As feridas crônicas são frequentemente complexas, difíceis de sarar e podem persistir durante meses ou anos devido a processos de doença subjacentes ou complicações no processo de cicatrização.
O tratamento de feridas crônicas requer uma abordagem multifacetada, a fim de abordar a patofisiologia subjacente, promovendo a cicatrização da ferida.1-4 Antes que uma ferida possa fechar, é necessário abordar o estado do leito da ferida para ajudar a criar um ambiente conducente à reparação dos tecidos. Isto pode requerer 1) remoção de tecido não viável, 2) manutenção de um equilíbrio de humidade, 3) resolução de qualquer desequilíbrio bacteriano e 4) remoção de impedimentos à cicatrização nas margens epidérmicas.4 Embora cada um destes requer atenção, a preocupação com o desequilíbrio bacteriano no leito da ferida levou ao desenvolvimento e comercialização de uma variedade de produtos e terapias antimicrobianas.
Desequilíbrio bacteriano. Quando as feridas não cicatrizam ou são classificadas como recalcitrantes, um dos factores que atrasa a cicatrização e que merece consideração é a carga bacteriana no leito da ferida e o seu efeito no processo de reparação dos tecidos.5,6 Acredita-se que todas as feridas crónicas têm algum nível de carga bacteriana biológica. Dependendo do número de organismos, o nível de bactérias no leito da ferida pode ser classificado como contaminado, colonizado, criticamente colonizado ou infectado.4,7 A contaminação (a presença de organismos numa ferida) e a colonização (a proliferação desses organismos) não são tratadas rotineiramente com antibióticos orais ou sistémicos. Uma vez que uma ferida se torna criticamente colonizada (um nível de colonização que afecta a proliferação de células da pele e a reparação de tecidos), pode progredir para uma infecção “clássica”, que pode incluir eritema, celulite, edema e aumento do odor, dor, exsudado, contagem de glóbulos brancos e aumento da temperatura corporal.8
O fechamento tardio pode sugerir a formação de uma película ou camada extracelular de matriz de polissacarídeo (às vezes chamada de glicocalyx)9 que protege as bactérias do ataque enquanto mantém o ambiente úmido no qual elas prosperam.10 Essas colônias de bactérias são chamadas de biofilmes e são produzidas por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e E coli, entre outras. O biofilme dificulta a eliminação de patógenos, pois requer até 50-1000 vezes a concentração inibitória mínima (MIC) de um antibiótico ou antisséptico.10
Clinicos podem tentar resolver o desequilíbrio bacteriano através da combinação de modalidades de tratamento. Para tratar a infecção no leito da ferida, os antibióticos sistémicos ou orais devem ser considerados a primeira linha de terapia, especialmente em infecções cutâneas complicadas com sinais clínicos de celulite, leucocitose ou febre.11 Em conjunto com a terapia sistémica, existem actualmente no mercado vários pensos antimicrobianos indicados para utilização em feridas infectadas. Os pensos antimicrobianos são compostos por uma variedade de materiais de base diferentes aos quais são adicionados agentes antimicrobianos. Os principais benefícios destes pensos são que podem reduzir a presença de patogénios e diminuir o risco de infecção, ao mesmo tempo que criam um leito de ferida que suportará prontamente a sequência normal de reparação de feridas.
Antimicrobianos nos Cuidados com Feridas
A utilização de agentes antimicrobianos tópicos nos cuidados com feridas ganhou uma ampla aceitação nos anos 60, uma vez descoberto que o tratamento de queimaduras com nitrato de prata diminuiu o número de mortes resultantes da septicemia de 60% para 28%.12,13 A sulfadiazina de prata anti-séptica (SSD) foi associada a diminuições adicionais na infecção, acabando por se tornar um lugar para si próprio nos cuidados gerais com feridas. A sulfadiazina de prata demonstrou resultados melhores e taxas de infecção reduzidas.13 Os anti-sépticos diferem dos antibióticos por terem atividade de amplo espectro e poderem ser eficazes contra muitos tipos de organismos, incluindo bactérias aeróbicas e anaeróbicas, leveduras, fungos e fungos. Embora exista a preocupação de que determinados anti-sépticos possam atrasar a cicatrização como resultado da citotoxicidade das células viáveis,14 os actuais produtos de tratamento de feridas devem demonstrar biocompatibilidade e eficácia para reduzir a carga biológica antes da aprovação de uma indicação antimicrobiana. Os anti-sépticos utilizados nos actuais pensos para feridas incluem prata, iodo e poli-hexametileno biguanida (PHMB).
A resistência bacteriana aos antibióticos está amplamente documentada na literatura médica. A resistência aos antissépticos, no entanto, só tem sido estudada mais recentemente. Tambe e associados15 compararam a capacidade do Staphylococcus epidermidis de desenvolver resistência a vários antibióticos e antissépticos após 20 passagens de cultura de células S epidermidis. Os resultados sugerem que as bactérias desenvolveram resistência aos antibióticos minociclina e rifampicina, porém nenhuma evidência de resistência foi observada com clorexidina, sulfadiazina de prata e PHMB. Menor resistência foi observada com Triclosan.
Prata. A prata tem sido usada como um agente antimicrobiano por milhares de anos.13 Íons de prata exercem efeitos antimicrobianos variados, dependendo do local de ligação deles. Quando a ligação ocorre na parede celular bacteriana, podem ocorrer rupturas. Quando ligada a proteínas envolvidas na respiração e nutrição do organismo, a prata bloqueia esses processos e a bactéria morre. Quando ligada ao DNA, a prata pode afetar a replicação e divisão do organismo.16
A atividade da prata reside na sua forma iônica.17 A prata elementar e os sais de prata demonstram uma eficácia substancialmente menor contra os micróbios. Anteriormente, soluções de sal de prata, como o nitrato de prata, eram usadas para banhar a ferida. Estas requerem grandes quantidades de prata para alcançar o efeito desejado.13 Os cremes de prata sulfadiazina (SSD) permitem que quantidades muito menores de prata sejam eficazes e actuem descarregando os iões de prata quando em contacto com o exsudado da ferida. Fox e Modak18 descrevem o mecanismo pelo qual a sulfadiazina liga a prata e a liberta na ferida ao longo do tempo em concentrações que são bactericidas. Os iões de prata, no entanto, podem ser rapidamente neutralizados e requerem a aplicação diária ou mais frequente de SSD. A quantidade de prata libertada na ferida nem sempre está claramente definida e pode ser uma preocupação de toxicidade nos tecidos saudáveis.19 Avanços tecnológicos mais recentes levaram a métodos de entrega de prata a feridas durante períodos de tempo mais longos e a níveis mais previsíveis.
Existe uma variedade de pensos para feridas contendo prata. Os sistemas de aplicação variam e incluem malha de polietileno (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), espuma de poliuretano (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Dinamarca), carvão activado (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hidrocolóide (Contreet-H®, Coloplast), alginato com polímeros (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginato com carboximetilcelulose (CMC) (SilverCel®, Johnson e Johnson), carboximetilcelulose de sódio (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC), e poliacrilato (Silvasorb®, Medline).
Thomas e McCubbin20,21 compararam a eficácia in-vitro de vários produtos contendo prata usando 3 métodos-zona de inibição, testes de desafio e testes de transmissão microbiana para demonstrar as diferenças nos vários curativos. Os resultados contra Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Candida albicans sugeriram que a malha de polietileno teve o efeito antimicrobiano mais rápido devido a sua rápida liberação de prata. O hidrocolóide foi semelhante, mas teve um início mais lento. O carbono ativado teve pouca atividade na superfície, mas os organismos que foram absorvidos pelo curativo foram inativados pela prata.20
Jones et al22 verificaram que algumas das diferenças observadas entre a malha de polietileno e o CMC sódico podem estar relacionadas com a conformabilidade do curativo. Uma maior conformabilidade do leito da ferida e o contacto correlacionado com um efeito antimicrobiano aumentado.
Como descrito na literatura,6,20,21 há uma grande variedade de pensos com prata disponíveis e várias respostas in-vitro destes pensos. Estudos aleatórios bem desenhados e adequadamente alimentados para suportar os benefícios clínicos da prata não existem, são justificados e solicitados pela comunidade médica.
Iodo. O iodo é usado como desinfetante para limpeza de superfícies e recipientes de armazenamento, em sabonetes de pele, medicamentos e para purificação de água. Tem sido alegado ter efeitos negativos na cicatrização de feridas, no entanto, algumas hipóteses apontam que isso pode ser devido ao transportador.23 Os transportadores de iodo têm demonstrado menor toxicidade ao liberar iodo a um ritmo mais lento, mas mostram a mesma letalidade que o iodo em outras formas. O iodo cadexômero (Iodoflex® e Iodosorb®, comercializado nos Estados Unidos pela Smith & Nephew, Largo, Fla) é uma malha tridimensional de amido formada em microesferas esféricas que prendem o iodo na malha. À medida que o fluido é absorvido, o tamanho do poro da malha aumenta, liberando iodo. Mertz et al23 testaram o iodo de cadexômero contra MRSA em um modelo in-vitro porcino. Eles demonstraram redução significativa da bactéria em um período de 72 horas.
Hansson e colegas24 compararam o iodo de cadexômero a curativos com hidrocolóide e gaze parafínica em um ensaio clínico randomizado, aberto, controlado e multicêntrico. No estudo com 153 pacientes, eles demonstraram redução de 62% no tamanho da úlcera com o iodo cadexômero em comparação com 41% e 24% para o hidrocolóide e gaze parafínica, respectivamente. Os pacientes foram tratados até que a ferida estivesse seca ou até 12 semanas, o que ocorrer primeiro. Os investigadores também compararam o custo do curativo durante o período de 12 semanas e demonstraram economia de custos com o iodo cadexômero.24
Estudos sugerem que o mecanismo de ação do iodo é através da desestabilização da parede celular bacteriana e ruptura da membrana que resulta em vazamento dos componentes intracelulares.25
Polyhexamethylene biguanide (PHMB). O poli-hexametilenoglicol biguanida (PHMB), também conhecido como poli-hexanida e poli-aminopropil biguanida, é um antisséptico comumente utilizado. É usado em uma variedade de produtos, incluindo curativos para tratamento de feridas, soluções de limpeza de lentes de contato, produtos de limpeza perioperatória, e limpadores de piscinas.
Os produtos de tratamento de feridas contendo PHMB incluem Kerlix AMD™, Excilon AMD™, e Telfa AMD™ (todos da Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) e XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Uma revisão da literatura demonstra a segurança e eficácia in-vivo e in-vitro da PHMB para uma série de aplicações. Para curativos de feridas, Wright e colegas26 compararam a eficácia de um penso de prata com um penso de gaze seca contendo PHMB (Kerlix AMD). Os resultados demonstraram a redução da carga biológica com ambos os pensos quando testados num ensaio bactericida in-vitro. Usando uma zona Kirby-Bauer de estudo de inibição, a gaze não foi tão eficaz. Acreditava-se que isso se devia a uma ligação estreita entre o curativo e o PHMB, que não era liberado e, portanto, não resultava em morte além da borda do curativo.26 Alternativamente, Motta e associados6 demonstraram uma boa resposta usando Kerlix AMD em comparação à gaze sem PHMB em feridas onde o curativo era necessário. Os resultados sugeriram que a PHMB na gaze resultou em uma diminuição no número de organismos presentes na ferida.
A maioria da literatura descreve a eficácia da PHMB em vários microorganismos associados a soluções desinfetantes de lentes de contato. A eficácia antimicrobiana foi demonstrada em Acanthamoeba polyphaga, A castellanii, e A hatchetti.25,27,28 Foi demonstrada eficácia adicional para o uso de PHMB no tratamento de água. Barker e colegas29 testaram o efeito do PHMB sobre a Legionella pneumophila. Esta bactéria causa a doença do Legionário e pode ser encontrada em sistemas de água, máquinas de ar condicionado e torres de resfriamento.
Gilbert e colegas30,31 realizaram inúmeros estudos sobre bactérias, especialmente as que formam biofilmes, como Klebsiella pneumoniae. Ao estudar os biofilmes produzidos a partir de E coli e S epidermidis, observaram que aqueles compostos com maior atividade contra bactérias planctônicas, incluindo PHMB, foram também os agentes mais eficazes contra bactérias sésseis encontrados dentro dos biofilmes. Eles sugeriram que as diferenças nos efeitos da concentração de PHMB sobre as bactérias planctônicas versus sésseis era devido ao mecanismo de ação ou ao número ou disposição de sítios de ligação catiônica.30-32 Kramer et al33 estudaram os efeitos de vários antissépticos, incluindo PHMB, na proliferação de fibroblastos e citotoxicidade. Eles observaram que enquanto os produtos à base de octenidina retardam a cicatrização da ferida, PHMB promove contração e ajuda no fechamento da ferida significativamente mais do que octenidina e placebo.
O mecanismo de ação de PHMB tem sido descrito em vários artigos. Broxton et al34,35 demonstraram que a actividade máxima do PHMB ocorre entre pH 5-6 e que inicialmente o biocida interage com a superfície da bactéria e depois é transferido para o citoplasma e membrana citoplasmática. Ikeda e colegas36 mostraram que o PHMB catiônico teve pouco efeito sobre os fosfolípidos neutros da membrana bacteriana – seu efeito foi principalmente sobre as espécies com carga negativa ácida, onde induziu agregação levando ao aumento da fluidez e permeabilidade. Isto resulta na liberação de lipopolissacarídeos da membrana externa, efluxo de íons potássio e eventual morte do organismo.37
Clinicamente, PHMB tem sido usado como um agente de limpeza perioperatório,38 em lavagem bucal,39 em oftalmologia,38,40 e como lavagem tópica.18 Hohaus et al19 relataram o uso oral de PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Alemanha). Uma combinação de terbinafina oral e ciclopirox tópico e PHMB foram usados para tratar com sucesso uma infecção fúngica profunda (Trichophyton mentagrophytes) da garganta. Petrou-Binder40 descreve os efeitos germicidas do PHMB (Lavasept 0,02%) como gotas oftálmicas antes da cirurgia de catarata. Foi bem tolerado com baixa resposta tecidual e mínimo desconforto do paciente.
Embora não exista uma literatura clínica revisada por pares de PHMB usada em feridas, a literatura da indústria descreve a eficácia da Gaze AMD (Kerlix) como uma barreira bacteriana contra Staphylococcus epidermidis (resistente à penicilina) em voluntários. Os resultados sugerem que, clinicamente, este penso foi uma barreira eficaz contra a colonização bacteriana.41 Os estudos sugeriram que a gaze AMD não provocou quaisquer reacções cutâneas.42
Pensos de Celulose Celulósica Biossintetizada –
Antimicrobianos (BWD-PHMB)
Pensos de Celulose Celulósica Biossintetizada (XCell Cellulose Wound Dressing e XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobianos) foram desenvolvidos para manter um ambiente húmido na ferida sem causar maceração, reduzir a dor e permitir o desbridamento autolítico. Isto é possível porque os curativos absorvem eficazmente o exsudado e hidratam áreas secas de uma ferida diferente de outros curativos que têm apenas uma única função.43
Um estudo clínico randomizado, multicêntrico e controlado de 49 pacientes foi realizado para demonstrar a eficácia da DTC em comparação com o padrão de cuidado em úlceras de perna venosa. Foram demonstrados significativamente mais desbridamento autolítico, redução significativa da dor e margens da ferida mais limpas após o período de estudo de 12 semanas.44,45 Também foi observada uma melhor taxa de fechamento da ferida, como demonstrado pelo aumento da epitelização e tecido de granulação.43
A versão antimicrobiana da DTCB (DTCB-PHMB) contém celulose, água e 0,3% de poli-hexametilenoglicol biguanida (PHMB). O BWD-PHMB é indicado para uso em feridas de espessura parcial e total. Foi concebido para cobrir uma ferida ou queimadura, absorver áreas de exsudado da ferida e proporcionar um ambiente húmido à ferida que suporta o desbridamento autolítico de tecido não viável. O penso pode ser utilizado em feridas moderadamente exsudativas, não exsudativas e secas. Também protege contra a abrasão, dessecação e contaminação externa. O ambiente húmido tem um efeito refrescante que tem demonstrado uma redução significativa da dor.45
Testes de eficácia pré-clínica. O BWD-PHMB demonstra a sua eficácia contra uma variedade de organismos. Seguindo um método 100 modificado da Associação Americana de Químicos Têxteis e Coloristas (AATCC), as amostras foram incubadas com aproximadamente 106 UFC/mL dos vários organismos desafiadores. Após 24 horas, foi feita uma segunda contagem para determinar a redução do número de organismos presentes. Os resultados indicaram 99,9% de redução de MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis e Candida albicans no período de 24 horas.
Release de PHMB de BWD-PHMB. Foi realizado um estudo para demonstrar a liberação de PHMB de BWD-PHMB. Foram utilizadas cinco amostras estéreis de 3,5″ x 3,5″. Um quarto do curativo foi usado para determinar a concentração inicial de PHMB em cada curativo usando UV-Vis (Ultravioleta-Visível) Espectroscopia (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) a um comprimento de onda de 234 nm. O restante da amostra foi pesado e colocado em 20 vezes o seu peso em água filtrada. Em vários momentos, incluindo 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 24 h, a solução foi testada para concentração de PHMB. Nas 24 h o penso foi retirado da bandeja, pesado, e um extrato foi tomado e doseado para a concentração de PHMB.
Figure 1 ilustra a concentração de PHMB ao longo do tempo. O equilíbrio foi alcançado após cerca de 3 horas com a concentração (em ppm) no curativo igualando a concentração na solução. Isto demonstra que o PHMB não está ligado à celulose e, portanto, pode ser liberado no fluido circundante ao longo de um gradiente de concentração.
Série de casos clínicos. O BWD-PHMB foi avaliado em um ensaio clínico aberto, não controlado. Foram seguidos procedimentos padrão para o tratamento de feridas e foram testadas amostras de fluido da ferida para o tipo e nível de colonização microbiana na administração inicial e 1-7 dias após a colocação do BWD-PHMB.
Materiais e Métodos
BWD-PHMB (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) medindo 3,5″ x 3,5″ foram fornecidos a 2 locais clínicos e utilizados como penso primário. Os curativos secundários, incluindo os de compressão (quando indicado), foram o padrão de cuidados para as instalações. Os pacientes foram escolhidos “conforme necessário” e não randomizados nem controlados.
Os 2 locais avaliaram um total de 12 pacientes com 26 feridas de várias etiologias, incluindo úlceras de estase venosa (12), diabética (4), traumática (8), vasculítica (1) e necrobiose diabética lipoidica (1). Onze dos 12 pacientes não responderam a um curativo impregnado de prata ou iodo nas 3-4 semanas anteriores ao uso do curativo BWD-PHMB. Nesses casos, a ferida tinha aumentado de tamanho ou não tinha progredido. Um paciente foi tratado directamente com BWD-PHMB.
Swabs da ferida foram tomados para determinar se a colonização bacteriana era a razão da falta de resposta aos curativos anteriores. Foram identificados organismos nas feridas de 8 pacientes antes e depois da aplicação de BWD-PHMB. Os antibióticos sistémicos não foram administrados em conjunto com o uso de BWD-PHMB para garantir que as reduções bacterianas se deviam exclusivamente à PHMB.
Os organismos identificados incluíram Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, hastes gram-positivas de difteróides, Streptococcus B beta hemolítico, Enterobacter aerogenes, flora cutânea mista e Enterococcus sp. Os mais comuns foram Staphylococcus (incluindo MRSA) e Pseudomonas. A pontuação semi-iquantitativa variou de 0 a 4+ (0 representa ausência de crescimento bacteriano e 4+ representa a maior quantidade de crescimento bacteriano na cultura). As várias bactérias encontradas nas feridas dos 8 pacientes e a relativa abundância antes e depois da aplicação do curativo BWD-PHMB são mostradas na Tabela 1.
Resultados
Quatro pacientes (5 feridas) de 1 local foram usados estritamente para a análise econômica abaixo. Dos 8 pacientes restantes, 1 paciente (3 feridas) foi perdido para acompanhamento após 1 semana de tratamento com BWD-PHMB. Os demais pacientes tiveram BWD-PHMB aplicados em períodos de 1 a 7 semanas. Os resultados dos 8 pacientes demonstraram uma diminuição no tamanho da ferida em média de 6,79 cm2 para 4,57 cm2 (redução de 42%) em uma média de 25 dias (Tabela 2). Duas das feridas completamente cicatrizadas durante o estudo, 13 melhoraram e 2 mostraram um ligeiro aumento no tamanho.
Case Reports
Case 1. Uma mulher de 58 anos de idade apresentou uma ferida de drenagem total sobre o pé dorsal secundária a uma incisão (Figura 2). A ferida da paciente estendeu-se até ao nível do tendão e foi recalcitrante a géis tópicos, pomadas, pensos de espuma, pensos de prata e gaze salina húmida. A história médica passada foi significativa para a doença de Hodgkin, substituição da válvula cardíaca, marcapasso, anemia hemolítica e quimioterapia e radioterapia para o câncer de mama, que estava em andamento no momento da apresentação. Após 3 semanas de tratamento com uma pomada de papaína (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex), a maioria do tecido fibrótico foi removida, embora a ferida não tenha diminuído de tamanho. O paciente foi então colocado exclusivamente em BWD-PHMB por aproximadamente 4 semanas, com o curativo sendo trocado uma vez por semana. A ferida melhorou rapidamente e progrediu para o fechamento completo durante este período de tempo.
Case 2. Uma mulher de 78 anos apresentou uma grande ferida secundária a um hematoma que ocorreu após o trauma (Figura 3). A paciente não estava sob anticoagulantes e tinha uma história médica significativa para hipertensão. A ferida tinha estado presente durante 1 semana antes da apresentação. Após extenso desbridamento, o paciente foi iniciado exclusivamente com trocas de curativos BWD-PHMB a cada 4 dias. A ferida fechou completamente em aproximadamente 2 meses. O paciente tinha um histórico de lesões semelhantes que exigiam até 6 meses de tratamento.
Caso 3. Uma mulher de 89 anos com diabetes apresentava doença venosa e psoríase (Figura 4). Ela tinha 2 feridas, uma nas extremidades inferiores direita e esquerda (LER e ALE) que foram tratadas separadamente durante um período de 209 dias.
Apresentação do componente, a ferida do LER era de 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Foi tratada durante 167 dias utilizando vários produtos, incluindo Acticoat™ (46 aplicações, ), Santyl® (7 aplicações, ), Apligraf® (6 aplicações, ), e Xeroform™ (7 aplicações, ). Após estes tratamentos a ferida mediu 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Após uma diminuição inicial no tamanho, a ferida tornou-se insensível a estes tratamentos. Nessa altura, o BWD-PHMB foi substituído como curativo primário exclusivo. Nos 42 dias seguintes, um total de 10 curativos BWD-PHMB foram aplicados. A paciente foi posteriormente curada 1 semana após o tratamento final (49 dias no total) usando este protocolo.
Apresentação do componente, a ferida LLE foi de 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Foi tratada durante 156 dias utilizando vários produtos incluindo Acticoat (2 aplicações), XCell (2 aplicações), Santyl/Panafil (70 aplicações), Apligraf (4 aplicações), Sulfamylon (26 aplicações), Aquacel® (3 aplicações, ), OpSite™ (8 aplicações, ), e Xeroform (7 aplicações). A ferida permaneceu sem cicatrização após estes tratamentos. A ferida foi recalcitrante para o tratamento; portanto, o BWD-PHMB foi substituído como curativo primário exclusivo. Nos 53 dias seguintes, um total de 12 curativos de BWD-PHMB foram aplicados como tratamento exclusivo. A ferida cicatrizou em aproximadamente 60 dias.
Case 4. Uma mulher de 79 anos apresentou úlcera de perna venosa na extremidade inferior (Figura 5). Ela foi tratada durante um período de 104 dias. A ferida foi de 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. A ferida foi inicialmente tratada durante 34 dias com Panafil (13 aplicações) e Iodosorb (22 aplicações). Após estes tratamentos a ferida mediu 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. A ferida foi determinada como sendo recalcitrante após uma diminuição inicial no tamanho (15,0 cm x 9,0 cm a 10,0 cm x 9,0 cm, ) e o BWD-PHMB foi substituído como o curativo primário exclusivo. Nos 70 dias seguintes, um total de 10 curativos BWD-PHMB foram aplicados.
Efeito sobre a carga biológica da ferida e dor. Ao avaliar a carga bacteriana pré e pós BWD-PHMB, foi demonstrado que o curativo resultou na eliminação de Pseudomonas aeruginosa, hastes gram-positivas de Diptheroid, estreptococo beta hemolítico e Enterobacter aerogenes em alguns pacientes. Em outros pacientes, foram observados níveis diminuídos de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis.
A redução da dor foi observada com a DTC44 como foi observado no presente estudo.
Economia da DTC-PHMB. O custo estimado para o tratamento de feridas crónicas, incluindo serviços e produtos associados, está próximo dos $40.000 ou, em alguns casos, ainda mais.45 Qualquer atraso na cicatrização de uma ferida pode aumentar esse custo. Mulder46 descreveu um modelo económico para determinar o custo de 2 tratamentos diferentes para a remoção de tecido necrótico. A análise demonstrou que uma combinação hidrogel/poliuretano era ligeiramente mais cara do que a gaze molhada a seca, mas foi mais rentável quando se incluiu o tempo para atingir ≥ 50% de desbridamento.
O custo do BWD-PHMB é semelhante a outros curativos avançados para feridas. Uma análise econômica foi realizada neste estudo para determinar o custo do uso do BWD-PHMB ao longo do tempo. Uma análise econômica do uso de curativos BWD-PHMB demonstra o baixo custo do uso de BWD-PHMB em feridas recalcitrantes. O custo médio do material foi calculado em US$ 5,99 a US$ 9,01 por dia com as feridas demonstrando melhora ou cicatrização. Nenhuma tentativa foi feita para quantificar o custo restante do tratamento (visita à clínica, tempo do pessoal, etc.).
Foram recolhidos dados retrospectivamente para 2 pacientes que se apresentaram no UCSD Healthcare System em San Diego, Califórnia. Estes pacientes tinham um total de 3 feridas que foram inicialmente tratadas com uma gama de produtos avançados de tratamento de feridas antes do uso exclusivo de um curativo BWD-PHMB. Os custos associados aos produtos utilizados nos casos 3 e 4 aparecem nas Tabelas 3 e 4, respectivamente. A Tabela 5 ilustra o custo da utilização de BWD-PHMB, incluindo a utilização de solução salina e gaze para limpar a ferida.
Conclusão
Uma maior compreensão do papel que as bactérias desempenham no processo de reparação da matriz da ferida está a resultar num papel cada vez mais importante para os pensos e produtos antimicrobianos utilizados nos cuidados crónicos de feridas. As diferenças entre vários componentes antimicrobianos e pensos exigem que os clínicos tenham uma compreensão básica dos diferentes agentes antimicrobianos e do seu papel na reparação de tecidos antes de seleccionarem o penso mais adequado para uma ferida. A introdução de níveis não citotóxicos de agentes antimicrobianos, incluindo prata e PHMB, proporciona um meio para diminuir potencialmente os níveis de colonização bacteriana que podem impedir o fecho, fornecendo simultaneamente pensos que podem ajudar no desenvolvimento de um ambiente de ferida conducente à reparação dos tecidos e, em última análise, ao sucesso do fecho da ferida. Actualmente, o PHMB não tem um historial de resistência ou citotoxicidade, tem demonstrado promover a cicatrização,33 e pode desempenhar um novo e importante papel como agente antimicrobiano nos pensos. A necessidade de diminuir a frequência das trocas de penso, a tolerância ao penso e a facilidade de utilização são factores igualmente importantes quando se selecciona um penso antimicrobiano adequado.
A quantidade limitada de informação sobre a capacidade dos pensos antimicrobianos para afectar significativamente o processo de cicatrização e o fecho de feridas apoia a necessidade de ensaios clínicos bem concebidos e com potência adequada para determinar o verdadeiro papel destes dispositivos no tratamento de feridas crónicas. As informações e publicações actuais indicam um benefício potencial relativamente à utilização destes produtos em feridas em que a carga bacteriana possa estar a atrasar ou a impedir o fecho da ferida.