Demência praecox

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Demência praecox (“demência prematura”) é um termo popularizado pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1856-1926) em 1896, para descrever a condição que acabaria por ser rotulada de esquizofrenia. Refere-se a um distúrbio psicótico crônico, em deterioração, caracterizado por rápida desintegração cognitiva, geralmente começando no final da adolescência ou no início da vida adulta.

O distúrbio primário na demência praecox não é de humor (como é o caso na doença maníaco-depressiva), mas de pensamento ou cognição. A desintegração cognitiva refere-se a uma perturbação no funcionamento cognitivo ou mental, como na atenção, memória e comportamento orientado por objectivos.

Desde o início, a demência praecox foi vista como uma doença progressivamente degenerescente da qual ninguém se recuperou.

História

Primeiro uso do termo

O termo demência praecox, foi primeiramente usado para descrever um distúrbio psicótico pelo médico francês Benedict-Augustin Morel em 1853, e mais tarde usado em seu livro de 1860, Traité des maladies mentales. Morel usou o termo para definir um distúrbio que atingiu pela primeira vez os homens na adolescência ou na adolescência adulta, após o qual o seu funcionamento intelectual se deteriorou rapidamente. Morel viu este distúrbio mental como estando dentro do contexto maior da sua teoria da degeneração. Esses jovens estavam começando uma rápida deterioração intelectual que resultaria em incapacidade total e possível morte.

Morel, entretanto, não realizou nenhuma pesquisa quantitativa ou de longo prazo sobre o curso e o resultado da demência praecox (Kraepelin seria o primeiro na história a fazer isso), então esse prognóstico foi baseado em especulações.

O componente de tempo

Em 1863, Karl Kahlbaum (1828-1899) da Prússia publicou Die Gruppirung der psychischen Krankheiten (A Classificação das Doenças Psiquiátricas). Neste livro, Kahlbaum descreveu uma classe de doenças psicóticas progressivamente degeneradoras que ele agrupou sob o termo “típico da Vesania” (típica insanidade). Em 1866 Kahlbaum tornou-se diretor de uma clínica psiquiátrica privada em Gorlitz, Prússia, uma pequena cidade perto de Dresden. Ele foi acompanhado por seu assistente mais jovem, Ewald Hecker (1843-1909), e juntos realizaram uma série de estudos de pesquisa sobre jovens pacientes psicóticos que se tornariam uma grande influência no desenvolvimento da psiquiatria moderna.

Entre Kahlbaum e Hecker foram os primeiros a descrever e nomear síndromes como distimia, ciclotímia, paranóia, catatonia e hebefrenia. Talvez sua contribuição mais duradoura para a psiquiatria tenha sido a introdução do “método clínico” da medicina ao estudo de doenças mentais, um método que é agora conhecido como psicopatologia.

Para além da descrição de Morel da sua teoria da degeneração, o elemento tempo tinha faltado em grande parte nas definições de distúrbios mentais. Os psiquiatras fizeram suposições sobre prognóstico que não se baseavam na observação cuidadosa das mudanças dos sintomas dos pacientes ao longo do tempo. Psiquiatras e outros médicos que escreveram sobre os insanos inventaram arbitrariamente nomes para insanidades e descreveram seus sinais e sintomas característicos com base em um período de observação transversal e de curto prazo de seus pacientes lunáticos.

Quando o elemento tempo foi adicionado ao conceito de diagnóstico, um diagnóstico tornou-se mais do que apenas uma descrição de um conjunto de sintomas: o diagnóstico agora também definiu o prognóstico (curso e resultado). Uma característica adicional do método clínico era que os sintomas característicos que definem as síndromes deviam ser descritos sem qualquer pressuposto prévio de patologia cerebral (embora tais ligações fossem feitas mais tarde à medida que o conhecimento científico avançasse). Karl Kahlbaum fez seu primeiro apelo para a adoção do método clínico em psiquiatria em seu livro sobre catatonia de 1874. Sem Kahlbaum e Hecker não haveria demência praecox.

O componente quantitativo

Em 1891 Emil Kraepelin deixou sua posição na universidade em Dorpat (hoje Tartu, Estônia) para se tornar professor e diretor da clínica psiquiátrica da Universidade em Heidelberg, Alemanha. Convencido do valor das sugestões de Kahlbaum para um método clínico qualitativo mais exato em psiquiatria, Kraeplin percebeu que ao adicionar um componente quantitativo a tal programa de pesquisa ele poderia colocar a psiquiatria em uma base mais científica.

A quantificação ajudou a eliminar qualquer preconceito subjetivo por parte do pesquisador. Ele iniciou o primeiro programa de pesquisa desta natureza na história da psiquiatria em Heidelberg em 1891, coletando dados sobre cada novo paciente que foi admitido na clínica (não apenas casos interessantes, como tinha sido o caso no passado) e resumindo-os em cartões de índice especialmente preparados, o seu famoso Zahlkarten. Ele guardava dados em tais cartões desde 1887. Em suas Memórias publicadas postumamente (publicadas pela primeira vez em alemão 61 anos após sua morte) Kraepelin descreveu seu método:

. . após o primeiro exame completo de um novo paciente, cada um de nós teve que lançar uma nota com o seu diagnóstico escrito nele. Após algum tempo, as anotações foram retiradas da caixa, os diagnósticos foram listados e o caso foi encerrado, a interpretação final da doença foi acrescentada ao diagnóstico original. Desta forma, pudemos ver que tipo de erros tinham sido cometidos e pudemos acompanhar as razões do diagnóstico original errado (p. 61).

Kraepelin estava obcecado em encontrar padrões nos dados destes cartões, por vezes levando-os para casa com ele ou em férias. Em 1893, dois anos após iniciar seu programa de pesquisa mais rigoroso em Heidelberg, a 4ª edição do livro de Kraepelin, Psiquiatria, refletia algumas impressões preliminares derivadas da análise de seus cartões. As síndromes clínicas envolviam não só um diagnóstico de acordo com sinais e sintomas, mas também incluíam curso e resultado. Nessa edição ele introduziu uma classe de distúrbios psicóticos que chamou de “processos psíquicos degenerativos”. Três deles vieram diretamente do trabalho de Kahlbaum e Hecker: demência paranóica (uma forma degenerativa e repentina da paranóia de Kahlbaum); catatonia (diretamente da monografia de Kahlbaum de 1874 sobre o assunto; e demência praecox, que era essencialmente a hebefrenia de Hecker (como descrita em 1871). Dementia precox era hebefrenia e assim permaneceria no pensamento de Kraepelin por mais 6 anos.

Em março de 1896 apareceu a 5ª edição do livro didático de Kraepelin. Nele, Kraepelin afirmava estar confiante no valor do seu método clínico de utilizar dados qualitativos e quantitativos recolhidos durante um longo período de observação dos pacientes como forma de desenvolver um diagnóstico que incluísse prognóstico (curso e resultado):

O que me convenceu da superioridade do método clínico de diagnóstico (seguido aqui) sobre o tradicional, foi a certeza com que podíamos prever (em conjunto com o nosso novo conceito de doença) o curso futuro dos acontecimentos. Graças a ele o estudante pode agora encontrar mais facilmente o seu caminho no difícil assunto da psiquiatria.

Na 5ª edição de 1896, demência praecox (ainda essencialmente hebefrenia), demência paranóides e catatonia são distúrbios psicóticos separados incluídos entre os “distúrbios metabólicos que levam à demência”.”

Na 6ª edição da Psiquiatria de 1899, Kraepelin reordenou o universo psiquiátrico para o próximo século, agrupando a maioria das insanidades em duas grandes categorias, demência precox e doença maníaco-depressiva. Eles se distinguiram pelas seguintes características: (1) a demência praecox era principalmente um distúrbio de funcionamento intelectual, a doença maníaco-depressiva era principalmente um distúrbio de afeto ou humor; (2) a demência praecox tinha um curso de deterioração uniforme e um mau prognóstico, a insanidade maníaco-depressiva tinha um curso de exacerbações agudas seguido por remissões completas sem deterioração duradoura do funcionamento intelectual; e (3) não havia recuperações da demência praecox, enquanto que na doença maníaco-depressiva havia muitas recuperações completas. Em 1899, a demência praecox tomou a sua forma agora familiar como uma classe heterogênea de distúrbios psicóticos compostos de formas hebefrênicas, catatônicas e paranóicas. Essas formas persistiram até hoje através da esquizofrenia de Eugen Bleuler de 1908 (à qual ele acrescentou uma quarta forma, demência simplex, ou esquizofrenia simples), e os principais tipos de esquizofrenia em DSM-IV-TR (os tipos paranóicos, catatônicos e desorganizados, com estes últimos mantendo sua designação histórica como o tipo hebefrênico no CID-10 ).

Mudança no prognóstico

Na 7ª edição de 1904 houve pouca mudança na descrição da demência praecox, mas Kraepelin admite pela primeira vez que em um pequeno número de casos pode ocorrer a recuperação da demência praecox.

A 8ª edição da Psiquiatria de Kraepelin foi uma obra de quatro volumes, cada um deles aparecendo em anos diferentes entre 1909 e 1915. Nesta edição, dememtia praecox tornou-se uma das “demências endógenas”. É no terceiro volume de 1913 (segunda parte) desta edição que Kraepelin ajusta seu conceito de prognóstico para admitir que uma remissão parcial dos sintomas ocorreu em aproximadamente 26 por cento de seu paciente.

Isso trouxe demência praecox em linha com as alegações de Eugen Bleuler sobre esquizofrenia, que ele havia insistido desde o início (em 1908) que (a) em muitos casos não havia deterioração progressiva fatídica, que (b) em alguns casos os sintomas de fato remeteram por períodos de tempo, e (c) que havia casos de recuperação completa.

A 8ª edição de 1913 também é notável pelo fato de Kraepelin ter aumentado o número de formas de demência para 11. Contudo, os três subtipos originais clássicos permaneceriam como a descrição mais influente desta doença para o século seguinte. A 8ª edição da Psiquiatria foi a que o último Kraepelin produziria em sua vida. Ele estava trabalhando em uma 9ª edição com Johannes Lange (1891-1938), mas morreu em 1926 antes que ela pudesse ser concluída. Lange terminou a maior parte dela e a publicou em 1927.

Adição de etiologia

Kraepelin percebeu que o estado do conhecimento científico era tal que as alegações definitivas sobre a causa da demência praecox não podiam ser feitas. A hereditariedade desempenhou claramente um papel, como Kraepelin e seus associados de pesquisa haviam demonstrado em suas pesquisas quantitativas. Como resultado de seguir o método clínico sugerido por Kahlbaum, Kraepelin deixou de lado as alegações sobre doenças cerebrais subjacentes ou neuropatologia específica nas descrições diagnósticas de distúrbios mentais. Entretanto, da 5ª edição de 1896 ao terceiro volume da 8ª edição de 1913 ficou claro que Kraepelin acreditava que a demência praecox era causada por um envenenamento do cérebro, e “autointoxicação”, provavelmente decorrente das glândulas sexuais após a puberdade.

Universalidade da doença

Kraepelin acreditava que a demência praecox não era uma síndrome ligada à cultura e que representava um processo de doença que podia ser encontrado em todo o mundo. O próprio Kraepelin adorava viajar, e na Ásia ele observou que a demência praecox era semelhante à forma europeia da doença em pacientes chineses, japoneses, tâmil e malaio, o que o levou a sugerir na 8ª edição da Psiquiatria que, “devemos portanto procurar a verdadeira causa da demência praecox em condições que estão espalhadas por todo o mundo, que assim não se encontram na raça ou no clima, na comida ou em qualquer outra circunstância geral da vida . …”

Tratamento

Sem conhecer a causa da demência praecox ou doença maníaco-depressiva, Kraepelin afirmou repetidamente que não poderia haver tratamentos específicos para essas condições. O tratamento para estas insanidades era o mesmo para qualquer paciente institucionalizado com qualquer diagnóstico: o uso ocasional de drogas (opiáceos, barbitúricos, etc.) para aliviar episódios agudos de angústia, banhos prolongados (muito admirado por Kraepelin como um método humano de acalmar pacientes, e atividades ocupacionais (se possível). O próprio Kraepelin tinha experimentado a hipnose no início da sua carreira e achou-a inexistente. A psicoterapia enquanto tal não fazia parte da cognição médica de Kraepelin. Na verdade, Kraepelin detestava tanto Freud quanto Jung por introduzir termos diagnósticos e formas de tratamento que não tinham base empírica.

Uso do termo spreads

Por 1899 Kraepelin mesmo tinha contado quase 20 publicações em língua alemã que faziam referência ao seu novo termo diagnóstico, dementia praecox. Na década após 1899, explodiu o número de publicações em língua alemã usando as categorias de demência praecox e doença maníaco-depressiva de Kraepelin como base para especulação clínica e pesquisa experimental. Os conceitos psiquiátricos em língua alemã foram sempre introduzidos muito mais rapidamente na América (do que, digamos, na Grã-Bretanha), onde os médicos emigrados alemães, suíços e austríacos criaram essencialmente a psiquiatria americana. O suíço Adolf Meyer, sem dúvida o psiquiatra mais influente da América da primeira metade do século XX, publicou a primeira crítica da demência praecox numa crítica ao livro de 1896 da 5ª edição do livro de Kraepelin. Mas só em 1900 apareceram as três primeiras publicações americanas sobre demência praecox, uma das quais foi uma tradução de algumas seções da 6ª edição do Kraepelin de 1899 sobre demência praecox.

Dementia praecox vs esquizofrenia

Porque tantos médicos americanos influentes começaram a levar a psicanálise a sério depois que Freud e Jung participaram de uma conferência na Universidade Clark em 1909, teorias psicogênicas sobre demência praecox e, em 1920, a esquizofrenia de Bleuler foram abertamente aceitas. Até 1910, Bleuler tinha sido ligado perifericamente através de Jung ao movimento psicanalítico de Freud, e isso facilitou a adoção de sua versão mais ampla de demência praecox (esquizofrenia) na América sobre a mais estreita de Kraepelin e prognosticada como mais negativa.

Até o final dos anos 50, os termos demência praecox e esquizofrenia eram usados de forma intercambiável na psiquiatria americana. A recepção da demência praecox como um diagnóstico aceito na psiquiatria britânica veio muito mais devagar, talvez só se concretizando por volta da época da Primeira Guerra Mundial. Em França, uma tradição psiquiátrica mais antiga relativa às perturbações psicóticas era anterior à Kraepelin, e os franceses nunca adoptaram totalmente o sistema de classificação da Kraepelin. Em vez disso, os franceses mantiveram um sistema de classificação independente ao longo do século XX. Após 1980, quando o DSM-III remodelou totalmente o diagnóstico psiquiátrico, a psiquiatria francesa começou finalmente a alterar a sua visão de diagnóstico para convergir com o sistema norte-americano. Kraepelin finalmente conquistou a França via América.

Manuais de diagnóstico

Edições do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais desde o primeiro em 1952 tinham refletido visões da esquizofrenia como “reações” ou “psicogênicas” (DSM-I), ou como manifestando noções freudianas de “mecanismos de defesa” (como no DSM-II de 1968, no qual os sintomas da esquizofrenia eram interpretados como “psicologicamente auto-protegidos”). Os critérios diagnósticos eram amplos, incluindo conceitos que já não existem ou que agora são rotulados como transtornos de personalidade (por exemplo, transtorno de personalidade esquizotipado) Também não havia menção ao prognóstico terrível que Kraepelin tinha feito. A esquizofrenia parecia ser mais prevalente e mais tratável do que Kraepelin ou Bleuler teriam permitido.

Conclusões

Como resultado direto do esforço para construir Critérios Diagnósticos de Pesquisa (RDC) nos anos 70 que eram independentes de qualquer manual de diagnóstico clínico, as idéias de Kraepelin começaram a retornar à proeminência. Para fins de pesquisa, a definição de esquizofrenia retornou à faixa estreita permitida pela demência praecox do Kraepelin. Além disso, a doença foi uma vez mais um distúrbio que se deteriorou progressivamente, com a noção de que a recuperação, se é que aconteceu, era rara. Esta revisão da esquizofrenia tornou-se a base dos critérios diagnósticos no DSM-III. Alguns dos psiquiatras que trabalharam para provocar esta revisão se referiam a si mesmos como os “neo-Krapelianos”

Bibliografia

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