bloco do Plexo Braquial Infraclavicular – Técnica de Marcadores e Estimulador de Nervo

Laura Clark

INTRODUÇÃO

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O bloco do plexo braquial infraclavicular fornece um bloco do braço abaixo do ombro. Ao contrário da abordagem axilar, pode ser realizado sem abdução do braço, tornando-o útil para pacientes com mobilidade limitada do ombro. É passível de colocação contínua do cateter por ser mais acessível e confortável para um cateter do que para a axila. Georg Hirschel, em 1911, é considerado como tendo realizado o primeiro bloqueio percutâneo da axila porque se aproximou do plexo a partir da axila. Seu objetivo era colocar o anestésico local em cima da primeira costela através da axila. Ele descobriu, após suas próprias dissecções do plexo, o motivo da incompletude do bloco axilar, e foi o primeiro a descrever que os nervos axilar e musculocutâneo se separaram do plexo muito mais alto do que na axila. Entretanto, as agulhas no início do século XIX não eram suficientemente longas para alcançar esta área para bloquear estes nervos.

Para remediar este problema em 1911, a descrição supraclavicular de Diedrich Kulenkampff foi logo seguida. Ele sentiu que sua técnica era mais segura e precisa do que a de Hirschel, mas após o sucesso inicial, os relatos de complicações do pneumotórax se seguiram. Em 1914, Bazy descreveu injetando abaixo da clavícula apenas medial ao processo coracoide ao longo de uma linha conectando-se com o tubérculo de Chassaignac. A trajetória da agulha foi apontada para longe da axila, perto da clavícula, e foi sentida para apresentar pouca chance de dano pleural. Várias modificações ocorreram nos 8 anos seguintes. Babitszky disse que “discutir mais completamente a relação anatômica e a técnica seria supérfluo, como é costume se familiarizar com a anatomia do campo em questão no cadáver sempre que se tende a usar uma técnica desconhecida”. Gaston Labat, em 1922, essencialmente redescreveu a técnica de Bazy em seu livro didático, Anestesia Regional, como fez Achille Dogliotti em 1939. No entanto, a técnica parecia desvanecer-se na obscuridade. Por exemplo, o bloqueio infraclavicular não foi incluído no Bloqueio Regional de Daniel Moore em 1981 ou no Bloqueio Neural de Michael Cousins e Phillip Bridenbaugh em Anestesia Clínica e Gerenciamento da Dor.

Prithvi Raj é creditado com a reintrodução da abordagem em 1973 com modificações das descrições anteriores. Ele descreveu o ponto de entrada inicial no ponto médio da clavícula e direcionou a agulha lateralmente em direção à axila usando um estimulador nervoso. Seus dados sugeriam uma virtual ausência de risco de pneumotórax com a técnica. e um bloqueio mais completo dos nervos musculocutâneo e ulnar. Entretanto, estes resultados não foram reproduzíveis na prática clínica de outros profissionais. Kurt Whiffler, em 1981, descreveu o que é comumente referido hoje como o bloco coracoide. O local da injeção era muito próximo do que foi detalhado pelos Sims, mas Whiffler sentiu que o ombro deveria ser deprimido com a cabeça virada para o lado oposto e o braço abduzido a 45 graus da parede torácica para aproximar o plexo do processo coracoide. Para estimar a profundidade do plexo, identificam-se dois pontos. Um é o ponto além do ponto médio da clavícula onde o pulso subclávio desaparece. O segundo ponto é encontrado pela determinação do pulso mais alto da artéria na axila e colocação do polegar da mesma mão na superfície anterior da parede torácica que corresponde a esse ponto. Esses pontos são conectados e a agulha é então inserida inferior e medial ao processo coracoide naquela linha até a profundidade que o plexo foi estimado. Whiffler não utilizou um estimulador nervoso porque sentiu que “esta abordagem mais simples não requer um estimulador nervoso”. Injeções incrementais foram usadas até um volume total de 40 ml, retirando a agulha 1 cm uma a duas vezes.

Em 1983, o livro de Alon Winnie, Plexus Anesthesia, descreve várias abordagens infraclaviculares incluindo as técnicas de Raj (1973), Sims (1977) e Whiffler (1981), embora não dedique uma seção ao bloqueio infraclavicular. Ele afirma que “nenhuma das técnicas infraclaviculares parece oferecer vantagens significativas sobre as técnicas perivasculares mais estabelecidas…”, e documenta mais uma vez que a bainha pode ser inserida em qualquer nível. O bloqueio infraclavicular ganhou popularidade nos anos 90, juntamente com o surgimento da anestesia regional. Oivind Klaastad, em 1999, realizou um estudo de ressonância magnética (RM) e determinou que, se seguida exatamente como descrita, a agulha não estava muito próxima das cordas. Em um número significativo de casos, as cordas estavam caudadas e posteriores ao alvo. Além disso, a trajetória mais curta da agulha até a pleura foi de apenas 10 mm e, em um caso, atingiu a pleura. Klaastad concluiu que uma abordagem mais lateral a tornaria mais precisa e reduziria o risco de complicações. Isto era o que Raj tinha encontrado clinicamente e estava sugerindo em palestras, mas não tinha publicado. Ele havia mudado o ponto de inserção da agulha para ficar em uma linha entre a pulsação da artéria subclávia e braquial e a 2,5 cm desta linha, cruzando com a borda inferior da clavícula. Isto é o que é comumente referido como a abordagem modificada de Raj. Quatro abordagens serão descritas neste capítulo: (1) o bloqueio infraclavicular vertical descrito por Kilka e colegas, (2) a abordagem coracoide descrita por Whiffler11 e modificada por Wilson e colegas de trabalho, (3) a abordagem Raj modificada, e (4) a abordagem lateral e sagital descrita por Klaastad e associados frequentemente utilizada para ultra-som.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

As indicações para bloqueio infraclavicular são as mesmas que para bloqueio axilar, mas a anestesia completa do braço é obtida desde a parte inferior do ombro até a mão, tornando-a aplicável para qualquer cirurgia até, mas não incluindo, o ombro. Um torniquete é bem tolerado sem a suplementação do nervo intercostobraquial. Os bloqueios bilaterais podem ser realizados sem medo de bloquear o nervo frênico. O processo coracoide e as marcas da clavícula são facilmente palpáveis, mesmo em pacientes obesos. A técnica também é propícia à colocação contínua de cateteres e infusão a longo prazo. Além das contra-indicações obrigatórias de infecção no local ou próximo ao local ou coagulopatia existente, não há contra-indicações específicas de bloqueio ao bloqueio infraclavicular. A coagulopatia é uma contra-indicação relativa e baseada na relação risco-vs-benefício.

AnATOMIA FUNCIONAL

A anatomia pertinente é ilustrada na Figura 1. As divisões existem quando o plexo braquial cruza a primeira costela para a área infraclavicular. Elas se originam dos troncos e se dividem em divisões anteriores e posteriores, portanto, a origem da divisão do nome. As divisões anteriores geralmente fornecem os músculos flexores (que são mais frequentemente posicionados anteriormente) e as divisões posteriores geralmente fornecem os músculos extensores (que são geralmente posteriores). O plexo braquial faz a maioria de suas principais alterações na área infraclavicular em apenas alguns centímetros à medida que gira e gira de um curso paralelo no pescoço para circundar circunferencialmente a artéria axilar na área infraclavicular e progride para a axila como nervos terminais. A mistura dos nervos ocorre, e a sua organização pode ser bastante complexa. A Figura 2 mostra o curso do plexo braquial do interescaleno até a área infraclavicular. Os termos anatômicos para as cordas são baseados com o corpo em posição anatômica e relativa ao seu centro; não é assim que o plexo braquial é encontrado clinicamente. Muitos livros didáticos apresentam diagramas bidimensionais em vez de tridimensionais do plexo nesta área, o que contribui para a confusão. No entanto, uma compreensão sólida da organização tridimensional do plexo é talvez o fator mais importante no seu bloqueio bem sucedido.

Divisões, Ramos, Cordas e nervos terminais

As divisões anteriores do tronco superior (C5 e C6) e médio (C7) se unem para formar o cordão lateral, que fica lateral à artéria axilar e mais superficial ao tórax anterior. As divisões anteriores do tronco inferior (C8 e T1) formam a corda medial. Ela fica medial à artéria axilar e é a mais profunda da parede torácica. A corda posterior é formada por todas as divisões posteriores (C5 até T1) e localiza-se posteriormente à artéria logo abaixo da corda lateral. As cordas terminam em ramos terminais que são nervos mistos, que contêm tanto componentes sensoriais como motores. São os ramos musculocutâneo, ulnar, mediano, axilar e radial. Outros ramos também saem do plexo antes da formação dos nervos terminais. Não são mistos e são únicos por serem nervos sensoriais ou motores. Estes nervos muitas vezes não são tratados, mas são importantes porque os ramos motores podem ser estimulados durante o desempenho de um bloco e saber de onde são originários ajudará a determinar onde localizar a ponta da agulha. As tabelas 1 e 2 listam os ramos do plexo braquial e a sua inervação.

Nota: Todos os ramos da medula medial transportam fibras C8 e T1, e os dos segmentos espinhais superiores do plexo braquial (C5 até C6) tendem a inervar os músculos mais proximais na extremidade superior, enquanto os segmentos inferiores (C8, T1) tendem a inervar os músculos mais distais, tais como os da mão (T1). A variação anatômica e o comingiro das fibras das cordas laterais e mediais torna impossível dizer com certeza qual cordão está sendo estimulado com resposta do nervo mediano distal.

AnATOMIA CLÍNICA

Um diagrama esquemático simplificado do plexo é mostrado na Figura 1. Este diagrama retrata o plexo como ele realmente existe e uma representação mais clínica de como ele é encontrado ao realizar o bloqueio infraclavicular. Como mostrado, a corda posterior não é na verdade a mais posterior, mas sim entre as cordas laterais e mediais. O quadro anatômico mais útil está no plano sagital, como mostrado na Figura 3. Esta figura ilustra o plexo braquial ao nível do bloqueio infraclavicular para mostrar esta relação. A relação mostrada na Figura 3 é útil para orientar a colocação da agulha durante a realização deste bloqueio. A vista sagital aqui mostrada ilustra as cordas em uma vista de perto ao redor da artéria.

Embora esta relação seja aprendida, a capacidade de alterar as direções da agulha para o posicionamento correto é baseada na anatomia, e a necessidade de passagens subseqüentes para alcançar o posicionamento bem sucedido diminui. A corda que é mais frequentemente encontrada primeiro quando se realiza o bloqueio infraclavicular é a corda lateral porque é a mais superficial. Logo após o cordão lateral está o cordão posterior, que está muito próximo, mas apenas um pouco mais profundo que o cordão lateral. A corda medial é na verdade caudal ou abaixo da artéria axilar, como pode ser visto na vista sagital na Figura 3. O diagrama esquemático da corda mostrado na Figura 4 demonstra o ângulo de 90º de inserção da agulha para a corda lateral e posterior. Esta figura também ilustra a proximidade da artéria e o risco de perfuração da artéria na tentativa de encontrar o cordão medial. A anatomia do plexo varia muito entre os indivíduos. O estudo de RM de Sauter revelou que as cordas são encontradas a 2 cm do centro da artéria, aproximadamente a dois terços de um círculo Figura 5.

A corda lateral

A corda lateral fornece a metade lateral do nervo mediano e os ramos musculocutâneos e peitorais do nervo (ver Tabelas 1 e 2). Esta porção lateral do nervo mediano é a inervação motora para os músculos flexores do antebraço, flexor radial do carpo, pronador teres (pronação do antebraço), e o músculo thenar do polegar. Fornece a inervação sensorial do polegar à metade lateral do quarto dedo incluindo a ponta dorsal. A resposta motora mais distal seria a flexão dos dedos ou flexão e oposição do polegar. O polegar também tem inervação motora a partir do nervo ulnar, o que pode ser confuso se se tentar interpretar um contratempo isolado do polegar. O nervo ulnar fornece o adutor pollicis, flexor pollicis brevis, e o primeiro músculo interósseo dorsal. Estes músculos provocam a adiçao do polegar radialmente. O flexor pollicis brevis auxilia na oposição do polegar. A inervação do nervo mediano do flexor pollicis longus, do abdutor pollicis brevis e dos opositores pollicis são os principais flexores para a oposição do polegar.

O nervo musculocutâneo tem apenas ramos musculares acima do cotovelo e é puramente sensorial abaixo do cotovelo, pois torna-se o nervo cutâneo antebraquial lateral. A resposta motora é a flexão do cotovelo pela contração do bíceps e a sensação para a parte média a mediana do antebraço. A relação anatômica do nervo musculocutâneo com as cordas e o processo coracoide é pertinente ao bloqueio infraclavicular. Pode ser considerado um ramo porque sai cedo, mas é mais como um nervo terminal porque tem inervação sensorial e motora. Variações na anatomia do plexo braquial são comuns. Como o nervo musculocutâneo sai muito cedo do cordão lateral, a estimulação deste nervo é sentida como um indicador não confiável da estimulação do cordão lateral. Muitas vezes sobrepõe-se ao cordão lateral, que será estimulado com um avanço mais profundo da agulha à medida que passa o ponto de estimulação do nervo musculocutâneo. A figura 6 mostra a corda lateral com sua resposta motora da mão estimulada.

O cordão posterior

O cordão posterior é apenas profundo ou inferior ao cordão lateral. O axilar, o toracodorsal e os nervos subescapulares superior e inferior são os ramos da corda posterior. Estão envolvidos no movimento e rotação do braço e do ombro, bem como na adução do ombro e na abdução do braço. O ramo mais frequentemente encontrado é o nervo axilar porque muitas vezes se separou do cordão antes do processo coracoide. O nervo axilar até o deltóide eleva o antebraço. Além de seus ramos, o cordão posterior é responsável por todo o nervo radial. As respostas distais da estimulação são abdução do polegar e extensão do punho e dos dedos (Figura 7). O músculo braquioradialis é interiorizado pelo nervo radial e é classificado como extensor. A sua estimulação deve ser caracterizada porque pode ser confundida como uma resposta do nervo mediano, pois na verdade flexiona a articulação do cotovelo. A flexão do cotovelo com desvio radial do punho representa a estimulação do músculo braquiorradialis e uma resposta posterior da corda. A agulha deve ser reajustada para obter uma resposta mais distal do nervo radial.

A corda medial

A corda medial ramifica-se no nervo ulnar e na metade medial do nervo mediano. As ramificações incluem os nervos cutâneos peitoral medial, cutâneo braquial medial e o cutâneo antebraquial medial. Estas ramificações elevam a pele das superfícies anterior e medial do antebraço até ao punho. O nervo ulnar inerva metade do quarto e quinto dedos, o polículo adutor e todos os interósseis, o que resulta na contração do quarto e quinto dedos e na adução do polegar. A estimulação nervosa mediana resulta em flexão e sensação dos primeiros três dedos e meio, oposição do polegar e sensação da palma da mão (Figura 8). Ao contrário do bloqueio axilar, as respostas à estimulação do nervo mediano durante o bloqueio infraclavicular poderiam surgir tanto do cordão lateral quanto do medial.

Estudos clássicos de topografia de fibra do nervo mediano por Sunderland identificaram fibras do pronador teres e flexor radialis do carpo na raiz lateral, juntamente com nervos ao flexor profundo do digitorum, flexor pollicis longus e músculos thenares intrínsecos na raiz medial. Estudos de lesão nervosa também sugerem que as fibras medianas dos flexores dos dedos são mais provavelmente encontradas no cordão medial e na raiz medial do nervo mediano. Com a anatomia do plexo mais comumente ocorrendo, a flexão dos dedos provavelmente identifica a estimulação do cordão (ou raiz) medial, mas a flexão do punho pode resultar da estimulação mediana ou lateral do cordão (ou raiz). As Tabelas 1 e 2 resumem as cordas, ramos, nervos terminais e sua resposta ao estímulo motor. Devido à variabilidade anatômica e à mistura do nervo mediano entre as cordas medial e lateral, as mesmas respostas são listadas para ambos os nervos. Excepto em variantes raras, o nervo ulnar é transportado dentro do cordão medial. Saiba mais sobre a distribuição do plexo braquial na Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

LANDMARCA E TÉCNICA

Orientações Gerais

Os marcos ósseos utilizados na maioria das abordagens são a clavícula, a fossa ou entalhe jugular, a articulação acromioclavicular e o processo coracoide, representado na Figura 9.

MODIFIED RAJ APPROACH

Uma pequena quantidade, aproximadamente 5 mL ou menos, de anestésico local é necessária para a pele e tecido subcutâneo. Deve-se tomar cuidado para evitar a pleura, nunca direcionando a agulha na direção medial. Se o plexo não for encontrado, a agulha deve ser retirada e redirecionada sequencialmente por um fator de 10 graus na direção cefalométrica ou caudad. Se essas manobras não forem bem sucedidas, os pontos de referência devem ser reavaliados antes de se tentar outra passagem. Os ajustes iniciais no estimulador nervoso são de 1,5 mA, com uma resposta aceitável ocorrendo a menos de 0,5 mA. As respostas do motor distal (abaixo do cotovelo) são preferíveis. O bloqueio infraclavicular é um bloqueio de grande volume, sendo necessário 30 mL de anestésico local para bloquear todo o plexo braquial. Algumas soluções anestésicas locais comumente usadas estão listadas na Tabela 3.

O paciente está na posição recumbente com a cabeça virada para o lado. A artéria subclávia é palpada onde atravessa a clavícula, ou o ponto médio da clavícula é marcado. A artéria braquial é palpada e marcada na borda lateral do músculo peitoral. Uma linha que une estes dois pontos é feita com inserção de agulha 2,5-3,0 cm abaixo do ponto médio da clavícula em um ângulo de 45 a 65 graus em direção à artéria axilar (Figura 10). O operador fica no lado oposto ao local de colocação do bloco. A pele é infiltrada com anestésico local na pele e no músculo peitoral. Os dois primeiros dedos da mão palpadora ancoram a pele no ponto de inserção e a agulha avança em um ângulo de 45 a 65 graus em direção ao ponto de pulsação braquial ou paralelamente a uma linha que liga a cabeça clavicular medial ao processo coracoide se a pulsação não puder ser sentida (Figura 11). Se o plexo não for encontrado, a agulha deve ser retirada e redirecionada 10 graus cefalada ou caudad, dependendo do ângulo de inserção de origem. Em nenhum momento a agulha deve ser apontada medialmente ou posteriormente para o pulmão.

BLOCO INFRACLAVICULAR VERTICULAR

O bloco infraclavicular vertical foi descrito por Kilka e colegas de trabalho em 1995. Os pontos de referência são o ponto médio de uma linha do meio do entalhe jugular e o processo ventral do acrômio (Figura 12). O paciente está deitado em posição supina com o antebraço relaxado no peito com a cabeça ligeiramente virada para o lado.

• A inserção da agulha está no ponto médio da linha desde a fossa jugular até à articulação acromioclavicular.

Inserção é logo abaixo da clavícula.

• A agulha assume um ângulo de 90º.

A agulha de 50 mm é usada

A agulha de 50 mm é inserida perto da clavícula num ângulo de 90 graus (ver Figura 12). O anestésico local é injectado após a obtenção de um estímulo distal igual ou inferior a 0,5 mA. Se na primeira passagem a agulha não encontrar o plexo, apenas o ângulo é alterado, mantendo o mesmo plano em 10 graus caudad ou cefalad. A agulha nunca é dirigida de forma medial.

Adams descreveu uma melhor taxa de sucesso ao mover o local da punção 1 cm lateralmente. A taxa de insucesso do bloqueio (definido como necessidade de analgésico adicional ou sedação) foi reduzida para 8,3%, embora isso possa depender do tamanho do paciente. Usando avaliação ultra-sonográfica, Greher e colegas demonstraram anatomia topográfica em voluntários e compararam a abordagem clássica para um local de punção determinado pela localização ultra-sonográfica de alta resolução do plexo. Uma tendência clara foi encontrada para um local de punção mais lateral, especialmente em mulheres. Elas descobriram que quando a linha da fossa jugular ao acrômio media 22,0-22,5 cm, o local da punção estava exatamente no centro desta linha. Entretanto, para cada 1 cm de diminuição no comprimento desta linha, o local da punção se movia 2 mm lateralmente do centro e para cada 1 cm de aumento, o local da punção se movia 2 mm medialmente.

TÉCNICA CACÓRIA (BLOCO)

O bloco coracoide, como descrito por Whiffler11 em 1981, usava um local de entrada da agulha que é mais frequentemente inferior e medial ao processo coracoide. Em 1998, Wilson revisou as RMs e localizou um ponto 2 cm medial ao processo coracoide e 2 cm caudad. Neste local de entrada da pele, a inserção posterior direta da agulha faz contato com as cordas a uma média de 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) nos homens e 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) nas mulheres. Como mostrado na Figura 13, a ponta lateral do processo coracoide (não a borda medial) é palpada. Kapral,19 em 1999, descreveu uma abordagem lateral com o paciente na mesma posição. A ponta da inserção da agulha é lateral à ponta lateral do processo coracoide. Após identificar o processo coracóide tocando o osso, a agulha de 7 cm é retirada 2-3 mm e redirecionada para baixo do processo coracóide 2-3 cm até atingir o plexo braquial. A distância habitual foi de 5,5-6,5 cm. Rodriguez descreveu sua série de blocos coracoides como mais próximos do processo coracoide, tornando seu local de punção 1 cm inferior e 1 cm medial ao processo coracoide. Ele relatou uma taxa de sucesso semelhante.

A TÉCNICA LATERAL E SAGITÁRIA TÉCNICA

Em 2004, Klaastad e colegas de trabalho descreveram esta técnica e a testaram em um modelo de ressonância magnética. O ponto de inserção da agulha é a intersecção entre a clavícula e o processo coracoide (ver Figura 2). A agulha é avançada 15 graus posteriormente, sempre estritamente no plano sagital junto ao processo coracoide, enquanto encosta à borda anteroinferior da clavícula. Todas as direcções da agulha neste método aderem estritamente ao plano sagital através desta proeminência coracoide. A corda posterior e a medial foram mais frequentemente atingidas do que a lateral. A profundidade de inserção não deve ser superior a 6,5 cm. Embora as cordas sejam geralmente alcançadas antes da artéria axilar e da veia, a punção destes vasos, bem como da veia cefálica, é sempre uma possibilidade.

Klaastad e colegas de trabalho relataram ocasionalmente a necessidade de inserir a agulha mais de 6,5 cm (sua profundidade máxima segura estimada) para obter um contato nervoso satisfatório e não teve um caso de pneumotórax. A agulha pode encontrar um vaso. Embora inicialmente utilizada com um estimulador nervoso, esta técnica tornou-se o método preferido para uso com localização por ultra-som dos cordões do plexo braquial. As cordas são superiores e posteriores à artéria axilar, mais comumente a uma profundidade de 4-6 cm. Embora seja sempre possível puncionar a artéria, a trajetória desta abordagem parece evitar a punção dos vasos axilares, pois as cordas são encontradas cefaladas à artéria e 2-3 cm cefaladas à cavidade pleural. O uso do ultra-som pode melhorar o sucesso do bloqueio e diminuir a morbidade em relação ao estimulador nervoso sozinho.

INJEÇÃO ÚNICA VS INJEÇÃO MÚLTIPLA E TÉCNICA CONTÍNUA

A estimulação única tem sido relatada como tendo taxas de sucesso de 82% a 100%. Gaertner e colegas compararam a estimulação única à estimulação dos três cordões. A multistimulação demorou um pouco mais (9,0 vs 7,5 min); entretanto, 2 dos 40 pacientes do grupo de multistimulação foram excluídos porque três cordas não puderam ser localizadas em 15 minutos. Uma resposta distal na mão ou punho foi considerada adequada com 10 mL de anestésico local injetado em cada local. No grupo de estimulação individual, 30 mL de anestésico local foram injetados após a identificação de uma única resposta de qualquer corda, (Figura 14). Embora sua taxa de sucesso geral tenha sido baixa para ambas as técnicas (40,0% para estimulação única e 72,5% para estimulação múltipla), Gaertner e colegas relataram que a estimulação múltipla foi significativamente mais bem sucedida do que a única. A quantidade de anestésico local, 30 mL, poderia ter contribuído para a diminuição da taxa de sucesso global. Entretanto, esses pesquisadores atribuíram a maior parte da diferença no sucesso geral à definição variável de sucesso na literatura.

A cirurgia da mão constitui uma grande parte das cirurgias nestes estudos. A maioria das cirurgias da mão pode ser realizada com dois ou três dos nervos da mão bloqueados, se estiverem na distribuição correta da cirurgia. Gaertner e colegas sentiram que critérios mais rigorosos devem ser utilizados. Um bloqueio motor e sensorial completo de todos os nervos foi necessário para seus critérios de sucesso em comparação com o sucesso definido como completar o procedimento sem suplementação ou a necessidade de anestesia geral. Um exemplo desse critério é demonstrado por Rodriguez e colaboradores21 em um ensaio controlado aleatório comparando a injeção de 42 mL de mepivacaína usando uma técnica de injeção simples, dupla ou tripla. Um bloqueio motor significativamente menos completo foi encontrado com injeção única versus a injeção dupla ou tripla. Não foi encontrada diferença significativa nos grupos de dupla ou tripla injecção. Em outro estudo, comparando estimulação simples e dupla, 22% do grupo de estimulação simples teve uma resposta musculocutânea ou axilar.

Os investigadores afirmam que as recomendações para não aceitar essas respostas são baseadas em um relatório anedótico publicado sobre uma abordagem não-coracoide. A injeção dupla foi sugerida como o melhor equilíbrio entre eficácia e conforto para os pacientes e resultou em menores tempos de desempenho em bloco e menores taxas de punção vascular, em comparação com a injeção de tripla estimulação. Deluze e colegas de trabalho encontraram uma taxa efetiva semelhante quando compararam a estimulação simples com a tripla, usando 40 mL de ropivacaína 0,75%.

Técnica Contínua

O bloqueio infraclavicular é bem adequado para bloqueio nervoso contínuo. O conforto do paciente e a fixação do cateter são mais fáceis de conseguir com um cateter infraclavicular do que com um curativo na área axilar. Se a distribuição da dor está no nervo axilar ou áreas musculocutâneas, a chance de bloqueio sensorial constante dessas áreas e alívio da dor é maior.

Todas as abordagens têm sido utilizadas com sucesso com uma técnica contínua, e não há evidências esmagadoras que favoreçam uma abordagem particular.

SUMÁRIO

O bloqueio infraclavicular proporciona uma alternativa útil ao bloqueio axilar para cirurgia do braço. O bloco é confiável para cirurgia e pode ser usado tanto para técnicas contínuas quanto para técnicas de disparo único.

Para uma revisão mais abrangente do bloco infraclavicular, veja Bloco do Plexo Braquial Braquial guiado por ultrassom.

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