Pergunta
Que pacientes podem se beneficiar da combinação de estatina e fibrato terapia?
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Resposta de Nancy Hope Goodbar, PharmD Professora Assistente de Prática Farmacêutica, Faculdade Presbiteriana de Farmácia, Clinton, Carolina do Sul |
Terapia comestatística tem um benefício comprovado e bem documentado de mortalidade em pacientes com colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) elevado, já que este parâmetro é o principal alvo de tratamento no manejo de lipídios. As estatinas são consideradas terapia de primeira linha para a redução do colesterol LDL e proporcionam aos pacientes com doença cardiovascular (DCV) redução do risco para prevenção primária e secundária. Evidências para a utilização de outros agentes que reduzem o colesterol, especificamente fibratos, como monoterapia ou em combinação com estatinas, não são tão convincentes. Portanto, estratégias de tratamento ideais para dislipidemias mistas são, por vezes, difíceis de elucidar. Embora os fibratos não tenham um benefício cardiovascular comprovado, seu uso com estatinas é recomendado em certos subconjuntos de pacientes com hipertrigliceridemia.
O estudo FIELD avaliou os efeitos do fenofibrato sobre a DCV. Pacientes com diabetes tipo 2 (T2D), com e sem síndrome metabólica, foram incluídos no estudo. Os critérios para a síndrome metabólica foram atendidos se o paciente tivesse T2D com pelo menos 2 dos seguintes: aumento da pressão arterial em terapia anti-hipertensiva ou com pressão arterial média ≥ 130/85, nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) < 40 mg/dL para homens ou < 50 mg/dL para mulheres, nível de triglicérides (TG) > 150 mg/dL, ou aumento da circunferência da cintura.
O estudo constatou que em pacientes com e sem síndrome metabólica, os efeitos do fenofibrato na redução do risco cardiovascular foram semelhantes. Entretanto, quando os efeitos do fenofibrato comparados com placebo foram analisados em pacientes com redução dos níveis de colesterol HDL e TG ≥ 204 mg/dL, uma redução estatisticamente significativa foi encontrada na taxa de eventos cardiovasculares. Este resultado corroborou os resultados de estudos anteriores.
O ensaio ACCORD Lipid Trial comparou a monoterapia com estatina mais fibrato na taxa de eventos de DCV em pacientes com DQT. O resultado primário foi a primeira ocorrência de um evento cardiovascular importante em pacientes designados aleatoriamente para receber sinvastatina mais placebo em comparação com sinvastatina mais fenofibrato. O grupo fenofibrato comparado com o grupo placebo não apresentou diminuição significativa nos eventos cardiovasculares maiores, com uma taxa anual de eventos de 2,2% e 2,4%, respectivamente. A análise subgrupo mostrou que pacientes com níveis de TG ≥ 204 mg/dL e colesterol HDL ≤ 34 mg/dL foram os que mais se beneficiaram da terapia com fenofibrato, com tendência para uma interação para o tratamento. Esta análise também mostrou uma interação significativa para efeito de tratamento no subgrupo de sexo, com os homens tendo uma taxa de eventos 16% menor vs uma taxa de eventos 38% maior nas mulheres.
Até o momento, nenhum estudo forneceu evidência estatística ou clinicamente convincente para recomendar rotineiramente a adição de uma fibrilação à terapia com estatina em pacientes com DQT. A avaliação da literatura atual sobre este tópico sugere que após um paciente ter sido maximizado na terapia com estatina, seria uma alternativa apropriada adicionar uma fibra para os níveis de TG > 200 mg/dL e colesterol HDL < 35 mg/dL. Seria prudente ter em mente os possíveis efeitos negativos que os fibratos podem ter nas mulheres, de acordo com o ensaio ACCORD. Essas recomendações estão refletidas tanto nas diretrizes do Painel de Tratamento de Adultos III do Programa Nacional de Educação em Colesterol quanto nas diretrizes de prática clínica da Endocrine Society.