O presente estudo fornece achados clínicos e de imagem da EM com base em uma grande amostra de paciente em um desenho multicêntrico.
EM mais comumente ocorre em pacientes com LMA com uma incidência relatada de 2,5-9% . Além disso, a EM pode ocorrer menos comumente em outras doenças hematológicas, tais como LMC, MDS e doenças mieloproliferativas, ainda sem dados sistemáticos relatados sobre as incidências. Concordantemente, apenas poucos pacientes com essas entidades foram identificados em nossa amostra.
Fazer o diagnóstico de EM pode ser um desafio, especialmente em pacientes com EM extramedular e medula óssea de aparência normal como primeira manifestação de LMA . Estes pacientes representam, no entanto, menos de 1% de todos os casos de LMA . A EM está associada a uma sobrevida global pobre com sobrevida mediana relatada de 12,8 a 15,9 meses . Em resumo, a presença única de EM indica mau resultado independentemente do cenário clínico.
Principalmente, a EM pode ser classificada em 4 grupos de acordo com a manifestação. Primeiro é a manifestação da EM com leucemia mielóide aguda concomitante. Nesses casos, o diagnóstico de EM pode ser fácil de fazer. Em segundo lugar, a recidiva extramedular da LMA, inclusive no cenário após o transplante de medula óssea. Em terceiro lugar, fase de explosão/transformação de uma neoplasia mieloproliferativa ou leucemia mielomonocítica crônica . Finalmente, a EM isolada, que ocorre em associação com uma biópsia normal da medula óssea e análise sanguínea, e na ausência de qualquer história de neoplasia mielóide . Estes casos de EM podem ser mais desafiadores no diagnóstico e necessitam de avaliação histopatológica da lesão suspeita de EM .
As frequências identificadas no presente estudo são bem comparáveis com a literatura. A mais comum é a recidiva extramedular da LMA com até 60%, seguida de manifestação simultânea em 30% e com menor freqüência, como manifestação extramedular da LMA sem envolvimento da medula óssea em poucos casos.
O diagnóstico da SM pode ser desafiador, e taxas relativamente altas de diagnósticos errôneos têm sido relatadas variando de 25 a 47%, que dizem respeito especialmente a novas manifestações sem envolvimento da medula óssea. Possíveis diagnósticos errôneos foram compostos por Hodgkin-Lymphomas, linfoma MALT ou sarcoma de Ewing, que podem apresentar características histopatológicas semelhantes .
Clinicamente, doenças infecciosas como abscessos ou hematomas devem ser consideradas como um possível diagnóstico diferencial, pois ocorrem muito freqüentemente em pacientes leucêmicos com imunossupressão e trombocitopenia, seja devido à quimioterapia ou devido à própria malignidade .
Prevalência do sexo masculino foi identificada na literatura . Entretanto, na presente amostra não houve predominância de gênero.
Apresentação clínica da EM depende, em grande parte, do local afetado. A EM pode se apresentar com vários sintomas, tais como efeito da massa tumoral ou disfunção orgânica local. Entretanto, de acordo com a literatura, cerca da metade dos pacientes com EM eram assintomáticos e, portanto, foram identificados por imagem . Notavelmente, no presente estudo, a maioria dos casos de EM (24,5%) foi detectada incidentalmente por estudos de imagem, o que é causado pelo uso crescente de imagens de corte transversal em pacientes hematológicos. Portanto, o radiologista e o oncologista precisam estar atentos à EM.
Cutis, subcutis e linfonodos são os mais freqüentemente afetados pela EM. No entanto, as frequências das diferentes localizações variaram em vários estudos. Na verdade, Kaur et al. relataram um envolvimento cutâneo em até 69,5% dos pacientes em uma série de 22 casos. Ao contrário, Pileri et al. relataram uma manifestação cutânea em apenas 28,2% dos pacientes, com base em 74 pacientes, que ainda era a localização mais comum . Kawamoto et al. relataram achados clinicopatológicos de 131 pacientes com EM e identificaram que os linfonodos eram a manifestação mais freqüente (55%) . Recentemente, foi descrito um envolvimento frequente dos tecidos moles viscerais (29,9%) como sendo a localização mais comum. A EM pode se manifestar principalmente em todos os órgãos resultando em manifestações orgânicas raras, incluindo pulmonares, renais, vaginais e uterinas . No presente estudo, foi encontrado o envolvimento mais comum da cutícula, seguido pelo tecido ósseo e linfático.
Foi identificada uma quantidade relativamente alta de manifestações mamárias em nossa amostra de pacientes. Ao contrário, em amostras de pacientes anteriores, não foi relatada nenhuma manifestação mamária. Isto pode ser causado por um hospital universitário incluído no estudo com um grande centro mamário e, portanto, possível viés de seleção.
O afeto do sistema nervoso central é raro com uma freqüência relatada de 1,5%, o que pode ter um impacto crucial no curso clínico das pacientes devido a déficits neurológicos precoces. Identificamos uma taxa mais elevada, nomeadamente 9,3% de todos os casos adquiridos. Presumivelmente, isto pode ser causado por um uso crescente de imagens transversais em pacientes oncológicos, o que leva a lesões mais acidentalmente detectadas. Isso pode explicar diferenças em séries de casos mais antigas com menor freqüência de relato .
Imaging findings
Próviamente, apenas poucos relatos com número relativamente pequeno de pacientes/lesões relataram achados de imagem em EM . Até agora, Shinagare et al. descreveram características de RM de 25 pacientes com 41 localizações diferentes de EM . Os autores relataram que as lesões tinham um tamanho médio de 5,6 cm (variação de 1-20 cm), o que é ligeiramente maior do que em nossa observação. Presumivelmente, os resultados diferem ligeiramente devido ao fato de que no estudo citado apenas lesões com RM foram incluídas, enquanto no presente estudo foi utilizada principalmente a TC. Uma lesão de EM investigada por RM pode ser uma lesão sintomática clínica com tamanho consecutivo maior, enquanto a TC mais comumente detecta lesões incidentais, que podem ser menores em tamanho.
achados de EM foram relatados como variáveis, dependendo do local de envolvimento. Mais comumente, em imagens de TC, as lesões de EM foram relatadas como sendo isodensas ao tecido muscular adjacente . Em contraste, as manifestações cerebrais foram relatadas como ligeiramente hiperdensas em comparação com o cérebro limítrofe . Após a aplicação do meio de contraste, na maioria dos casos foi observado um realce homogêneo. A textura homogênea da TC pode refletir a histopatologia e ajudar a distinguir outros tumores malignos com áreas mais necróticas. Entretanto, estudos são necessários para empregar este recurso de imagem para fins de discriminação.
O presente estudo corrobora os resultados anteriores com boas freqüências comparáveis em relação às características dos meios de contraste e densidade das imagens de TC.
Ressonância magnética, foi relatado que 75,6% das lesões de EM eram isointensas e 24,4% eram hipointensas nas imagens ponderadas em T1 . Nas imagens ponderadas em T2, 95,1% eram hiperintensas e 4,9% eram isointensas . Em um estudo recente baseado em 28 pacientes, nas imagens ponderadas em T2 a maioria dos casos (82,1%) era hipersintensa, enquanto nas imagens ponderadas em T1 60,7% dos casos identificados eram isointensos em relação ao tecido muscular adjacente . Resultados semelhantes também foram relatados em outra série de casos .
Nossos resultados baseados em 54 lesões sugerem freqüências semelhantes em relação às intensidades de sinal.
Uma técnica de imagem amplamente utilizada é o DWI, que pode quantificar o movimento do próton nos tecidos e é, portanto, capaz de refletir a microestrutura dos tecidos . Foi relatado anteriormente que o DWI é muito sensível para lesões linfoma, que mostram uma característica histopatológica comparável à das lesões de EM . Assim, foi relatado que a maioria das lesões de EM mostrou uma restrição de difusão com até 96% das lesões cerebrais . Resultados semelhantes foram identificados com base em 10 casos com um protocolo de imagem mais avançado . Além disso, o valor do ADC aumenta após a terapia . No presente estudo, o valor médio do ADC foi ligeiramente superior ao relatado, porém com a maioria dos padrões de restrição de difusão. Isto é muito provavelmente causado por uma alta celularidade das lesões, pois foi amplamente investigado que os valores de DCAs estão inversamente correlacionados com a celularidade tecidual. O DWI pode ser uma ferramenta de diagnóstico útil para a avaliação do tratamento da EM, que necessita, no entanto, de mais dados. Em relação ao diagnóstico diferencial, entretanto, outros tumores malignos e abscessos também podem apresentar difusão restrita, o que pode reduzir o valor diagnóstico desta seqüência na rotina clínica .
Uma modalidade de imagem benéfica é a FDG-PET/TC, que tem melhor acurácia do que a TC no diagnóstico da EM . Como relatado anteriormente, as lesões de EM mostram tipicamente uma intensa absorção de FDG. Mais interessante ainda, a captação do traçador mudou sob terapia, o que se correlacionou com o resultado clínico . Além disso, o FDG-PET pode detectar lesões adicionais, que não eram clinicamente conhecidas . No entanto, ainda são necessários dados sistemáticos para que esta modalidade de imagem comprove um possível benefício. Apenas algumas lesões do presente estudo foram estadiadas com PET/TC, que também mostraram uma elevada captação de FDG em boa concordância com a literatura.
Existem várias limitações do presente estudo a serem abordadas. Em primeiro lugar, trata-se de um estudo retrospectivo com possível viés inerente conhecido. Em segundo lugar, a amostra de pacientes é recrutada em 4 hospitais universitários alemães com possíveis regimes de diagnóstico e tratamento diferentes e não havia estudos de imagem disponíveis para todos os pacientes. Assim, devido ao desenho multicêntrico, a presente amostra de pacientes é relativamente grande. Além disso, os estudos prospectivos multicêntricos são difíceis de realizar devido à baixa incidência de EM. Em terceiro lugar, a análise por imagem foi realizada nos centros envolvidos e nenhuma leitura central foi realizada, o que pode abrigar algumas possíveis diferenças em relação à avaliação por imagem. Entretanto, a leitura foi realizada por radiologistas certificados pela diretoria e pode, portanto, ser generalizada para a rotina clínica. Em quarto lugar, o diagnóstico de EM não foi confirmado histopatologicamente em todos os casos. Tem sido relatado que a taxa de erro de diagnóstico da EM é de até 47%, o que pode ser substancialmente menor na presente amostra de pacientes, pois apenas as lesões clínicas altamente suspeitas de EM foram incluídas na análise.
O oncologista e o radiologista precisam ter em mente o diagnóstico de EM para cada lesão pouco clara e nova que ocorra em um paciente com LMA conhecida, independentemente da localização.