Blocos Pectoralis e Serratus Planeados

Rafael Blanco e Michael J. Barrington

INTRODUÇÃO

Pectoralis nerve (Pecs) and serratus plane blocks are newer ultrasound (US) -guided regional anesthesia guide technique of the thorax. O uso crescente da ultra-sonografia para identificar as camadas teciduais e, particularmente, as camadas fasciais tem levado ao desenvolvimento de várias novas técnicas de injeção interfascial para analgesia da parede torácica e abdominal. Por exemplo, o bloqueio Pecs I foi concebido para anestesiar os nervos peitorais medial e lateral, que inervam os músculos peitorais.

Isto é realizado por uma injeção de anestésico local no plano fascial entre os músculos peitorais maior e menor. O bloco Pecs II (que também inclui o bloco Pecs I) é uma extensão que envolve uma segunda injeção lateral ao ponto de injeção Pecs I no plano entre os músculos peitorais menor e serrato anterior com a intenção de proporcionar bloqueio dos nervos intercostais superiores. Outra modificação é o bloqueio plano serrato, no qual é injetado anestésico local entre os músculos serrato anterior e latissimus dorsi.

Essas injeções interfasciais foram desenvolvidas como alternativas aos bloqueios peridural torácico, paravertebral, intercostal e intrapleural, principalmente para analgesia após cirurgia no hemitórax. Inicialmente, os bloqueios de Pecs foram destinados para analgesia após cirurgia mamária; entretanto, relatos de casos também descreveram o uso de Pecs e bloqueios planos de serrato para analgesia após toracotomia e fratura de costela. Informações da literatura atualmente publicada sobre Pecs e blocos planos serratos em revistas revisadas por pares estão resumidas na Tabela 1.

Pecs blocks também foram propostos em cartas ao editor como técnicas alternativas para anestesiar regiões operatórias como a axila, braço medial proximal e ombro posterior, que não são inervadas pelo plexo braquial (Figura 1).

ANATOMIA DAS REGIÕES PECTORAL E AXILARES

Pecs blocos são aplicados nas regiões peitoral e axilar, com a musculatura em ambas as regiões inervada pelo plexo braquial. A região peitoral sobrepõe-se ao músculo peitoral maior e é limitada pelas regiões axilar, mamária e infra-mamária (Figura 2).

A região axilar é lateral à região peitoral e consiste na área do tórax superior que circunda a axila. Em ambas as regiões, existem músculos, nervos e vasos dentro das camadas fasciais (Figura 3). Na região peitoral, existem quatro músculos relevantes para os blocos peitorais: o peitoral maior, peitoral menor, serrato anterior e subclávio. Os músculos peitoral maior e menor são inervados pelos nervos peitoral lateral e medial; o serrato anterior é inervado pelo nervo torácico longo (C5, C6 e C7); e o subclávio é inervado pelo tronco superior do plexo braquial (C5 e C6).

A região axilar é uma estrutura piramidal com quatro bordas:
1. O ápice ou entrada axilar, formado por uma borda lateral da primeira costela, borda superior da escápula e borda posterior da clavícula
2. A borda anterior, formada pelos músculos peitoral maior e menor
3. A borda lateral, formada pelo úmero
4. A borda posterior, formada pelos músculos teres maiores, latissimus dorsi e subescapularis.

Figure 2, os músculos, nervos e vasos relevantes para os blocos planos de Pecs e serrato estão resumidos nas Tabelas 2, 3 e 4 respectivamente.

As regiões peitorais e axilares são separadas por fáscias. Na região peitoral, existem duas fáscias principais: a fáscia superficial e a fáscia torácica profunda. A fáscia torácica profunda divide-se em três fáscias distintas: a peitoral (superficial), a clavipectoral (intermediária) e a exotorácica (profunda). A fáscia clavipectoral estende-se entre a clavícula e o peitoral menor (Figura 4) e encerra o peitoral menor com uma fina camada de fáscia. Entre os músculos peitoral menor e subclavicular, as duas camadas da fáscia clavipectoral fundem-se.

Caudal ao peitoral menor, as camadas da fáscia clavipectoral se unem novamente para formar o ligamento suspensório da axila, que se une à fáscia axilar (Figura 5).
Ao nível peitoral, as fascias criam quatro compartimentos potenciais para a injeção de anestésico local:

1. Entre as camadas superficiais e profundas da fascia peitoral
2. Entre a fascia peitoral e a fascia clavipectoral
3. Entre a fascia clavipectoral fascia e borda superficial do músculo serrátil anterior
4. Entre o músculo serrátil anterior e a fascia exotorácica

Os dois primeiros compartimentos encontram-se na região peitoral, mas o terceiro e quarto comunicam com a região axilar. Os nervos e vasos desta região criam comunicações ao cruzar os compartimentos. Os nervos da região peitoral são principalmente os nervos peitorais laterais e mediais, mas há também uma importante inervação do nervo supraclavicular e dos ramos laterais e anteriores dos nervos intercostais. O nervo peitoral lateral atravessa a artéria axilar anteriormente e perfura a fáscia clavipectoral em estreita relação com a artéria toracoacromial na porção inferior da porção superior do músculo peitoral maior, que fornece com fibras do cordão lateral de C5-C7 (Figura 6).

O nervo peitoral lateral é medial ao peitoral menor antes de entrar no músculo peitoral maior; comunica-se através da artéria axilar com o nervo peitoral medial e, através desta comunicação (via ansa pectoralis), supre o peitoral menor. O nervo peitoral medial surge das fibras do cordão medial de C8-T1, atrás da artéria axilar, no nível abaixo da clavícula, e passa pela superfície profunda do peitoral menor, que é perfurado e depois entra e inerva o peitoral maior. Ambos os nervos peitorais penetram na superfície profunda do peitoral maior, e nenhum deles tem um ramo cutâneo. Os nervos da região axilar são o intercostobraquial, intercostal T3-T9, torácico longo e toracodorsal. O nervo intercostobraquial é o ramo cutâneo lateral do segundo e do terceiro nervos intercostais em 67% e 33% dos casos, respectivamente. Atravessa o músculo serrátil anterior na linha axilar média para inervar a axila. O nervo intercostobraquial é um nervo vital se for necessária anestesia regional da axila.

Os nervos intercostais (T3-T9) fornecem suprimento motor aos músculos intercostais e recebem informações sensoriais da pele e da pleura parietal. Os nervos intercostais têm ramos posteriores, laterais e anteriores e um ramo acessório anterior que inerva o esterno. Os ramos laterais inervam a maior parte das regiões peitoral e axilar, juntamente com o hemitórax posterior, de volta para a escápula. Eles perfuram o músculo intercostal externo e saem entre as digitações anteriores do serrato ao nível da linha axilar média. O nervo torácico longo está no compartimento axilar próximo ao ramo torácico lateral da artéria toracoacromial e percorre o aspecto lateral do músculo serrátil anterior, que inerva.
Surgindo da corda posterior, o nervo toracodorsal, C6-C8 (nervo para o latissimus dorsi), tem um curso posterior no compartimento axilar, em estreita relação com a artéria toracodorsal (Tabelas 2 a 4). O nervo toracodorsal torna-se proeminente quando o úmero é abduzido e rodado lateralmente. É um nervo importante e grande em perigo durante a cirurgia reconstrutiva e outras operações envolvendo a axila inferior (ver Tabela 2).

Para uma revisão mais abrangente, ver Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

BLOCO DE PAREDE TORÁCICA

BLOCO Pecs I

BLOCO Pecs I envolve uma hidrodissecção do plano entre os músculos peitorais com anestesia local para bloquear os nervos peitorais lateral e medial. Os principais pontos de referência para identificar o ponto de injeção sob orientação dos EUA são os músculos peitoral maior e peitoral menor e o ramo peitoral da artéria toracoacromial. O bloqueio é realizado com a supina do paciente, seja com o braço junto ao peito ou raptado a 90 graus. Com a monitorização padrão da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) e oxigênio suplementar, o operador localiza o processo coracoide nos EUA no plano sagital paramediano. O transdutor é girado levemente para permitir uma trajetória da agulha no plano do lado proximal e medial em direção ao lado lateral (ou seja, a borda caudal do transdutor é movida lateralmente, enquanto a borda proximal permanece inalterada) (Figura 7). Esta rotação ajuda a imagear o ramo peitoral da artéria toracoacromial. O plano fascial adequado é confirmado pela hidrodissecção para abrir o espaço entre os músculos peitorais. O volume sugerido é de 0,2 mL/kg de anestésico local de ação prolongada (Figura 8, entretanto, o leitor deve ser informado que estudos de dosagem não foram realizados no momento da publicação e, portanto, não há recomendações baseadas em evidências atualmente disponíveis.

Pecs II Block

O objetivo do bloco Pecs II é infiltrar dois compartimentos fasciais dividindo a dose de anestésico local entre os nervos peitorais (a fáscia peitoral e a fáscia clavipectoral) e sob o músculo peitoral menor (entre a fáscia clavipectoral e a borda superficial do músculo serrato). A anestesia local deve cobrir dois importantes compartimentos das fáscias envolvidas: O compartimento peitoral com os nervos peitorais e os ramos intercostais para a axila e o tórax. O bloqueio é realizado com o paciente supino, seja com o braço raptado a 90 graus ou pelo seu lado. A primeira injeção é semelhante a Pecs I, enquanto que a segunda é feita na linha axilar anterior, ao nível da quarta costela. A profundidade é geralmente de 1-3 cm para a primeira injecção e de 3-6 cm para a segunda injecção. Com o transdutor ao nível da meia-esclavicular e infero-lateralmente angulado, é possível identificar a artéria e veia axilar e a segunda costela (Figura 9).

O transdutor é então movido lateralmente até que o peitoral menor e o serrato anterior sejam identificados. Com o movimento adicional do transdutor lateral, a terceira e quarta costela podem então ser identificadas. O anestésico local é injetado em dois pontos: A primeira injeção de aproximadamente 0,2 mL/kg de anestésico local de ação prolongada é feita entre os músculos peitoral maior e menor, e a segunda injeção de 0,2 mL/kg é feita entre os músculos peitoral menor e serrato anterior. A Figura 10 ilustra a anatomia ultrassonográfica, a trajetória da agulha e a propagação desejada do injetado.

Serrato Bloco Plano Anterior

O bloco plano serrato é realizado na região axilar, em uma localização mais lateral e posterior do que os blocos Pecs I e II. Na fossa axilar, o nervo intercostobraquial, ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais (T3-T9), nervo torácico longo e nervo toracodorsal estão localizados em um compartimento entre os músculos serrato anterior e latissimus dorsi, entre as linhas axilares posterior e média.

Os dois principais pontos anatômicos são os músculos latissimus dorsi e o serrato anterior. A artéria toracodorsal corre no plano fascial entre os dois. As costelas, pleura e musculatura intercostal também podem ser vistas durante o procedimento. Deitado de lado ou supino com o braço trazido para a frente é a posição preferível do paciente. Existem dois métodos principais para identificar o plano para o bloqueio do serrato. O primeiro método requer a contagem das costelas da clavícula enquanto se movimenta o transdutor lateral e distalmente até que a quarta e quinta costela sejam identificadas (Figura 10). O transdutor é orientado no plano coronal e depois inclinado posteriormente até a identificação do latissimus dorsi (músculo superficial espesso) (Figura 11). O músculo serrátil, um músculo espesso e hipoecóico profundo até ao latissimus dorsi, é imitado sobre as costelas. A tradução posterior do transdutor facilita a identificação do plano entre os músculos serratus anterior e latissimus dorsi. Um método alternativo é colocar o transdutor sobre a axila, onde o latissimus dorsi aparecerá mais proeminente (Figura 12). A localização da artéria toracodorsal é mais fácil de identificar desta forma. Tanto a aproximação dentro como fora do plano é apropriada. Após a identificação dos pontos de referência ultrassonográfica, a anestesia regional pode ser realizada com um conjunto de transdutores lineares de 38 mm, 6-13 MHz, para peças pequenas e profundidade de 1-4 cm; uma agulha de bloco regional de 50-100 mm, calibre 22; e um injetado de 0,4 mL/kg de anestésico local de ação prolongada.

O POTENCIAL ANALGÉSICO DOS BLOCOS PECS

Um resumo dos estudos publicados é apresentado na Tabela 1. No momento da redação, havia dois estudos controlados aleatórios (180 pacientes), cinco relatos de casos (6 pacientes) e um estudo voluntário (4 pacientes, 8 hemitórax). Bashandy e Abbas relataram escores de dor em escala visual análoga mais baixos e requisitos opióides no grupo Pecs em comparação com um grupo controle de pacientes após mastectomia. Neste estudo, houve uma descrição inadequada da ocultação da alocação e cegueira do pessoal da sala de cirurgia. Wahba e Kamal compararam blocos de Pecs a blocos paravertebrais em 60 pacientes submetidos à mastectomia. Eles descobriram que o bloqueio de Pecs reduziu o consumo de morfina pós-operatória (nas primeiras 24 horas) e os escores de dor (nas primeiras 12 horas) em comparação com o bloqueio paravertebral após a mastectomia. Os bloqueios de Pecs também foram utilizados para a inserção de um dispositivo de ressincronização cardíaca. Os poucos relatos restantes descrevem a utilidade dos bloqueios planos do serrato para analgesia após fratura da costela e toracotomia.

SUMÁRIO

Pecs e bloqueios planos do serrato são bloqueios mais recentes guiados pelos EUA para analgesia após cirurgia de mama e parede torácica lateral. Os principais pontos sonográficos são os músculos peitoral maior, peitoral menor e serrato anterior e o ramo peitoral da artéria acromiotórax. Como atualmente há poucos relatos sobre a utilidade dessas modalidades de analgesia intervencionista guiada pelos EUA, dados dos iminentes ensaios randomizados controlados serão necessários para estabelecer o benefício analgésico, as indicações e a segurança dos bloqueios do plano Pecs e serrato.

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Pectoralis e Serratus Anterior Plane Block

• Blanco R: O “bloco peitoral”: uma nova técnica para fornecer analgesia após a cirurgia de mama
  . Anestesia 2011;66:847-848.
• Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Descrição ultra-sonográfica de Pecs II (Pecs I modificado): uma nova abordagem à cirurgia mamária. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
• Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Bloco plano de Serratus: um novo bloco nervoso de parede torácica guiado por ultra-som. Anestesia 2013;68:1107-1113.
• Womack J, Varma MK: Bloqueio plano de Serratus para cirurgia do ombro. Anestesia 2014;69:395-396.
• Purcell N, Wu D: Novo uso do bloco PECS II para cirurgia da fístula do membro superior. Anestesia 2014;69:1294.
• Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Nervos peitorais (PECS) e bloqueio intercostal do nervo para implante de dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca. Springerplus 2014;3:409.
• Eid M, Nassr M, Aziz A: Bloqueio do plano anterior de Serratus para lesão torácica de flail. Casos de anestesia 18 de Junho de 2014, 2014-0074.
• Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Bloqueio do plano anterior do Serratus para fracturas múltiplas de costelas. Médico da dor 2014;17:E651-653.
• Kiss G, Castillo M: Anestesia não-intubada em cirurgia torácica – questões técnicas. Ann Transl Med 2015;3:109.
• Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Bloqueio do nervo peitoral e bloqueio do plano serratointercostal para síndrome pós-toracotomia intratável. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
• Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Bloqueio do plano anterior do Serratus: uma nova técnica analgésica para dor pós-toracotomia. Médico da dor 2015;18:E421-424.
• Bashandy GM, Abbas DN: Bloqueios peitorais I e II em analgesia multimodal para cirurgia do cancro da mama: um ensaio clínico randomizado. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
• Wahba SS, Kamal SM: Bloqueio paravertebral torácico versus bloqueio do nervo peitoral para analgesia após cirurgia de mama. Egípcio J Anesth 2014; 30:129-135.