BRAF em Melanoma: ESMO Biomarker Factsheet

Definition of BRAF

BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homólogo B1) é uma proteína cinase serina/teronina que desempenha um papel crítico na via de sinalização celular da proteína cinase ativada por mitógeno RAS-RAF-MEK-ERK (MAPK). A ativação desta via transfere sinais extracelulares através da célula através de uma cascata de eventos de fosforilação, levando à alteração da expressão gênica, crescimento celular, sobrevivência e diferenciação em células normais e transformadas.

BRAF é um oncogene potente que é ativado em aproximadamente 8% de todos os cancros. Mutações pontuais de BRAF foram identificadas em uma ampla gama de tumores sólidos e um subconjunto de malignidades hematológicas, e são particularmente prevalentes nos melanomas. A maioria das mutações de BRAF ocorre dentro do domínio de ativação da cinase, o que resulta na ativação constitutiva de BRAF e fosforilação de MEK, independente da ativação a montante por receptores de tirosina kinases ou RAS. Isto gera uma ativação constitutiva de ERK sem oposição, o que leva à promoção do crescimento celular e à evasão da apoptose e, em última instância, à transformação neoplásica. A mutação mais comum do BRAF, encontrada em mais de 90% dos tumores alterados pelo BRAF, é a substituição de um valeno por um ácido glutâmico no aminoácido 600 (V600E) no domínio da ativação da cinase. Esta substituição imita a fosforilação do laço de ativação, induzindo assim a atividade da proteína cinase constitutiva BRAF.

Mutações BRAF em Melanoma

Ativação das mutações BRAF estão presentes em aproximadamente 50% de todos os melanomas. Aproximadamente 90% dessas mutações ocorrem no aminoácido 600, a maioria das quais são mutações do BRAF V600E . Outras mutações foram registradas no códon 600, incluindo BRAF V600K, V600D e V600M.

A alta freqüência de mutações BRAF no melanoma implica que este oncogene pode ser um alvo terapêutico atraente e levou a uma nova era de terapia orientada para o melanoma avançado.

BRAF como Biomarcador Prognóstico no Melanoma

Prior à aprovação de inibidores de BRAF, pacientes com melanoma mutado por BRAF enfrentaram um prognóstico pior do que o de pacientes cuja doença expressou BRAF do tipo selvagem. Vários estudos têm demonstrado em pacientes com melanoma metastático, uma associação entre a presença de uma mutação do BRAF e um pior prognóstico a partir do diagnóstico de primeira metástase ou ressecção de metástase. Entretanto, a presença de uma mutação BRAF parece não ter impacto no intervalo livre da doença desde o diagnóstico do primeiro melanoma até a primeira metástase distante. Os pacientes com melanoma BRAF positivo tendem a ser mais jovens e têm menor sobrevida do que os pacientes com melanoma do tipo selvagem no momento do diagnóstico. Embora nenhuma característica clínica específica da doença metastática tenha sido ainda correlacionada com o estado de mutação do BRAF, o melanoma primário dos mutantes do BRAF tem sido associado a características clinicopatológicas específicas, incluindo local (tronco), idade precoce de início e ausência de danos solares crônicos na pele ao redor.

BRAF como Biomarcador Preditivo no Melanoma

Terapias direcionadas ao BRAF mostram uma eficácia notável no melanoma mutado por BRAF com a presença de uma mutação BRAF V600 servindo como biomarcador preditivo de resposta. Dois inibidores de BRAF, vemurafenibe e dabrafenibe, e um inibidor de MEK, trametinib, foram aprovados na Europa para o tratamento de pacientes adultos com melanoma sem degeneração ou metastático com uma mutação de BRAF V600. O tratamento de pacientes com melanoma com mutação BRAF com estas terapias orientadas reverteu o mau prognóstico associado a esta alteração molecular. Estes pacientes agora têm uma sobrevida mediana maior do que aqueles pacientes com melanoma BRAF do tipo selvagem .

Os inibidores de BRAF vemurafenibe e dabrafenibe se ligam e suprimem especificamente a atividade do BRAF e a sinalização a jusante em células contendo uma mutação de BRAF V600. Em ensaios clínicos, estes dois compostos têm demonstrado respostas clínicas profundas em pacientes com melanoma com mutações de BRAF V600, com um aumento significativo na sobrevida global e sem progressão em comparação com a quimioterapia padrão .

O inhihitor MEK, trametinib, liga-se ao MEK não fosforilado, prevenindo a fosforilação e ativação do MEK dependente de RAF. Em ensaios clínicos, embora a taxa de resposta global alcançada não tenha sido tão alta quanto a do vemurafenibe ou dabrafenibe, o trametinib demonstrou uma melhor progressão livre de progressão e sobrevivência global em comparação com a quimioterapia padrão. As evidências sugerem que o trametinib não tem atividade clínica em pacientes que progrediram em uma terapia prévia com inibidores de BRAF, mas dados de ensaios clínicos recentes mostram que o tratamento combinado com dabrafenib e trametinib melhora a eficácia sem piorar os efeitos colaterais, em comparação com qualquer um dos agentes isoladamente. Esta combinação foi aprovada pela FDA para o tratamento de pacientes com melanoma com mutações de BRAF V600.

O sucesso destas terapias direcionadas em pacientes com melanoma mutado por BRAF leva à recomendação de que pacientes com melanoma metastático ou não-conectável devem ser rastreados para mutações de BRAF V600 em uma lesão metastática (de preferência) ou no tumor primário para ajudar a orientar a tomada de decisões terapêuticas .

Resistência à inibição do BRAF

Um pequeno subconjunto de pacientes com melanoma modificado por BRAF não responde ao tratamento com inibidores de BRAF ou MEK por causa de mecanismos intrínsecos de resistência, e a maioria dos pacientes que inicialmente respondem a essas terapias acaba desenvolvendo um mecanismo de resistência adquirida, levando à doença progressiva. Existem múltiplos mecanismos possíveis de resistência e a maioria dos mecanismos descritos até agora envolve a reativação da via MAPK. Mutações NRAS e variantes de emendas do mRNA do BRAF V600E são mecanismos comuns identificados até à data. A ativação da via PI3K-PTEN-AKT também tem demonstrado um papel na resistência adquirida aos inibidores de BRAF.

Existem vários inibidores de RAF atualmente em desenvolvimento pré-clínico e clínico, cada um com propriedades diferentes visando superar os mecanismos de resistência que podem limitar a eficácia desses medicamentos.

BRAF Recomendações de testes em Melanoma

Vemurafenibe, dabrafenibe e trametinibe estão indicados para pacientes com melanoma não detectável ou metastático, que têm um tumor BRAF V600 positivo para mutação confirmado por um teste validado realizado em um instituto credenciado (certificado) que inclui controles de qualidade apropriados .

Métodos transversais estão disponíveis para a detecção de mutações do BRAF V600, incluindo, reacção em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) específica da mutação, sequenciação de Sanger, pirosequenciação, análise de conformação e análise de fusão de alta resolução.

Dois ensaios de diagnóstico de companhia RT-PCR foram desenvolvidos juntamente com o vemurafenib e o dabrafenib para avaliar a elegibilidade dos doentes para a inscrição nos ensaios clínicos; o teste de mutação cobas® 4800 BRAF V600 e o ensaio THxID®-BRAF da bioMerieux (bMx), respectivamente. Ambos os testes têm a aprovação da FDA e da CE-IVD para a detecção das mutações do BRAF e envolvem a extracção de ADN genómico de uma amostra de tumor fixado em formol e incluído em parafina (FFPE) e um ensaio RT-PCR que detecta tanto o BRAF de tipo selvagem como o BRAF mutante. O teste cobas® 4800 é projetado para detectar a mutação BRAF V600E predominante com alta sensibilidade (até 5% da seqüência V600E em um fundo de tipo selvagem do DNA derivado de FFPE) e também detecta as mutações menos comuns BRAF V600D e V600K com menor sensibilidade . O ensaio THxID®-BRAF foi concebido para detectar as mutações BRAF V600E e V600K com alta sensibilidade (até 5% de sequência V600E e V600K em fundo de sequência de tipo selvagem usando ADN extraído de tecido FFPE) e também detecta a mutação BRAF V600D menos comum e a mutação V600E/K601E com menor sensibilidade . Entretanto, vários métodos diferentes CE-IVD para testes de BRAF estão disponíveis na Europa.

Resultados de testes de Mutação BRAF de qualidade segura e oportuna

É importante que todos os pacientes com melanoma elegíveis para terapias com inibidores de BRAF sejam avaliados para mutação BRAF de forma precisa, confiável e oportuna para que os resultados possam ser aplicados adequadamente ao manejo clínico do paciente.

A disponibilidade dos resultados da mutação BRAF para os clínicos pode ser afetada por:

• o ponto durante o percurso do paciente no qual o teste é solicitado,
• o estágio e urgência clínica dos pacientes selecionados para o teste de mutação BRAF,
• o tempo de retorno do próprio teste de mutação BRAF,
• e como os resultados são transmitidos aos clínicos tratantes.

Qual a técnica e qual o algoritmo que deve ser usado para a análise do estado do BRAF em Melanoma,

Todos os métodos usados para detectar mutações BRAF têm vantagens e desvantagens, e a escolha de usar um sobre o outro é geralmente baseada nas práticas locais atuais e na experiência dos diferentes laboratórios clínicos .

Parâmetros que devem ser considerados na escolha de um teste diagnóstico companheiro adequado incluem sensibilidade, especificidade, limite de sensibilidade analítica e taxas de falha .

Métodos para aumentar a sensibilidade e especificidade e para reduzir as taxas de falha incluem:

• validação completa do método escolhido através da comparação com métodos ‘padrão ouro’,
• dissecção de macrodissecção de amostras para aumentar a sensibilidade da técnica,
• escolha de pequenos amplicons para amplificação PCR para reduzir a taxa de falha devido à degradação do DNA,
• validação contínua do método através da aplicação das melhores práticas e participação em controlos de qualidade externos .

Selecção de doentes

Em linha com a licença europeia para vemurafenib, dabrafenib e trametinib, o teste de mutação BRAF é recomendado em doentes diagnosticados com melanomas não previsíveis ou metastásicos. As diretrizes europeias afirmam que o teste de mutação BRAF de tumores primários em pacientes sem metástases não é recomendado .

Referências-chave

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