”. Além disso, a borda medial do DAO estava espaçada 10,6 mm e 11,9 mm, respectivamente, entre os pontos DAO e DLI. Estes resultados permitem aos clínicos prever a localização da borda medial do DAO (Figura 4).
Os pontos DLI e DAO e sua relação com a borda medial do DAO. Os pontos P3 (ponto amarelo) e P5 (ponto vermelho) representam os pontos DLI e DAO, respectivamente. A estrela indica a distância horizontal entre P3 e a borda medial do DAO; o asterisco indica a distância horizontal entre P5 e a borda medial do DAO; VL1, linha médio-sagital; VL2, linha vertical passando pelo quilarion; VL3, linha médio-pupilar; a, gnathion; b, ponto médio da borda vermelha do lábio inferior; c, quilião; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL; DLI, depressor labii inferioris; DAO, depressor amguli oris.
Os pontos DLI e DAO e sua relação com a borda medial do DAO. Os pontos P3 (ponto amarelo) e P5 (ponto vermelho) representam os pontos DLI e DAO, respectivamente. A estrela indica a distância horizontal entre P3 e a borda medial do DAO; o asterisco indica a distância horizontal entre P5 e a borda medial do DAO; VL1, linha médio-sagital; VL2, linha vertical passando pelo quilarion; VL3, linha médio-pupilar; a, gnathion; b, ponto médio da borda vermelha do lábio inferior; c, quilião; P1, um quarto da distância entre VL1 e VL2; P2, metade da distância entre VL1 e VL2; P3, três quartos da distância entre VL1 e VL2; P4, ponto de intersecção entre VL2 e HL; P5, ponto de intersecção entre VL3 e HL; DLI, depressor labii inferioris; DAO, depressor amguli oris.
A informação de profundidade é um dos fatores mais importantes para o sucesso da injeção BoNT-A. As espessuras médias da pele nos pontos DAO e DLI são de 1,9 mm e 1,8 mm, respectivamente. Acreditamos que 0,1 mm é a tolerância para a localização da injecção BoNT-A. No entanto, na camada subcutânea, o ponto DAO foi observado como sendo 0,5 mm mais espesso do que o ponto DLI. Supomos que a gordura da papada inferior já existia ou migrou até atingir o ponto DAO, enquanto que nenhum compartimento específico de gordura superficial foi observado no ponto DLI. Por este motivo, no caso da espessura desde a superfície da pele até ao músculo, observou-se que o ponto DAO tinha uma espessura 0,3 mm superior ao ponto DLI. O intervalo de 0,3 mm foi considerado clinicamente insignificante porque os clínicos podem determinar rapidamente o comprimento e podem administrar injecções a intervalos de 0,3 mm, com efeitos diferentes. Além disso, foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres em aproximadamente 1mm. Por isso, para uma orientação precisa do músculo, devem ser usadas diferentes profundidades de injeção para homens e mulheres. De acordo com nossos resultados, sugerimos que a injeção DAO seja realizada em profundidades de 6,3 e 7,3 mm nos machos e nas fêmeas, respectivamente. Além disso, as injeções DLI devem ser realizadas em profundidades de 6,0 e 7,0 mm em machos e fêmeas, respectivamente.
As principais vantagens da digitalização 3D incluem alta precisão, medição conveniente e ausência de erro interobservador.17,18 O scanner 3D utilizado neste estudo tem uma precisão espacial de 0,1 mm. Além disso, o operador pode medir a profundidade com o software de análise, simplesmente movendo o ponteiro do mouse. Estas vantagens permitem resultados mais precisos ao eliminar o erro de interobservador. Além disso, os pontos de referência faciais, como a meia-pupila e o quilião, são fáceis de usar na prática clínica. Portanto, os pontos DAO e DLI estabelecidos por esses pontos desempenham um papel importante ao visar apenas o DAO e DLI.
Alguns limites, porém, este estudo tem algumas limitações. Primeiro, os resultados foram obtidos apenas com cadáveres coreanos e tailandeses. Portanto, estes resultados podem ser aplicados aos asiáticos, mas são de utilidade limitada para outras populações étnicas. Em segundo lugar, este estudo digitalizou em 3D a face de cadáveres fixos de 50 a 80 anos de idade. Esperamos que a espessura do tecido mole da face mude com a idade. Portanto, haverá uma limitação na aplicação deste resultado aos jovens.
CONCLUSÕES
Os pontos P3 e P5 descritos neste estudo oferecem diretrizes efetivas para direcionar seletivamente apenas o DLI e DAO. Portanto, definimos P3 e P5 como os pontos DLI e DAO, respectivamente. Clínicos, em particular, podem utilizar facilmente os pontos de referência facial, como o quelion e o pupilo, para determinar os pontos DLI e DAO sem nenhuma medida ou palpação do modilolus.
Disclosures
Os autores não declararam potenciais conflitos de interesse com relação à pesquisa, autoria e publicação deste artigo.
Financiamento
Este trabalho foi apoiado por uma bolsa da National Research Foundation of Korea (NRF) financiada pelo governo coreano (MSIP) (NRF-2017R1A2B4003781).
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