Não há dor mais severa do que aquela sofrida por uma pessoa com dor de cabeça de grupo e, se não fosse pela curta duração dos ataques, a maioria das pessoas com dor de grupo escolheria a morte em vez de continuar sofrendo. Cluster tem sido apelidado de “dor de cabeça suicida” porque as pessoas que sofrem de clusters tipicamente pensaram em tomar ou tiraram suas vidas durante uma dor de cabeça de cluster.
Diagnóstico da dor de cabeça de grupo
Recentemente, Klapper et al.1 determinaram que o tempo médio que leva para um paciente de grupo ser diagnosticado corretamente pela profissão médica é de 6,6 anos. O número médio de médicos atendidos antes de um diagnóstico correto é de quatro e o número médio de diagnósticos incorretos antes de um diagnóstico correto de cluster é de quatro. Esta estatística é inaceitável com base na dor e sofrimento que os pacientes em cluster devem suportar quando não são tratados correctamente ou quando não estão a ser tratados de todo.
Cluster é um distúrbio episódico estereotipado de dor de cabeça marcado por ataques frequentes de dor de cabeça de curta duração, grave e unilateral com sintomas autonômicos associados. Uma dor de cabeça de cluster é definida como um ataque individual de dor de cabeça, enquanto um período ou ciclo de cluster é o tempo em que um paciente está tendo dores de cabeça de cluster diárias. A dor de cabeça de cluster episódico (a forma mais comum) é definida por um período de cluster que dura de sete dias a um ano, separado por um período sem dor que dura um mês ou mais. A dor de cabeça crónica de clusters é definida por ataques que ocorrem por mais de um ano sem remissão ou com remissões que duram menos de um mês.
A localização típica da cefaleia em cluster é retro-orbital, periorbital e occipitonucal. A dor máxima é normalmente retro-orbital em mais de 70% dos pacientes. A qualidade da dor é descrita como aborrecimento, apunhalamento, queimação ou aperto. A intensidade da dor de cabeça é sempre grave, nunca leve, embora a intensidade da dor de cabeça possa ser menor no início e no final dos períodos de aglomeração. As dores de cabeça de aglomeração que despertam um paciente do sono serão mais graves do que as que ocorrem durante o dia.
A natureza unilateral das dores de cabeça de aglomeração é uma marca registrada. Os que sofrem de dores de cabeça de grupo normalmente experimentarão dores de cabeça de grupo no mesmo lado da cabeça durante toda a sua vida. As dores de cabeça só mudarão para o outro lado da dor de cabeça em 15% no próximo período de cluster e o deslocamento lateral durante o mesmo ciclo de cluster só ocorrerá em 5% dos pacientes. A duração das dores de cabeça individuais é entre 15 minutos e 180 minutos, sendo os ataques superiores a 75% inferiores a 60 minutos. A frequência dos ataques é entre um a três ataques por dia, com a maioria dos pacientes com duas ou menos dores de cabeça em um dia. Os períodos de pico para o início diário das dores de cabeça de grupo são de 1 a 2 da manhã, 1 a 3 da tarde, e depois das 21 horas, para que a maioria dos pacientes de grupo possa completar suas necessidades de ocupação sem ter dores de cabeça durante o dia de trabalho. As dores de cabeça têm uma predileção para a primeira fase do sono de movimento rápido dos olhos (REM) para que o paciente em grupo acorde com uma dor de cabeça grave 60 a 90 minutos após adormecer. A duração do período de agrupamento normalmente dura entre duas a 12 semanas e os pacientes geralmente experimentam um ou dois períodos de agrupamento por ano. Os períodos de remissão (tempo sem dor de cabeça entre os ciclos de agrupamento) duram em média de seis meses a dois anos. A dor de cabeça do cluster é marcada pelos sintomas autonómicos associados que normalmente ocorrem no mesmo lado da dor de cabeça, mas podem ser bilaterais. A lacrimação é o sintoma mais comumente associado que ocorre em 73% dos pacientes, seguido por injeção conjuntival em 60%, congestão nasal em 42%, rinorréia nasal em 22% e síndrome de Horner parcial em 16% a 84%. Sintomas geralmente atribuídos à enxaqueca também podem ocorrer durante uma cefaleia em grupo, incluindo náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Vingen et al.2 encontraram uma frequência de fotofobia auto-relatada em 91% e de fonofobia em 89% dos 50 pacientes em grupo. A ocorrência dos chamados “sintomas de enxaqueca” em grupo provavelmente levou a uma alta taxa de diagnósticos errados dos pacientes em grupo. A dor de cabeça de aglomerado é realmente um estado de agitação, já que permanecer imóvel parece piorar a dor. Alguns pacientes em grupo afirmam que se deitarão com uma dor de cabeça em grupo, mas quando questionados, descobrem que não ficam quietos, mas rolam sobre a cama em agonia. Muitos pacientes desenvolverão a sua própria rotina durante um ataque de agitação, incluindo bater com a cabeça contra uma parede, rastejar no chão, tomar banhos quentes ou apenas gritar de dor. Apenas aproximadamente 3% podem ficar parados durante um ataque.3 O rosto dos pacientes em grupo foi descrito como tendo uma “aparência leonina” com pele facial grossa e grossa, aparência peau d’laranja, pregas marcadas na testa e rosto com sobrancelhas profundas e sulcadas. Além disso, Kudrow 4 relatou que dois terços dos pacientes em sua grande série tinham olhos cor de avelã. Essas características podem na verdade refletir um histórico de tabagismo e uso excessivo de álcool, o que é comum em pacientes com cluster.
Tratamento
Todos os pacientes com cluster precisam de tratamento. Outras síndromes primárias de cefaléia podem às vezes ser tratadas não-medicinalmente, mas em relação à medicação para cefaléia em cluster, às vezes até a polifarmácia é indicada. O tratamento da cefaleia de cluster pode ser dividido em três classes. A terapia abortiva é um tratamento dado no momento de um ataque para esse ataque individual sozinho. A terapia de transição pode ser considerada um tratamento preventivo intermitente ou a curto prazo. Um agente é iniciado ao mesmo tempo que a verdadeira manutenção preventiva do paciente. A terapia de transição proporcionará alívio ao paciente de ataque de cluster enquanto a manutenção preventiva está sendo construída até uma dosagem terapêutica. A terapia preventiva consiste na medicação diária que supostamente reduz a frequência dos ataques de cefaléia, diminui a intensidade do ataque e diminui a duração do ataque. O principal objetivo da terapia preventiva de cefaléia em cluster deve ser tornar um paciente livre de cluster em preventivos, mesmo que eles ainda estejam em um ciclo de cluster. Como a maioria dos pacientes com dor de cabeça de cluster tem dores de cabeça de cluster episódicas, os medicamentos só são utilizados enquanto um paciente está em ciclo e é interrompido durante os períodos de remissão.
Terapia abortiva
O objetivo da terapia abortiva para cefaléia em cluster é rápido, eficaz e consistente no alívio. Um sumatriptano injetável pode normalmente aliviar um ataque de cefaléia de cluster dentro de 15 minutos. Não há papel para agentes de venda livre (OTC) ou compostos contendo butalbital na cefaléia de cluster e pouca ou nenhuma necessidade de opiáceos (ver Tabela 1).
DHE = dihidroergotamina; IM = intramuscular.
Sumatriptan
Subcutaneous sumatriptan is the most effective medication for the symptomatic relief of cluster headache. Em um estudo controlado por placebo, 6mg de sumatriptan injetável foi significativamente mais eficaz que placebo, com 74% dos pacientes tendo alívio completo em 15 minutos, comparado com 26% dos pacientes tratados com placebo.5 Em estudos a longo prazo, com rótulo aberto, sumatriptan é eficaz em 76% a 100% de todos os ataques em 15 minutos, mesmo após uso diário repetitivo por vários meses.6 Curiosamente, sumatriptan parece ser 8% menos eficaz em cefaléia crônica de cluster do que cefaléia episódica de cluster. O sumatriptan está contra-indicado em pacientes com hipertensão descontrolada, histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Como quase todos os pacientes em grupo têm uma forte história de tabagismo, o médico deve monitorar de perto os fatores de risco cardiovascular (CV) nesses pacientes.
Sumatriptan nasal spray (20mg) tem se mostrado mais eficaz do que placebo no tratamento agudo de ataques de cluster. Em mais de 80 pacientes testados, o sumatriptano intranasal reduziu a dor de cabeça em cluster de muito grave, severa, ou moderada a leve ou nenhuma dor aos 30 minutos em 58% dos usuários de sumatriptano, comparado com 30% dos pacientes que receberam placebo no primeiro ataque tratado, enquanto as taxas foram de 50% (sumatriptano) comparado com 33% (placebo) após o segundo ataque tratado. 7 O spray nasal sumatriptano parece ser eficaz para dor de cabeça em grupo, mas menos eficaz do que a injeção subcutânea. O spray nasal sumatriptano deve ser considerado como um abortivo para cefaléia em pacientes que não podem tolerar injeções ou quando, situacionalmente (por exemplo, em um ambiente de escritório), injeções seriam consideradas socialmente inaceitáveis.
Em muitos casos, pacientes com dor de cabeça em grupo podem precisar usar o sumatriptan mais de uma vez por dia durante dias a semanas de cada vez. Hering 8 observou que o uso de sumatriptan injetável diariamente em quatro pacientes em cluster levou a um aumento acentuado na freqüência de ataques de cluster três a quatro semanas após o início do tratamento. Em três pacientes o caráter da dor de cabeça de cluster mudou enquanto dois pacientes experimentaram o prolongamento do período de dor de cabeça de cluster. A retirada do sumatriptan reduziu a frequência das cefaleias. Mesmo que o sumatriptan diário possa estar beneficiando um paciente com dor de cabeça em cluster, o objetivo deve ser o de tê-los livres de medicação preventiva que não use abortivos para alcançar o status de “cluster-free”.
Oxygen
Oxygen inhalation is an excellent abortive therapy for cluster headache.Typical dosing is 100% oxygen given via a nonbreather face mask at seven liters to 10 liters per minute for 20 minutes. Estudos anteriores indicam que cerca de 70% dos pacientes em grupo respondem à oxigenoterapia.9 Em alguns pacientes o oxigênio é completamente eficaz para abortar um ataque se tomado quando a dor está na intensidade máxima, enquanto em outros o ataque é apenas retardado por minutos a horas em vez de completamente aliviado. Não é raro que um paciente em grupo esteja livre de dor de cabeça durante a administração de oxigênio, mas imediatamente desenvolve dor quando o oxigênio é removido. O oxigênio é em geral uma terapia muito atraente, pois é completamente seguro e pode ser usado várias vezes durante o dia, ao contrário do sumatriptan ou ergots, por exemplo, que, se usado com muita freqüência, poderia causar isquemia cardíaca. Grandes tanques de oxigênio são prescritos para as casas dos pacientes em cluster, enquanto tanques portáteis podem ser levados para o local de trabalho. Pode haver uma discrepância de género em resposta ao oxigénio. Rozen et al.10 relataram que apenas 59% das mulheres em seu centro acadêmico responderam ao oxigênio, enquanto 87% dos homens responderam ao oxigênio. Um estudo recente mostrou que indivíduos que não respondem à dosagem típica de oxigênio podem responder a taxas de fluxo mais altas, de até 15 litros por minuto.11 Um pequeno estudo aberto de oxigênio hiperbárico (2atm) administrado em 30 minutos demonstrou eficácia em seis dos sete pacientes de cluster dentro de cinco a 13 minutos, com esses pacientes relatando interrupção completa ou parcial do período de cluster.12
Terapia Transicional
Terapia Transicional de Cluster é um tratamento preventivo de curto prazo que faz a ponte entre o tempo entre o diagnóstico do cluster e o momento em que o verdadeiro agente preventivo tradicional de manutenção se torna eficaz. As preventivas transitórias são iniciadas ao mesmo tempo em que a prevenção tradicional é iniciada. A prevenção transitória deve proporcionar ao paciente em grupo um alívio quase imediato da dor e permitir que o paciente esteja livre de dor de cabeça ou próximo da dor de cabeça enquanto a dose da medicação preventiva tradicional está sendo afilada até um nível efetivo.
Corticosteróides
Um curso curto de corticosteróides é a terapia de transição mais conhecida para cefaléia em grupo. Normalmente, dentro de 24 a 48 horas após a administração, os pacientes tornam-se livres de aglomerados e, quando o cone de esteróides termina, o principal agente preventivo dos pacientes começa a tornar-se eficaz. A prednisona ou dexametasona são os corticosteróides mais tipicamente utilizados no aglomerado. Um cone típico seria 80mg de prednisona durante os dois primeiros dias, seguido de 60mg durante dois dias, 40mg durante dois dias, 20mg durante dois dias, 10mg durante dois dias e depois deixando de usar o agente. Não há uma forma definida de dosagem de corticosteróides na dor de cabeça de grupo. Terapia Preventiva
Os agentes preventivos são absolutamente necessários nas cefaleias em cluster, a menos que os períodos de cluster durem menos de duas semanas. Os medicamentos preventivos só são usados enquanto o paciente está em ciclo e são afilados quando o período de aglomeração termina. Se um paciente decide permanecer com um agente preventivo mesmo depois de ter saído do ciclo, isso não parece impedir o início de um período de cluster subseqüente. A maioria dos médicos que tratam a dor de cabeça de cluster irá aumentar as dosagens dos agentes preventivos muito rapidamente para obter uma resposta desejada. Dosagens muito grandes, muito mais altas do que as sugeridas no Medical’s Desk Reference (PDR), são por vezes necessárias no tratamento da dor de cabeça de cluster. Uma característica bem reconhecida dos pacientes em cluster é que eles podem tolerar muito melhor os medicamentos do que os pacientes não em cluster. A maioria dos preventivos de cluster reconhecidos pode ser usada tanto em cefaléia episódica quanto crônica de cluster. A polifarmácia não é desencorajada na prevenção da cefaleia de cluster. Não diferente do regime preventivo múltiplo utilizado na neuralgia do trigêmeo, os ataques de cluster são tão extremos que a terapia de adição severa é encorajada em vez de cessar o tratamento com um agente tendo os ataques piorando novamente e tentando outro agente único (ver Tabela 3).
Verapamil
Verapamil parece ser a melhor terapia de primeira linha tanto para a dor de cabeça de cluster episódica como crônica.3 13 Pode ser usado com segurança em conjunto com sumatriptano, ergotamina e corticosteróides, assim como com outros agentes preventivos. Leone et al.14 compararam a eficácia do verapamil com placebo na profilaxia da cefaleia de cluster episódico. Após cinco dias de run-in, 15 pacientes receberam verapamil (120mg maré) e 15 receberam placebo (maré) durante 14 dias. Os autores encontraram uma redução significativa na freqüência de ataque e consumo de agentes abortivos no grupo do verapamil. A dosagem diária inicial inicial de verapamil é de 80mg três vezes ao dia ou aumentando para esta dosagem dentro de três a cinco dias. A formulação da liberação não-sustentada parece funcionar melhor do que a preparação da liberação sustentada, mas não há literatura que prove isso. As dosagens são normalmente aumentadas em 80mg a cada três a sete dias. Se um paciente precisa de mais de 480mg por dia, então um eletrocardiograma (ECG) é necessário antes de cada mudança de dose, para se proteger contra o bloqueio cardíaco. Não é raro os pacientes em cluster precisarem de doses tão altas quanto 800mg para obterem remissão de cluster. A maioria dos especialistas em cefaléia irá aumentar a dose até 1g, se tolerada. A prisão de ventre é o efeito colateral mais comum, mas tonturas, edema, náuseas, fadiga, hipotensão e bradicardia também podem ocorrer.
Carbonato de lítio
A terapia com carbonato de lítio ainda é considerada um dos pilares da prevenção de clusters, mas sua estreita janela terapêutica e seu alto perfil de efeitos colaterais o torna menos desejável do que outros, mais recentes, preventivos. Desde 2001, foram realizados 28 ensaios clínicos que analisaram a eficácia do lítio na terapia de clusters. No caso de cluster crônico, 78% dos pacientes tratados (em 25 ensaios) melhoraram no lítio, enquanto 63% dos pacientes episódicos ganharam remissão de cluster no lítio. Quando o lítio foi comparado com o verapamil em um único ensaio, ambos os agentes foram considerados eficazes, mas o verapamil causou menos efeitos colaterais e teve um início de ação mais rápido.15 Um único ensaio duplo-cego, controlado por placebo, não mostrou a superioridade do lítio (800mg de liberação sustentada) sobre o placebo. Contudo, este estudo foi interrompido uma semana após o início do tratamento, e houve uma taxa de resposta inesperadamente elevada de placebo de 31%.16 O período de tratamento foi, portanto, demasiado curto para ser conclusivo.
A dose inicial inicial de lítio é de 300mg na hora de dormir com ajustes de dose geralmente não superiores a 900mg por dia. O lítio é frequentemente eficaz em concentrações séricas (0,3-0,8mM) inferiores às normalmente necessárias para o tratamento da desordem bipolar. A maioria dos pacientes em grupo beneficia de dosagens entre 600mg e 900mg por dia. Durante os estágios iniciais do tratamento, as concentrações séricas de lítio devem ser verificadas repetidamente para prevenir a toxicidade. As concentrações séricas de lítio devem ser medidas de manhã, 12 horas após a última dose. Além disso, antes de iniciar o lítio, devem ser verificadas as funções renal e tireoidiana. Eventos adversos relacionados ao lítio incluem tremor, diarréia e poliúria. Ácido valpróico
Em uma investigação de rótulo aberto 26 pacientes (21 aglomerados crônicos, cinco aglomerados episódicos) foram tratados com sódio divalproex.17 A diminuição média da frequência da dor de cabeça foi de 53,9% para os aglomerados crônicos e 58,6% para os aglomerados episódicos. A dose média de divalproex sódico utilizada foi de 838mg, o que pode ser considerado uma dose baixa pelos padrões de cluster. Recentemente, foi concluído um estudo duplo-cego controlado por placebo de valproato de sódio (1.000-2.000mg/dia) em cluster. Foram incluídos 96 pacientes, 50 no grupo do valproato de sódio e 46 no grupo do placebo. Após um período de sete dias de internação, os pacientes foram tratados por duas semanas. A eficácia primária foi a percentagem de pacientes com pelo menos 50% de redução no número médio de ataques por semana entre o período de run-in e a última semana de tratamento. Cinquenta por cento dos sujeitos no grupo do valproato de sódio e 62% no grupo do placebo tiveram uma melhora significativa (P=0,23). Devido à alta taxa de sucesso observada com o placebo, os autores acharam que não conseguiram concluir sobre a eficácia do valproato de sódio em cluster.18 A preparação de liberação prolongada do ácido valpróico parece funcionar bem e a dosagem de até 3.000mg qhs pode ser eficaz.
Topiramato
Topiramato é um antiepiléptico mais recente que pode ser eficaz tanto na prevenção de enxaqueca quanto na prevenção de cefaléia em cluster. Lainez et al.19 trataram 26 pacientes (12 episódicos, 14 crônicos) com topiramato a uma dose máxima de 200mg. O topiramato induziu rapidamente a remissão de clusters em 15 pacientes, reduziu o número de ataques em mais de 50% em seis pacientes e reduziu a duração do período de cluster em 12. O tempo médio para a remissão foi de 14 dias, mas em sete pacientes a remissão foi obtida nos primeiros dias de tratamento com doses muito baixas (25-75mg por dia). Seis pacientes interromperam o tratamento devido a efeitos colaterais (todos com doses diárias acima de 100mg) ou falta de eficácia.
Topiramato deve ser iniciado com uma dose de 25mg por dia e aumentado em incrementos de 25mg a cada cinco dias até 75mg.O paciente deve ser monitorado com esta dose por várias semanas antes de decidir se a dose precisa ser aumentada. Foram necessárias doses de até 400mg em alguns pacientes em grupo. Anedotalmente, parece haver uma janela terapêutica para o topiramato em cluster. Alguns pacientes sofreram um agravamento dos ataques quando a dose é aumentada acima de um certo limite e melhora novamente quando a dose é diminuída novamente.
Melatonina
Níveis de melatonina no soro são reduzidos em pacientes com dor de cabeça em cluster, particularmente durante um período de cluster. Esta perda de melatonina pode ser o evento incitante necessário para pelo menos produzir ataques noturnos de aglomerados. O fornecimento de melatonina de volta através de uma via de suplementação oral teoricamente poderia agir como um preventivo de aglomerados. A eficácia de 10 mg de melatonina oral foi avaliada em um ensaio duplo-cego, placebocontrolado.20 A remissão da dor de cabeça do cluster em três a cinco dias ocorreu em cinco dos 10 pacientes que receberam melatonina em comparação com zero dos 10 pacientes que receberam placebo. A melatonina só apareceu para funcionar em pacientes em grupo episódico. Recentemente, a melatonina também demonstrou ser uma eficaz prevenção em cefaléia crônica de cluster.21 Um estudo negativo foi publicado utilizando melatonina para prevenção de cluster, mas a dosagem foi menor do que os outros estudos e uma preparação sustentada foi dada.22 O autor acredita que a melatonina deve ser iniciada em todos os pacientes de cluster como uma prevenção de primeira linha, às vezes mesmo antes do verapamil. Ela tem efeitos colaterais mínimos e em um número de pacientes ela pode desligar os clusters noturnos em 24 horas. A melatonina também parece prevenir os ataques diurnos. Além disso, mesmo quando a melatonina não resolve completamente todos os ataques, parece diminuir a dose necessária dos outros preventivos de adição. A dose típica de melatonina utilizada é de 9mg na hora de dormir (três comprimidos de 3mg), mas podem ser necessárias doses mais elevadas. Se uma marca de melatonina comercial não funcionar outra deve ser experimentada porque a verdadeira quantidade de melatonina em várias marcas OTC varia muito.
Tratamento cirúrgico da dor de cabeça de cluster
O tratamento cirúrgico da dor de cabeça de cluster só deve ser considerado após um paciente ter esgotado todas as opções medicinais ou quando a história médica de um paciente exclui o uso de medicamentos típicos abortivos e preventivos de cluster. Pacientes com cluster episódico raramente devem ser encaminhados para cirurgia devido à presença de períodos de remissão. Uma vez que um paciente de cluster é considerado uma falha médica, apenas aqueles que têm dores de cabeça estritamente colaterais devem ser considerados para cirurgia. Outros critérios para a cirurgia de cluster incluem dor localizada principalmente na divisão oftálmica do nervo trigêmeo, um indivíduo psicologicamente estável e sem personalidade viciante. Os pacientes em cluster devem entender que, na maioria dos casos, para aliviar a dor em cluster, o nervo trigêmeo terá que ser lesado, deixando-os não apenas com analgesia facial, mas com risco de desenvolver eventos adversos graves, incluindo anestesia corneana e dolorosa anestésica. Técnicas Cirúrgicas para Dor de Cabeça de Cluster
Cirurgia do Sistema Parassimpático Craniano
A via autonômica parassimpática pode ser interrompida pela secção do nervo petrosal superficial maior, do nervus intermedius ou do gânglio esfenopalatino. Com base na hipótese da via reflexa do trigêmeo autonômico (TAC) para patogênese de cluster, esta técnica deve obliterar os sintomas autonômicos associados à dor de cabeça de cluster, mas não pareceria provável que afetasse a dor associada ao cluster, pois esta é uma resposta do nervo trigêmeo, embora o nervo intermediário possa ter fibras nociceptivas. A partir de relatos na literatura, técnicas que visam o sistema autonômico em cluster têm proporcionado alívio da dor muito inconsistente em pacientes e, quando consideradas inicialmente eficazes, têm tido altas taxas de recorrência.
Cirurgia do Nervo Trigêmeo Sensorial
Procedimentos dirigidos ao nervo trigêmeo sensorial incluem:
- Injeção de álcool nos nervos supra-orbital e infraorbital;
- Injeção de álcool no gânglio Gasseriano (trigêmeo);
- avulsão dos nervos infraorbital/supraorbital/supratroclear;
- injeção de glicerol retrogasseriano;
- gangliorhyzolysis do trigêmeo por radiofrequência; e
- secção da raiz do trigêmeo.
Com base na hipótese do reflexo TAC, isso faria mecanicamente o maior sentido para abortar tanto a dor quanto possivelmente os sintomas autonômicos relacionados ao ataque de clusters.5 Em geral, essas técnicas têm sido as mais bem sucedidas no alívio da dor de clusters, especialmente a gangliorhyzolysis do trigêmeo por radiofrequência.6 Com alguns dos procedimentos, existe a possibilidade de eventos adversos muito graves, incluindo a dolorosa anestésica.
Uma Nova Direção
Estimulação Tipotalâmica
Uma série recente de pacientes relatada por Leone et al.23 pode mudar completamente a forma como a cefaléia crônica intra-estável em cluster é tratada. Com base nos estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) de May et al.24 sugerindo um gerador hipotalâmico para cluster, Leone et al. trataram vários pacientes crônicos de cluster por implante de eletrodos no hipotálamo inferior posterior.Quando o estimulador é ativado nesses pacientes, a dor de cluster desaparece. Quando o estimulador é desligado, as dores de cabeça reaparecem. Esta técnica é nova e mais investigação é necessária para que possa ser considerada um tratamento racional do cluster. O que é excitante nisto é que o conhecimento da patogênese ajudará a descobrir novas e melhores terapias para a dor de cabeça de aglomeração.
Conclusão
Cefaléia de cluster é uma síndrome de cefaléia primária que é subdiagnosticada e em muitos casos subtratada. A dor de cabeça de cluster é muito estereotipada na sua apresentação e bastante fácil de diagnosticar com um histórico de dor de cabeça em profundidade. O tratamento da cefaleia de cluster pode ser muito bem sucedido se forem utilizados os medicamentos correctos e se forem prescritas as dosagens correctas. Um novo entendimento da patogênese de cluster levou a melhores estratégias de tratamento medicamentoso e cirúrgico.