CNS Modulação da Dor Definição
A modulação central da percepção da dor é o resultado da estimulação eléctrica ou farmacológica de certas regiões do cérebro médio. Este efeito analgésico surge da ativação de vias descendentes moduladoras da dor que se projetam, através da medula, aos neurônios do corno dorsal que controlam as informações ascendentes no sistema nociceptivo. As principais regiões do tronco cerebral que produzem este efeito estão localizadas em núcleos mal definidos na matéria cinzenta periaquedular e na medula rostral.90Purves D et al. The Physiological Basis of Pain Modulation – Neuroscience, 2ª edição. 2001. p1
Teoria do controle da dor portais
Em um artigo de referência (1965), Patrick Wall e Ronald Melzack propuseram a teoria do controle da dor portais (TCG). Desde então, ela provou ser uma ferramenta poderosa para orientar a pesquisa da dor. GCT propõe que sinais nociceptivos e não nociceptivos são somados dentro da medula espinhal e sugere que nervos grandes conduzem informações não nociceptivas e que fibras menores conduzem informações nociceptivas. Se os sinais nociceptivos superarem os sinais não nociceptivos, um sinal de dor é propagado. Wall e Melzack também propuseram que as fibras aferentes descendentes poderiam modular os sinais de dor dentro da medula espinhal.91Kirkpatrick DR et al. Therapeutic Basis of Clinical Pain Modulation. CTS vol 8, issue 6, 11 May 2015, p848.
Implicit in the Gate Control Hypothesis is the idea that pain is evoked when brain activity reaches a certain level due to sensory and/or central inputs. Melzack expandiu esta ideia para o conceito Neuromatrix que para a dor é uma rede neural com componentes somatossensoriais, límbicos e cognitivos. Como no modelo Gate, o output ou “neurosignature” da neuromatriz que determina a dor de um input sensorial é modulado pelo input sensorial e difere em diferentes indivíduos de acordo com o genótipo e variáveis experienciais. Assim, a experiência da dor não é única e pode diferir de acordo com o indivíduo, bem como com a lesão. Outra previsão da Hipótese de Controle de Gate foi que o aumento da entrada seletiva em grandes fibras fecharia a Gate reduzindo a atividade nas células T; isto diminuiria qualquer dor contínua.92Mendell LM. Construindo e desconstruindo a Teoria da Dor na Porta. Dor. 2014. p6
Descendente modulação da dor
Sistemas modulatórios do tronco cerebral desempenham um papel importante na facilitação da dor.93Porreca F, Ossipov M H, Gebhart G F 2002 Dor crônica e facilitação da descida medular. Tendências em Neurociências. p319. Influências inibitórias decorrentes do cérebro que descem na medula espinhal para modular os reflexos espinhais. O PAG recebe projeções de várias regiões cerebrais, incluindo a amígdala, córtex frontal e insular e hipotálamo, e atua em conjunto com a medula ventromedial rostral (MVR) para proporcionar um sistema modulatório de dor descendente. Além das conexões neurais diretas, endorfinas sintetizadas na hipófise são liberadas no líquido cefalorraquidiano e no sangue, onde podem exercer um efeito inibitório em vários centros, incluindo o PAG. A inibição descendente pode ser ativada por fatores externos como estresse (analgesia induzida por estresse) e entrada nociva (controles inibitórios nocivos difusos), ou pode ser induzida por estimulação nervosa periférica ou central.94Hudspith MJ, Siddall PJ, Munglani R. Physiology of pain. In: Hemming HC, Hopkins PM, eds. Fundamentos da Anestesia. 2ª ed. London, UK: Mosby; 2006. p281.
Evidências anatômicas, eletrofisiológicas e farmacológicas estabeleceram que a estimulação da medula rostroventromedial (RVM) pode inibir e/ou facilitar a entrada nociceptiva e não nociceptiva na modulação descendente da nocicepção, incluindo a estimulação periaquedular cinzenta (PAG).95Porreca F, Ossipov M H, Gebhart G F 2002 Dor crônica e facilitação descendente medular. Tendências em Neurociências. p319
As células ON e OFF das células RVM respondem a manipulações do PAG cinza periaqueduttal para produzir analgesia comportamental, exercendo um efeito inibitório líquido sobre a nocicepção.96 Campos HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Mecanismos de modulação da dor do sistema nervoso central. Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 5ª edição, P 130.
Receptorespioides são distribuídos ao longo do circuito de modulação da dor e exercem um efeito modulatório na entrada nociceptiva.97 Hudspith MJ, Siddall PJ, Munglani R. Physiology of pain. In: Hemming HC, Hopkins PM, eds. Fundamentos da Anestesia. 2ª ed. London, UK: Mosby; 2006. p281.
A libertação de ligandos opióides endógenos em sítios espinhais pode produzir um efeito analgésico. Estas substâncias funcionam em parte reduzindo a libertação do transmissor dos terminais dorsais dos nociceptores aferentes primários. Eles também direcionam a inibição pós-sináptica dos neurônios centrais que são ativados pela estimulação nociva. Ambos (μ) mu e (δ) os agonistas receptores delta opioides bloqueiam a liberação de aminoácidos excitatórios dos aferentes primários. Opióides endógenos também contribuem para a modulação da dor através da inibição da liberação de neuropeptídeos dos aferentes primários.98 Campos HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Mecanismos de modulação da dor do sistema nervoso central. Wall &Tutorial da Dor de Melzack, 5ª edição, P 128.
Modulação da dor ascendente
Alcance da dor ascendente primária desde as fibras dos sítios periféricos até ao corno dorsal da medula espinhal para inervar certos neurónios nociceptores. A ativação dos receptores opiáceos no nível espinhal produz hiperpolarização dos neurônios, o que resulta na inibição da queima e na liberação da substância P, um neurotransmissor envolvido na transmissão da dor, bloqueando assim a transmissão da dor. Os receptores opiáceos em diferentes níveis do SNC são locais alvo de neurotransmissores e opiáceos endógenos, como as endorfinas e as enkefalinas. A ligação nos receptores em locais subcorticais leva a uma mudança nas propriedades eletrofisiológicas desses neurônios e modulação da informação da dor ascendente.99Dafeny N. Pain Modulation and Mechanisms Section 2, Chapter 8 Neuroscience Online. U do Texas. 1997. p3
Circuitos de modulação da dor
Tantos circuitos de modulação da dor oferecem a promessa de tratamentos racionalmente desenvolvidos baseados na manipulação de variáveis psicológicas, contra-espelhamento e novas drogas ou combinações de drogas mais seletivas.100 Campos HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Mecanismos de modulação da dor do sistema nervoso central. Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 5ª edição, p125.