Classificação dos níveis de pressão arterial por pressão arterial ambulatorial em hipertensão arterial

A monitorização da pressão arterial ambulatorial (ABPM) foi estabelecida como um método de primeira escolha em indicações específicas, por exemplo, hipertensão da bata branca, avaliação do tratamento anti-hipertensivo e padrões circadianos de pressão arterial.1,2 Estudos publicados recentemente definiram com precisão o nível de pressão arterial ambulatorial normal.3-5 Além disso, o valor prognóstico da MAPA foi avaliado em diferentes populações hipertensas altamente selecionadas.6-8 Entretanto, ainda há uma falta de dados que comparem a MAPA e a pressão arterial clínica em uma população hipertensora moderada a grave. Enquanto a pressão arterial clínica acima da normalidade é dividida em estágios, não há classificações correspondentes para a MAPA. Tal falta de estágios correspondentes entre a pressão arterial clínica e ambulatorial limita o uso da MAPA na prática clínica diária. Nenhum estudo classificou a hipertensão arterial pela ABPM em correspondência com a classificação recomendada pela pressão arterial clínica. Portanto, realizamos um estudo (1) para definir os estágios de hipertensão pela ABPM correspondentes aos estágios de pressão arterial clínica em uma população hipertensa e (2) para avaliar se esses estágios têm impacto prognóstico semelhante aos estágios de pressão arterial clínica, monitorando eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

Métodos

O estudo foi realizado na Unidade de Hipertensão do Departamento de Medicina de Emergência em Viena. No total, 736 pacientes foram incluídos entre janeiro de 1994 e junho de 2001. Todos os pacientes foram informados sobre o protocolo do estudo e deram seu consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo. Os critérios de inclusão foram evidências de hipertensão definida como pressão arterial ≥140/90 mm Hg avaliada por 3 medidas em 3 visitas consecutivas de acordo com as diretrizes da American Heart Association.9 Pacientes com hipertensão secundária foram excluídos. A presença de eventos cardiovasculares prévios não constituiu exclusão em sujeitos que mantiveram suas atividades físicas e de trabalho normais. No início, o procedimento de estudo incluiu uma visita médica, realizada pela manhã, que consistiu em um histórico médico completo, exame físico e avaliação do tratamento com drogas anti-hipertensivas. Foram realizadas 24 horas de ABPM no momento da entrada. A incidência de eventos cardiovasculares durante o tempo de acompanhamento foi registrada. Um seguimento mínimo de 6 meses foi necessário para ser incluído na análise.

Medições de Pressão Arterial Clínica

Durante a visita médica (8 às 11 horas), a pressão arterial foi medida em ambiente silencioso com um esfigmomanômetro de mercúrio com o paciente em posição sentada após 5 minutos de descanso, seguindo as recomendações da Sociedade Britânica de Hipertensão Arterial.10 Os valores da pressão arterial sistólica e diastólica (Korotkoff fase I e fase V, respectivamente) representaram em cada visita a média de 3 leituras diferentes medidas em intervalos de 5 minutos. Em qualquer paciente, as medidas esfigmomanométricas foram obtidas pelo mesmo médico.

Abdulatory Blood Pressure Monitoring

Abdulatory blood pressure monitoring was performed with oscillometric Meditech ABPM-04 devices, which had been previously validated and recommended for clinical use.11,12 The monitoring equipment was applied at the end of the medical visit. O manguito foi fixado no braço não dominante e 3 leituras de pressão arterial foram feitas concomitantemente com as medidas esfigmomanométricas para garantir que a média dos 2 conjuntos de valores não diferisse em >5 mm Hg. O aparelho foi ajustado para medir a pressão arterial em intervalos de 15 minutos durante o dia (6h às 22h) e em intervalos de 30 minutos durante a noite (22h às 6h). O paciente foi enviado para casa com instruções para manter o braço imóvel no momento das medições, para manter um diário de atividades diárias e qualidade do descanso noturno, e para retornar ao hospital 24 horas depois. A monitorização foi sempre feita em um dia útil e para os pacientes tratados durante a ingestão normal do habitual tratamento anti-hipertensivo. Os pacientes não tinham acesso aos valores da pressão arterial ambulatorial. Cada um dos 6 aparelhos de pressão arterial ambulatoriais disponíveis para o estudo foi verificado mensalmente conforme descrito anteriormente.3,4

Análise de dados

Em cada participante, os valores de pressão arterial obtidos pelo esfigmomanômetro (antes e depois de 24 horas ABPM) foram calculados em média para um único valor de pressão arterial sistólica e diastólica na clínica. Os dados de pressão arterial ambulatorial foram editados para artefatos de acordo com os seguintes critérios.

As medições registradas durante o período ambulatorial foram armazenadas em um computador pessoal e exibidas para edição de valores artificiais por meio da aplicação dos critérios descritos anteriormente.13 Um registro de 24 horas foi rejeitado para análise se mais de um terço das medidas potenciais diurnas e noturnas estivesse ausente (mínimo diurno, 18; mínimo noturno, 8).14 Os critérios de edição13 que foram considerados removidos <1,0% das leituras sem qualquer efeito sobre os achados. Os valores da pressão arterial ambulatorial são expressos como pressão sistólica e diastólica média de 24 horas. Cada paciente foi então classificado de acordo com os valores da pressão arterial ambulatorial (estágio normal <132/81 mm Hg; estágio I <140/88 mm Hg; estágio II <148/94 mm Hg; e estágio III >148/94 mm Hg). Quando as pressões sistólica e diastólica se enquadram em diferentes categorias, a categoria superior foi selecionada para classificar o estado da pressão arterial do indivíduo.

Patient Follow-Up

Após a avaliação inicial, em intervalos regulares, foi realizado um exame físico. Durante o seguimento foi feita uma comparação da incidência de novos eventos cardiovasculares, fatais e não fatais, entre os grupos de pressão arterial. Os pacientes que morreram de causa não cardiovascular foram considerados livres de eventos até o óbito. Em indivíduos com múltiplos eventos não fatais, a análise incluiu apenas o primeiro evento. Os eventos cardiovasculares incluíram infarto do miocárdio, angina de peito, revascularização coronária, arritmia (por exemplo, fibrilação atrial), acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica, insuficiência ventricular esquerda aguda, crise hipertensiva que requer hospitalização e recorrência de aneurisma de aorta.

Análise estatística

Dados são apresentados como média e desvio padrão ou IC 95% ou número e porcentagem. Para os cálculos foram utilizados os valores médios de 24 horas das medidas de ABPM e a média das medidas de pressão arterial de 6 clínicas antes ou depois das 24 horas de ABPM de cada paciente. Os valores da pressão arterial sistólica e diastólica foram analisados separadamente. Para avaliar a associação entre os valores de ABPM e a pressão arterial clínica, utilizámos a correlação linear de Pearson. A análise de regressão linear foi utilizada para quantificar a associação entre a pressão arterial clínica e a ABPM e a diferença entre os dois métodos. Para avaliar a influência do nível absoluto de pressão arterial na diferença entre a pressão arterial ambulatorial e a pressão arterial clínica, plotamos a diferença entre a pressão arterial ambulatorial e a pressão arterial clínica em relação à pressão arterial clínica. De acordo com o aspecto visual da distribuição dos dados, calculamos as regressões lineares desta associação. As equações de regressão foram utilizadas para calcular os valores de corte de ABPM correspondentes aos valores da pressão arterial clínica, conforme definido pelas diretrizes da JNC-VI e da OMS.1,2 Calculamos a diferença média (ou seja, o viés) entre as medidas de ABPM e a pressão arterial clínica. Os limites de concordância foram calculados como 1,96×SD do viés médio. Para a comparação estatística dos valores de ABPM e pressão arterial clínica, foi utilizado o teste t pareado. Além disso, foi utilizado o teste χ2 para avaliar a associação linear entre os estágios ambulatoriais de pressão arterial e a proporção de eventos cardiovasculares. As estimativas de Kaplan-Meier foram utilizadas para avaliar a probabilidade de eventos cardiovasculares para os diferentes grupos de pressão arterial ambulatoriais. As diferenças na probabilidade de eventos cardiovasculares foram calculadas pelo uso do teste de log rank. O processamento de dados foi realizado com Microsoft Excel 97 para Windows e SPSS 7.5 para Windows. Um valor de probabilidade em 2 lados <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dados Gerais

Overso, 736 (362 pacientes do sexo masculino) puderam ser matriculados no estudo. A média de idade dos pacientes foi de 55±14 anos. Inicialmente, 557 (75%; 270 homens) dos pacientes inscritos foram tratados. O tratamento consistiu de drogas comumente disponíveis, incluindo β-adrenérgicos-bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio, inibidores da ECA, α-adrenérgicos-bloqueadores, e diuréticos tiazídicos sozinhos ou combinados. A duração média da hipertensão arterial foi de 6,4±8,4 anos. Valores laboratoriais referentes à função renal e eletrólitos séricos estavam dentro da faixa de normalidade em todos os pacientes (creatinina sérica, 1,01±0,21 mg/100 ml; nitrogênio uréico no sangue, 15,6±4,9 U/L; sódio sérico, 140,5±5,8; potássio sérico, 4,2±1,6). Durante o acompanhamento em 442 (60%) pacientes, o tratamento foi modificado. A Tabela 1 demonstrou a diminuição média da pressão arterial sistólica e diastólica em cada grupo durante o primeiro ano de seguimento.

Pressão Média de Sangue Clínica e Ambulatória

Um total de 528 pacientes (72%) tinham valores de pressão arterial sistólica na clínica ≥140 mm Hg, e 308 pacientes (42%) tinham valores de pressão arterial diastólica ≥90 mm Hg. Os valores médios da pressão arterial sistólica e diastólica foram semelhantes antes e depois da ABPM de 24 horas (148±14 versus 149±16 mm Hg; 87±9 versus 86±8 mm Hg). Os valores médios da pressão arterial ambulatorial foram 135±13 mm Hg e 79±10 mm Hg para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.

Pressão ambulatorial de 24 horas e pressão arterial clínica foram associados a um coeficiente de correlação de 0,46 e 0,61 para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente (P<0,0001 para ambas; Figuras 1A e 1B). Os coeficientes de regressão linear foram 0,405 e 0,307 e os interceptores 75,2 e 25,4 para a pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.

A média do viés entre a pressão arterial média ABPM e a pressão arterial clínica foi de -13,3 mm Hg (IC 95%, -14.3 a -12,2; 1,96×SD limites de concordância, 15,7 a -42,3) e -7,3 mm Hg (IC 95%, -7,9 a -6,6; 1,96×SD limites de concordância. 9,8 a -24,3) para pressão arterial sistólica e diastólica (P>0,0001 para ambos), respectivamente. O IC 95% no ponto de corte da linha de regressão (pressão arterial ambulatória, 132/82 mm Hg; pressão arterial clínica, 140/90 mm Hg) foi de 116 a 148 mm Hg para pressão arterial sistólica e 70 a 94 mm Hg para pressão arterial diastólica.

Encontramos uma relação linear entre a pressão arterial clínica e a diferença entre os métodos para pressão arterial sistólica e diastólica (Figuras 2A e 2B). Utilizando as equações de regressão acima, calculamos os valores de corte de pressão arterial ambulatorial correspondentes às recentes recomendações para pressão arterial clínica, que são apresentadas na Tabela 2. De acordo com esses cálculos, a hipertensão arterial do estágio 1 é definida de 132 a 140 mm Hg sistólica e de 82 a 87 mm Hg diastólica ambulatorial e a hipertensão arterial do estágio 2 de 140/88 a 148/94 mm Hg, respectivamente.

Frequência Distribuição da Idade e Valores Médios de Pressão Arterial em Diferentes Idades

A distribuição da idade nos diferentes grupos de pressão arterial é demonstrada na Figura 3. Não são observadas diferenças significativas na distribuição da idade. Em pacientes <65 anos de idade, o limite superior normal da pressão arterial ambulatorial foi de 132 mm Hg e 82 mm Hg para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Os valores de corte nos pacientes >65 anos de idade foram de 132 mm Hg para a pressão arterial sistólica e 81 mm Hg para a pressão arterial diastólica ambulatorial.

Frequência de Eventos Cardiovasculares

O tempo médio de observação foi de 52 meses, variando de 6 a 96 meses (mediana, 48 meses). No total, 82 (11,1%) pacientes tiveram eventos cardiovasculares clínicos não fatais e 9 (1,2%) pacientes morreram de causas cardiovasculares. O óbito foi causado em 4 pacientes por infarto agudo do miocárdio, em 3 pacientes por infarto cerebral, e em 2 pacientes por hemorragia cerebral. Em 26 pacientes, as causas de eventos cardiovasculares clínicos não fatais foram doença coronariana, infarto do miocárdio, angina de peito e fibrilação atrial; em 15 pacientes, doença cerebrovascular, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório; em 11 pacientes, doença arterial periférica; em 28 pacientes, insuficiência ventricular esquerda aguda e crise hipertensiva exigindo hospitalização; e em 2 pacientes, recidiva de aneurisma de aorta.

Estágio de Pressão Arterial Ambulatória e Eventos Cardiovasculares

De acordo com os valores de ABPM 260 (35%), os pacientes foram alocados em normais (<132/81 mm Hg), 216 (29%) pacientes no estágio I (<140/88 mm Hg), 131 (18%) pacientes no estágio II (<148/94 mm Hg), e 129 (18%) pacientes no estágio III (>148/94 mm Hg). A distribuição dos eventos cardiovasculares clínicos não-fatais e fatais está demonstrada na Tabela 3. Encontramos uma associação linear de aumento do valor do ABPM e do número de eventos cardiovasculares (P<0,006) (Figura 4). O gráfico de Kaplan-Meier, demonstrando a probabilidade de sobrevivência dos diferentes grupos de pressão arterial ambulatoriais, é apresentado na Figura 5. Encontramos uma tendência estatística para uma diferença na probabilidade de sobrevivência entre os grupos de pressão arterial ambulatoriais dentro de um período médio observacional de 52 meses (P=0,07).

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Discussão

Comparação de Pressão Sanguínea Clínica e Ambulatória

Nosso estudo com 736 participantes fornece novas informações sobre a relação entre pressão arterial clínica e ambulatorial obtida de uma população hipertensa moderada a grave. Em primeiro lugar, a diferença média entre a pressão arterial ambulatorial e a pressão arterial avaliada por um médico no ambiente clínico foi significativa em todos os níveis de pressão arterial. Em segundo lugar, a diferença média entre a pressão arterial ambulatorial e a pressão arterial do ambulatório aumenta com o aumento dos valores da pressão arterial. Enquanto a diferença média da pressão arterial sistólica entre os dois métodos foi de 7 mm ao nível de 135 mm Hg, esta diferença aumenta para 32 mm Hg ao nível de 180 mm Hg. Um padrão semelhante de disparidade crescente entre os dois métodos foi observado para a pressão arterial diastólica. Nossos achados estendem os achados anteriores de que a pressão arterial ambulatorial é significativamente menor do que a pressão arterial clínica mesmo em pacientes acima dos valores normais de 140/90 mm Hg. Esses resultados estão de acordo com os dados fornecidos pelo estudo PAMELA, que também relatou uma diferença crescente entre os dois métodos, dependendo da pressão arterial clínica real em uma população normotensa.3,4

Por causa da diferença crescente entre a pressão arterial clínica e a pressão arterial ambulatorial, uma conversão direta dos resultados da ABPM em estágios clínicos seria um procedimento incorreto que poderia resultar em um estadiamento inferior dos pacientes com pressão arterial ambulatorial gravemente elevada.

Comparação dos nossos dados com dados publicados anteriormente

Como a nossa população do estudo consistia de uma alta porcentagem de indivíduos hipertensos, nossa pressão arterial sistólica e diastólica média foi significativamente mais alta em comparação com três outros estudos populacionais. Enquanto a nossa pressão arterial ambulatorial média foi 135/79 mm Hg, os valores médios dos estudos anteriores foram 118/74, 119/71 e 119/70 mm Hg, respectivamente.3-5,15 Diferenças semelhantes foram observadas em relação à pressão arterial clínica. Apesar dessas diferenças entre nossos valores médios de pressão arterial e os resultados relatados anteriormente, o valor normal do ABPM 24 horas avaliado em nossa população estudada foi semelhante ao estudo PAMELA e aos resultados publicados por Staessen et al.3-5 Nosso limite superior de normalidade para pressão arterial ambulatorial de 24 horas é de 132/81 mm Hg, que é semelhante aos dados de uma população belga (129/80 mm Hg),5 do estudo PAMELA (128/82 mm Hg),3,4 e de uma base de dados internacional (133/82 mm Hg).16 Em contraste com esses estudos anteriores, nossa população estudada consiste de indivíduos normotensos e hipertensos de todos os estágios.

Definição dos Estágios Correspondentes Entre Ambulatório e Pressão Arterial Clínica

Porque >70% dos nossos pacientes tinham um valor sistólico >140 mm Hg e >40% tinham um valor diastólico >90 mm Hg, foram avaliados os estágios correspondentes entre a pressão arterial clínica e ambulatorial em uma ampla faixa de valores acima da normalidade. A definição dos estágios correspondentes entre os dois métodos proporciona algumas vantagens clinicamente relevantes:

Primeiro, os pacientes classificados como severamente hipertensivos pela medida da pressão arterial ambulatorial de 24 horas (>148/94 mm Hg) não serão mais classificados como leves ou moderadamente hipertensivos, de acordo com os estágios da pressão arterial clínica. Em segundo lugar, os valores da pressão arterial ambulatorial podem ser usados para decisão de tratamento de acordo com as diretrizes recentemente publicadas, pois os valores de corte obtidos neste estudo correspondem aos valores de corte recomendados para a pressão arterial clínica.

Valor prognóstico dos estágios recém-definidos da pressão arterial ambulatorial

O cálculo dos estágios correspondentes entre a MAPA e a pressão arterial clínica sem a avaliação do valor prognóstico é apenas de relevância clínica limitada. Nossos dados demonstram claramente uma associação significativa entre a freqüência dos eventos cardiovasculares e a altura da pressão arterial ambulatorial inicial. Os pacientes pertencentes ao estágio III avaliados pela pressão arterial ambulatorial tiveram a maior frequência de eventos cardiovasculares. A diferença entre os pacientes com diferentes estágios de hipertensão permaneceu inalterada durante o período de observação de 5 anos, como demonstrado pelas curvas de Kaplan-Meier. O risco de um paciente pertencente ao grupo de pressão arterial mais elevada ter um evento cardiovascular mostrou uma tendência a ser elevada em comparação com pacientes com pressão arterial ambulatorial abaixo do limite normal superior.

Estes achados estão de acordo com dados recentemente publicados,17-20 que demonstraram uma correlação entre a MAPA e a extensão da hipertrofia ventricular esquerda ou microalbuminúria. Ambas as condições estão associadas a um risco aumentado de eventos cardiovasculares.21,22 Um estudo publicado anteriormente demonstrou o valor prognóstico do ABPM.23 Os pacientes pertencentes ao tertil mais alto de pressão ambulatorial 24 horas tiveram a maior taxa de eventos cardiovasculares. No entanto, neste primeiro estudo, os estágios da pressão arterial ambulatorial não corresponderam aos estágios da pressão arterial clínica. Portanto, parece bastante difícil utilizar esses cortes na prática clínica diária e estimar o risco para um paciente individual.

Influência da idade

Deve ser mencionado que a idade é um parâmetro prognóstico independente para eventos cardiovasculares subseqüentes em todos os estágios de hipertensão. Entretanto, a distribuição da idade foi semelhante em todos os quatro grupos, indicando um efeito semelhante da idade no prognóstico em cada grupo. Além disso, a pressão arterial média e o limite superior normal não diferem entre pacientes >65 anos de idade e pessoas mais jovens. Nossos dados estão de acordo com o relato de O’Brien et al,14 que demonstraram valores semelhantes de pressão arterial em pacientes de 50 a 79 anos de idade. Portanto, concluímos que a idade contribui igualmente para a freqüência dos eventos cardiovasculares nos quatro grupos.

Limitações

Algumas limitações do estudo devem ser enfatizadas. Primeiro, o ABPM é influenciado pelo ritmo diurno, o que pode contribuir para a discrepância entre a clínica e o ABPM. A redução da pressão arterial durante a noite pode contribuir para o menor nível de pressão arterial ambulatorial em comparação com os valores da pressão arterial da clínica, que foram avaliados pela manhã. No entanto, mesmo as medidas de pressão arterial domiciliar feitas em diferentes momentos do dia permaneceram superiores à MAPA.3 Portanto, supomos que o ritmo diurno da pressão arterial seja apenas um pequeno fator que contribui para a discrepância entre a pressão arterial clínica e a ambulatorial. Em segundo lugar, a maioria dos pacientes incluídos neste estudo estava recebendo tratamento ativo. O tratamento medicamentoso influencia o curso da pressão arterial, dependendo das propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas do medicamento. Fármacos anti-hipertensivos com uma relação pico/pontuação marcada podem contribuir para valores de pressão arterial ambulatorial média mais baixos em comparação com valores de pressão arterial clínica obtidos pela manhã. Entretanto, essa discrepância entre os dois métodos também foi observada em pacientes hipertensos normotensos e não tratados. Em terceiro lugar, a modificação do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo após a avaliação inicial influenciou a freqüência dos eventos cardiovasculares subseqüentes. Um ponto de crítica pode ser que a pressão arterial ambulatorial inicial pode ter apenas um valor prognóstico limitado. Entretanto, ao analisar a taxa de eventos ao longo do tempo, uma disparidade significativa entre os grupos permaneceu apesar da diminuição mais pronunciada da pressão arterial clínica em pacientes em estágio III. Portanto, assumimos que a pressão arterial ambulatorial inicial permaneceu como um parâmetro prognóstico independente. Nossos dados estão de acordo com os resultados do estudo MRFIT, que também demonstrou um impacto prognóstico da pressão arterial clínica inicialmente medida sobre os eventos cardiovasculares, apesar das intervenções terapêuticas posteriores.24

Em conclusão, a pressão arterial ambulatorial é significativamente menor do que a pressão arterial clínica, mesmo em pacientes com hipertensão moderada e grave. A disparidade entre os dois métodos aumentou com o aumento dos valores da pressão arterial clínica. Entretanto, com o ABPM, diferentes estágios de hipertensão de acordo com as recentes diretrizes da pressão arterial clínica puderam ser identificados.

Perspectivas

O estadiamento da hipertensão pelo ABPM pode facilitar o uso deste método na prática clínica diária, uma vez que os valores de pressão arterial ambulatorial de 24 horas podem agora ser utilizados não apenas para confirmar o diagnóstico de hipertensão, mas para avaliar a gravidade e o valor prognóstico da doença hipertensiva.

Footnotes