Cinco temas principais emergiram da análise de dados dentro dos quais houve subtemas que destacaram elementos-chave do CMI. Os cinco temas principais foram: Proteger a Normalidade; Educação e Tomada de Decisão; Continuidade; Capacitação para o CMI; e Capacitação para o CMI. Estes resultados descrevem as visões, percepções e experiências de mulheres, parteiras, obstetras e GPs sobre o conceito de CMI.
Proteger a normalidade
Este tema descreve a descoberta a partir dos dados de que a gravidez deve ser vista como uma função normal, e não como doença. Ao fazer isso, reflete como o respeito às mulheres e a filosofia do CMI podem ajudar a normalizar a jornada da gravidez, independentemente do resultado. Os subtemas identificados foram: normalização e respeito.
Todos os grupos de participantes identificaram a importância de normalizar a gravidez e o parto; com a natureza da gravidez impactando na capacidade dos profissionais de saúde de fazer isso. Por exemplo, foi identificado que a normalização da gravidez é mais provável em unidades lideradas por parteiras (UCM) porque, pela sua natureza, as mulheres participantes têm uma gravidez mais “directa”. Foram identificadas várias estratégias que ajudam a normalizar o percurso da gravidez. Estas incluíam respeitar os desejos das mulheres e seguir os seus planos de parto. Este dado de parteira representa a visão de que o tema proteger a normalidade está relacionado com dar às mulheres escolha e evitar intervenções sempre que possível:
“A forma de o fazer é não fazer às mulheres coisas que elas não precisam que lhes sejam feitas, você sabe” (Parteira – 3)
Estas participantes fizeram uma ligação explícita entre Proteger a Normalidade, normalizar especificamente a gravidez e ter os cuidados prestados em ambientes mais pequenos e acessíveis. Esta participante obstetra ecoa esta visão de normalidade, identificando a necessidade de perceber a gravidez como uma viagem normal:
“E isto é importante para as mulheres compreenderem… que a gravidez não é uma doença, não é uma condição especial, faz parte da vida normal e saudável” (Obstetrician-3)
Esta visão é apoiada por outras participantes que salientam a importância do ambiente na normalização do parto. Esta parteira nota o desafio enfrentado em proporcionar ambientes tranquilos e tranquilos em alas de trabalho de parto ocupadas e potencialmente distractivas:
“Estaria a tentar criar o ambiente certo para que as luzes sejam realmente baixas, a música agradável acesa, a lavanda acesa… é calmo, é escuro, é tranquilo… Onde há luzes brilhantes e está ocupado e há barulho” (Midwife-5)
Descentralizar a prestação de serviços foi identificado como um meio de proteger a normalidade. Esta participante indica que é difícil normalizar a gravidez quando os serviços são inacessíveis às mulheres:
“Se valorizássemos verdadeiramente as mulheres, então não as faríamos conduzir 60 milhas até à unidade mais próxima” (Parteira – 1)
Um tema que emergiu dos dados e apoiou o conceito de proteger a normalidade foi o respeito: respeito pelas mulheres, pela jornada da gravidez e pelo CMI. As participantes identificaram que respeito significava ser reconhecida como um indivíduo com experiências passadas, preferências e potenciais medos sobre o parto. Essas mulheres participantes ilustram a importância de se sentirem ouvidas como um componente de respeito:
“você está cuidando da mulher, assim como apenas da mãe do bebê …a mulher não é apenas a mãe como você sabe, ela ainda é apenas você sabe, como uma pessoa além de ser mãe” (Woman-2)
“Às vezes é bom sentir que você é ouvida e que você é única” (Woman-5)
As parteiras participantes reconheceram a necessidade de um ethos de respeito. O importante é que isto não se referia apenas ao resultado da gravidez, mas a um respeito por todas as fases da gravidez e da fertilidade. Este dado identifica a necessidade de estabelecer uma filosofia que normalize e respeite o CMI, tendo as próprias parteiras um papel a desempenhar na implementação desta filosofia nos cuidados que prestam:
“As parteiras precisam de mudar a sua forma de pensar para dar às mulheres a oportunidade de terem nascimentos normais e um ambiente de parto normal. Então, às vezes acho um pouco frustrante que as pessoas coloquem todo tipo de objeções… os médicos não nos deixam? Quando penso que são as parteiras a não se deixarem… e a não ficarem juntas. E é isso que ajudaria a alcançar… você sabe que o parto normal, natural e o nascimento” (Midwife-2)
O respeito pelo princípio do CMI foi influenciado por uma série de fatores sociais, influências da mídia e crenças culturais sobre a gravidez. Os participantes profissionais observaram consistentemente que uma gravidez e parto normais e seguros poderiam ser acomodados dentro de uma UML, com a ressalva de que há um caminho claro para os cuidados obstétricos e uma ala de parto caso surjam complicações. O que ficou claro a partir dos dados foi que as próprias mulheres desconheciam esta opção devido à prevalência do modelo de enfermaria de parto na Irlanda:
“ainda não está a sair para a comunidade, para você saber que existe outra alternativa para ter o seu bebé no hospital”. “(Midwife-4)
Esta falta de consciência de alternativas também é indicada quando os participantes vêem maiores níveis de intervenção médica, não só como a norma, mas também como uma opção mais segura resultando em melhores resultados. Estas citações seguintes; primeiro de uma parteira e depois de um obstetra, indicam abertura profissional para a mudança juntamente com o desafio enfrentado:
“Elas (mulheres) sempre quererão ter a mais alta tecnologia, e eu acho que isso vai durar muito tempo, até que o serviço seja muito mais equilibrado, e o serviço e as escolhas oferecidas às mulheres sejam mais equilibradas. Vai demorar muito tempo para que o fator medo desapareça e para que a educação que vem do fornecimento de um serviço completo realmente permeia a psique das mulheres e elas percebem que na verdade eu não preciso de todos os exames”. (Midwife-1)
“Bem, eu acho que eu imagino que você sabe que se for explicado às mulheres o que isso (CMI) é, você sabe quais são as vantagens, que elas veriam isso”. (Obstetrician-1)
>
Embora apoie o princípio de apoiar o CMI através da introdução de MLUs em toda a Irlanda, este obstetra passa a articular o status quo em relação ao risco e à escolha:
“Há uma suposição de que algo aconteceu, ou há má publicidade, ou que você se sente mais seguro em ir para a cidade. Você sabe que assim foi visto como uma continuação, e que você sabe que se você é de baixo risco você vai ao seu hospital local, o maior risco, uma certa quantidade pode ser tratada no seu hospital local com a entrada talvez do centro terciário, e então você tem pessoas que precisam dos cuidados de nível terciário, parada total”. (Obstetrician-1)
Em resumo, proteger a normalidade identifica que os participantes acreditam que a gravidez e o parto podem e devem ser percebidos como normais, também que deve haver um mínimo de intervenção em apoio a essa normalidade. Enquanto todos os grupos de participantes aspiravam a isso, também ficou claro que os sistemas atuais com ênfase na segurança e no processamento oportuno das mulheres nas enfermarias do trabalho significavam que haveria uma mudança significativa se a normalidade fosse reinstituída diante de uma intervenção médica quase ubíqua. Inerente a qualquer abordagem para proteger a normalidade está a necessidade de educar as mulheres e respeitar a primazia das mulheres na tomada de decisões durante a gravidez através de uma filosofia do CMI.
Educação e tomada de decisões
O tema da educação e tomada de decisões descreve como a formação profissional tem impacto na educação das mulheres, afetando as decisões tomadas ao longo do percurso da gravidez. Este tema reúne três subtemas que emergiram dos dados: parceria na tomada de decisões; partilha de informação e impacto educacional. Houve um consenso considerável entre as participantes quanto à necessidade de melhorar a educação das mulheres no que diz respeito às suas opções de cuidados. As participantes profissionais indicaram que proporcionar melhor qualidade na educação das mulheres poderia melhorar a qualidade geral do CMI. As participantes profissionais também forneceram exemplos de onde sua própria educação exigia melhorias para permitir um apoio educacional mais qualificado para as mulheres e para melhorar a compreensão interprofissional.
A parceria sub-tema na tomada de decisões reflete o entendimento de que o CMI exige a provisão de escolhas genuínas através da educação, que só pode ser fornecida quando as partes interessadas têm conhecimento sobre as opções de cuidados e quando tais opções de cuidados estão realmente disponíveis. Uma visão ilustrada por esta participante do GP que notou a necessidade de educar as mulheres sobre suas opções:
“se você as capacitar (mulheres) com toda a informação…, riscos e benefícios de certos tratamentos e, em última análise, você sabe, se elas estiverem bem informadas, as mulheres podem tomar sua própria decisão sobre que tipo de gestão elas querem. Portanto, acho que é tentar dar-lhes toda a informação para que elas possam tomar decisões por si próprias sobre a sua própria gestão. “(General Practitioner-5)
O sub-tema de partilha de informação descreve a necessidade e os benefícios potenciais das profissões que melhoram a compreensão umas das outras e que são educadas nas abordagens de cuidados umas das outras. Este participante parteiro defende que os diferentes interessados tenham um conjunto de habilidades em comum:
“precisamos de introduzir algo chamado obwife (risos) em vez de um obstetra isolado, não uma parteira, talvez uma obwife… Eu acho que o problema é que aqui ninguém é o inimigo, o obstetra não é o inimigo, as mulheres, a parteira não é o inimigo mas a pobre mulher não deve cair entre 2 egos. As mulheres devem ter o cuidado baseado no melhor”. (Midwife-10)
Este dado reflete a visão expressa pelos tipos de participantes de que havia necessidade de um maior entendimento interprofissional e ênfase em um ethos compartilhado do CMI. O sub-tema de impacto educacional proporciona compreensão adicional ao relacionar as informações que as mulheres recebem com o conhecimento profissional, sistemas organizacionais (no exemplo abaixo se a mulher foi vista de forma consistente e avaliada de forma abrangente) e confiança individual para fornecer conselhos individualizados em vez de genéricos. Esta participante parteira ilustra a gama de componentes que devem estar em vigor juntamente com a educação para assegurar que a tomada de decisões é centrada na mulher:
“Co-sleeping is one example, I would find it very hard to say to a mother to not co-sleeping with her baby in the first 8 weeks. Mas como profissional tenho que estar consciente de lhe dar a informação correcta. E eu acho que atualmente a informação correta não é a de co-dormir. Mas eu acharia isso muito difícil. Mas não posso fazer um mau serviço à mulher porque não sei se a cama dela é suficientemente grande. Não sei se a sua casa está bem aquecida, se o seu parceiro ou ela própria fuma ou toma drogas recreativas ou toma qualquer medicação prescrita”. (Midwife-1)
O tema educação e tomada de decisões representa a descoberta de que os profissionais precisam desenvolver seus próprios conhecimentos, juntamente com o desenvolvimento de um ethos compartilhado de gravidez e nascimento de filhos. A falta de um ethos compartilhado é vista atualmente como limitadora das escolhas das mulheres e para as mulheres e como uma barreira para o CMI. O aumento do conhecimento interprofissional foi visto como um meio de melhorar o acesso a outros modelos de cuidado, pois a confiança entre as profissões foi vista como um requisito para a mudança.
Continuidade
A continuidade temática reúne três subtemas: continuidade do serviço, cuidados fragmentados, e continuidade e disponibilidade de pessoal. Em primeiro lugar, continuidade do serviço, relaciona-se à importância de ter não apenas continuidade dos cuidados durante a gravidez, mas também no parto e no período pós-natal. Consistência do clínico durante o período de gestação, ou seja, continuidade do cuidador, foi considerada sinônimo de cuidados de boa qualidade. Um obstetra entrevistado observou que as mulheres expressam insatisfação com os serviços hospitalares onde as mulheres tendem a ver diferentes médicos, e não se vêem como sendo atendidas por uma equipe consistente:
“…se conseguíssemos ser um pouco mais consistentes em relação a quem está sendo visto, ou que há um grupo menor de pessoas que poderia ver a mulher, de modo que ela está tendo a impressão de que foi vista por uma equipe e não por ninguém em particular. …Eu acho que isso é sobre consistência”. (Obstetrician-1)
Todos os participantes notaram que as MLUs proporcionam maior continuidade de cuidador. Esta parteira participante, baseada numa ala de parto, articula a sua visão de continuidade como um benefício potencial de um serviço de U MLU:
“se você olhar para outros modelos de cuidados, então como as clínicas lideradas por parteiras, maternidade, unidades lideradas por parteiras, onde você tem equipes menores, você tem uma chance de obter continuidade de cuidador” (Midwife-7).
O sub-tema, cuidados fragmentados, amplia a compreensão da implicação de uma prestação de serviços inconsistente. Esta participante do GP observa como diferentes profissionais estão envolvidos no cuidado da mulher grávida e como tendem a trabalhar paralelamente em vez de se comunicarem eficazmente uns com os outros. Neste exemplo, eles vêem as falhas de comunicação como fragmentação:
” tiveram pacientes que, em, foram a um hospital com um aborto espontâneo mas não passaram por você, então você não está ciente e então eles chegam em algumas semanas depois e você diz oh você está dentro para o seu check-up. E eles dizem bem na verdade não” (General Practitioner-5).
Esta parteira vê a fragmentação do serviço como uma característica de ter três camadas para o serviço perinatal; pré-natal, parto e cuidados pós-natais:
“o serviço actual faz muito para evitar a continuidade dos cuidados, em termos de… organização dos nossos serviços, temos o pré-natal, temos ala de parto, temos o pós-natal, fragmentamos o que é um processo contínuo de gravidez… se olharmos para obstetras, parteiras, médicos de família, enfermeiros de saúde pública… todos nós voltamos a funcionar de forma quase independente ou separada uns dos outros… Portanto, a primeira coisa a fazer é dar prioridade, porque toda a literatura diria que é importante” (Parteira – 6).
O sub-tema continuidade e disponibilidade de pessoal enfatizou a importância da construção de relações entre as mulheres e os profissionais. Estas parteiras consideraram isto como mantendo a mulher no centro dos cuidados:
” excelente em envolver as mulheres muito mais e penso que o facto de elas tenderem a ver a, digamos parteira, ou em geral verem a mesma parteira para cada visita ao hospital tem sido enorme… parecem discutir muito mais, e parecem desenvolver uma relação muito ou muito boa entre a parteira e a mulher” (General Practitioner-5)
>
O tema da continuidade destaca a necessidade das mulheres terem facilidade de acesso aos serviços, boa comunicação entre os prestadores de serviços e um contacto consistente entre as mulheres e o pessoal. Na prática, observa-se que muitos cuidados são fragmentados, com cuidados sendo recebidos em paralelo e comunicação limitada entre a atenção primária, os serviços hospitalares e as UMCs.
Ampoderamento para o CMI
Este tema ilustra como o empoderamento é visto como um precursor do CMI e foi altamente valorizado e considerado importante para as mulheres em toda a jornada da gravidez. Este tema também descreve como o empoderamento pode ter um impacto na escolha e autonomia das mulheres. Este tema compreende quatro subtemas principais; isto é, escolha genuína no CMI, falta de escolha, promoção da autonomia das mulheres, e cuidados individualizados. Houve considerável consenso entre os grupos participantes sobre a importância da escolha e como isso poderia ser facilitado, mas os dados também indicaram a falta de escolha e a resultante falta do CMI.
O subtema, genuína escolha no CMI, descreve como os recursos no cuidado da maternidade estão ligados à falta de escolha nos planos de parto e flexibilidade em termos de localização dos cuidados. Esta mulher participante destaca o conflito entre a prestação de serviços existente e um serviço focado na mulher oferecendo mais escolha:
“Suponho que o foco seja no cuidado da mulher e do bebê, ao contrário do que um cuidado conduzido clinicamente, você sabe que teria uma palavra a dizer no que gostaria, você sabe o que as mulheres desejariam para sua maternidade, o que elas sentem, presumo que seja isso o que significa”. (Woman-3)
O sub tema, falta de escolha, descreve como os serviços são limitados quando se trata de flexibilidade e como os participantes identificam que as mudanças forçadas na rotina diária também estão relacionadas com a falta de escolha:
“E mesmo as senhoras diabéticas que entram e dizem bem que não costumo tomar a minha insulina antes das dez quando estou em casa. Mas elas estão a tomar o pequeno-almoço aqui às oito horas e depois dizem que os seus níveis de açúcar no sangue estão baixos porque ela não está na sua rotina normal”. (Midwife-10)
O sub-tema ‘promover a autonomia e o empoderamento das mulheres’ descreve as experiências de poder, controle, conhecimento e sua influência na tomada de decisão informada. Os participantes deram exemplos da importância de ouvir, trabalhar em parceria e partilhar a tomada de decisões que coloca as mulheres no centro dos seus cuidados:
>
“…você vai para as suas visitas pré-natais e você é como se estivesse a alimentar o sistema em cinco minutos e sai pela porta novamente, você é como que, você caminha por sentir que não há ninguém realmente a ouvi-la, você não sente que eles se importam……. você sabe que seria bom ter esse tipo de coisa, sentir que alguém realmente está a ouvi-la e se preocupa com o que lhe acontece, é a mulher e não apenas o bebé”. (Woman-5)
O sub tema final ‘cuidados individualizados’ descreve a importância da comunicação na partilha de informação e no trabalho em parceria, e no apoio emocional e prático para que escolhas informadas possam ser feitas. Isto foi fortemente afirmado pelas mulheres participantes, com as duas citações seguintes ilustrando diferentes aspectos do ‘cuidado individualizado’:
“Suponho que é porque você nunca cuidou, cem por cento do tempo, de um recém-nascido antes, por isso, apenas lhe dá um aviso, e elas lhe mostram como cuidar, como dar banho a um recém-nascido, com que frequência alimentá-los. Nada te pode preparar para segurar esse recém-nascido nos teus braços, mas ajuda de alguma forma. E você também pode conhecer outras mulheres que estão no mesmo barco que você, e você pode, você sabe, conversar com elas também”. (Woman-1)
“E eles estavam dizendo para relaxar, tudo está bem, você está indo bem, você está indo muito bem”. E eles apenas me convenceram, então, foi o trabalho mais fácil que eu já tive com esta parteira específica que eu tive naquela época. E isso foi definitivamente um cuidado centrado na mulher. Você sabe que ela estava lá comigo, ela estava conversando comigo, você sabe que ela estava me dizendo que estava tudo bem, nós estamos aqui, nós temos tudo, você sabe, não se preocupe, nada mais vai cair fora (risos)”. (Woman-5)
O tema Empoderamento para o CMI descreve como proporcionar escolhas a uma mulher é um princípio chave do cuidado da maternidade e a falta de empoderamento diminui o CMI. Todos os grupos participantes foram geralmente críticos em relação ao fracasso dos serviços de empoderamento das mulheres nos atuais serviços de maternidade irlandeses. As participantes identificaram os recursos limitados, a falta de escolha sobre a localização dos cuidados, e a aplicação, por parte do clínico, de estruturas de regras dentro dos serviços como sendo inflexíveis, hierárquicas e pouco poderosas, tanto para as mulheres como para os profissionais. Este tema também representa um consenso entre os grupos participantes sobre a importância dos cuidados individualizados, a necessidade de melhor comunicação, partilha de informação e trabalho em parceria. O empoderamento também pode ser melhorado oferecendo apoio emocional e prático para facilitar a escolha informada.
CMI
A capacidade de construção de capacidades para o CMI descreve como os dados indicam que o CMI pode ser desenvolvido e mantido. Este tema compreende três subtemas principais: não proporcionar ao CMI, competência do pessoal e organização prática. Os dados dos participantes indicaram alguns casos em que o CMI foi alcançado, com a maioria dos dados indicando falta de capacidade para o CMI.
O sub-tema, não fornecer o CMI, descreve como os recursos limitados na assistência à maternidade, ligados às formas de trabalho existentes, têm um impacto negativo na capacidade geral de fornecer o CMI. Isto liga a capacitação das mulheres do CMI com outros temas especificamente de continuidade, como ilustrado por este dado do GP:
“Elas têm de recontar a sua história, penso que cada vez que entram para isto (consultas externas). Há lá uma falta de continuidade, penso eu”. (General Practitioner-2)
Estes dados são consistentes com outros dados que indicam uma preferência por, mas falta de continuidade do cuidador. Os dados também demonstram que a estrutura organizacional e a ênfase na segurança dentro de ambientes de ala de parto estendido limita o CMI:
“uma parteira a catorze mães e catorze bebês, se você eventualmente chegar ao estágio em que você pode mencionar qualquer coisa sobre essas coisas , então você está fazendo um trabalho incrível nesse ambiente. Portanto, sim, acho que a arte está a ser esmagada por nós, e poderíamos fazer mais pelas mulheres” (Midwife-1)
O segundo sub-tema, competência do pessoal, refere-se à capacidade dos profissionais para trabalhar com as mulheres de uma forma que proporcione uma gama de escolhas. A comunicação, tanto com as mulheres como interprofissionalmente, demonstra ter impacto sobre a provisão do CMI. Este dado de parteira sugere que onde há falta de ética e compreensão comum entre as profissões, particularmente obstetras e parteiras, ela pode ter impacto na qualidade dos cuidados reduzindo o CMI:
“ninguém é o inimigo aqui, o obstetra não é o inimigo, as mulheres, a parteira não é o inimigo, mas a mulher pobre não deve cair entre 2 egos”. As mulheres devem receber os cuidados com base nas melhores evidências”. (Midwife-4)
Embora a organização e os recursos sejam frequentemente notados como tendo impacto na capacidade, a experiência do pessoal também é indicada. Esta parteira observa que a experiência individual, o conhecimento profissional e a confiança podem aumentar o potencial de ocorrência do CMI:
“Mas então você sabe os níveis de experiência e que níveis você permite que essas decisões sejam tomadas, seria para, isso é outra discussão em si mesmo, quem faz o plano de gestão final? Porque como você pode ter alguém que tem anos de experiência e que tem o conhecimento de que pode empurrar uma mulher um pouco mais longe a fim de manter a normalidade e um resultado seguro. Ao contrário de alguém que possa estar com medo de bem, não podemos empurrá-la, vamos entregar” (Midwife-6)
Além disso, a análise desses dados indica que o CMI surge da capacidade de fornecer às mulheres uma gama de escolhas informadas. É importante ressaltar que essas escolhas precisam ser sustentadas por uma ética e capacidade comuns entre profissões, como resumido por este dado:
“E assim eu não sinto que será sempre baseado em obstetrícia, alguém com um histórico de duas seções anteriores, sabe que ela não vai ter um parto normal. Mas qual é o caminho mais seguro para ela; penso que se trata de segurança e escolha informada” (Midwife-6)
Uma visão oposta é apresentada por esta participante obstetra que sugere que a escolha das mulheres é e deve ser limitada por razões práticas:
“Então, se você é muito liberal com a mulher decidindo a escolha, é difícil trabalhá-la (uma clínica ambulatorial) da maneira que nosso sistema funciona atualmente” (Obstetrician-1).
Que o obstetra se refere aos sistemas ‘atuais’ reflete o entendimento, prevalecente dentro dos dados, de que alcançar o CMI exigirá mudanças e investimentos significativos. O sub tema final, organização prática, descreve como as estruturas organizacionais atuais podem servir para diminuir ou melhorar o CMI. Esta parteira compara cuidados públicos e privados, sugerindo que os cuidados privados podem oferecer mais continuidade e, portanto, ser mais centrados na mulher:
Eu acredito que as mulheres, muitas delas, compram cuidados privados de maternidade, provavelmente o fazem para obter uma certa quantidade de acomodações mais agradáveis, mesmo durante a gravidez, menos tempo de espera – mas compram continuidade de cuidador. E isso deve ser extraordinário para que elas possam ir para a mesma pessoa de novo e de novo e de novo. E o triste dos nossos serviços é que você tem que pagar por isso do seu próprio bolso, cada mulher deve ter a chance de ter isso dentro do sistema público de saúde. (Midwife-2).
A idéia de que os ambientes organizacionais atuais da ala de trabalho reduzem a capacidade do CMI também é referida em termos de interação entre equipe e mulher. A relação entre parteiras e mulheres e o ethos de garantir uma rápida rotatividade é referida regularmente nos dados:
“Quando você está dentro você está dentro e fora em 5 e 10 minutos”. No entanto, se frequentar uma clínica de obstetrícia que sabe que pode haver, digamos que 15 mulheres frequentam uma parteira em vez de 140 mulheres frequentam 3 obstetras. E como as parteiras darão às mulheres tempo e oportunidade de fazer perguntas e tudo isso” (Midwife-5)
>
Em resumo, a capacitação do CMI descreve como o CMI é atualmente impactado negativamente por uma série de fatores, incluindo estruturas organizacionais, diferenças profissionais em etos, experiência e habilidades. Embora esses dados sejam amplamente negativos, há uma visão comum de que há uma necessidade de aumentar a capacidade, especificamente o grau em que se oferece às mulheres escolha nos modelos de cuidados maternos e continuidade do cuidador.