Um paciente do sexo masculino com diabetes tipo 2 tardia foi internado no hospital devido a hiperglicemia e úlcera do pé diabético como resultado de não tomar a sua metformina. Este paciente tem um longo historial de não cumprir com a sua medicação devido aos efeitos secundários. Segundo o paciente, a metformina obrigou-o a usar excessivamente o banheiro durante todo o dia, o que diminuiu sua qualidade de vida em geral; portanto, ele descontinuou sua metformina há várias semanas, e não se sente confortável em continuar com sua medicação. O farmacêutico envolvido nos cuidados do paciente não tinha conhecimento de que o paciente tinha interrompido a sua medicação de manutenção. O paciente mencionou que ele não sentiu a necessidade de levantar a ninguém as suas preocupações sobre a sua descontinuação abrupta da medicação.
Quando um paciente se recusa a tomar sua medicação de manutenção que é usada para tratar sua doença crônica devido a experimentar os efeitos adversos comuns, é inegavelmente um grande problema ético para todos os envolvidos nos cuidados de saúde do paciente. Por conseguinte, é fundamental identificar quem está envolvido e afectado na questão ética. Nesta situação, o paciente está em grande parte envolvido porque fez uma escolha independente que valorizou a auto-direcção para interromper abruptamente a sua medicação de manutenção, o que levou, indesejavelmente, a um resultado de saúde muito sério e prejudicial. Assim, a autonomia do paciente, de outra forma reconhecida como o direito à autodeterminação, é fundamental neste caso. Os profissionais de saúde, predominantemente com foco no farmacêutico, envolvidos nos cuidados de saúde deste paciente também são afetados, pois poderiam ter informado adequadamente o paciente no início de sua terapia medicamentosa e ajudá-lo a obter o melhor benefício de sua metformina e alcançar seu pico de saúde. Felizmente, não existem actos ilegais cometidos pelos indivíduos envolvidos neste caso. No entanto, como não houve uma aliança terapêutica clara estabelecida entre o paciente e o farmacêutico desde o seu primeiro encontro, o farmacêutico, neste caso, não cumpriu as suas obrigações morais para ajudar a moldar a decisão autónoma do paciente e para preservar e melhorar o bem-estar do paciente. Isto significa, portanto, que o farmacêutico não valorizou a benevolência, o relacionamento, a confiança ou a orientação que devem ser respeitados dentro de um código de ética profissional.
Existem dois planos de ação viáveis que o farmacêutico pode participar neste cenário. Um plano de ação é realizar uma consulta com o paciente sobre sua medicação, avaliar a consciência do paciente sobre as complicações que acompanham sua doença crônica e discutir a importância de tomar sua medicação de manutenção.
Buerki e Votter (2002) incentivam os farmacêuticos a realizar consultas com o paciente em um ambiente privado, para que os farmacêuticos estejam totalmente atentos ao paciente durante o encontro com ele.3 Isto pode, sem dúvida, ser implementado neste plano de acção para criar um ambiente centrado no paciente e alimentar o bem de todos os pacientes de uma forma confidencial, de acordo com o Código de Ética para Farmacêuticos.4 O farmacêutico pode simultaneamente aplicar o código de ética para estabelecer uma ligação com o paciente, fornecendo informação de uma forma compreensível para o paciente e expressando a sua empatia para reconhecer as necessidades do paciente. Ao ser empático, o farmacêutico será capaz de confirmar a sua compreensão das circunstâncias do paciente e fazer um esforço para remediar as preocupações do paciente. O farmacêutico pode também avaliar a profundidade do conhecimento do paciente sobre a sua doença crónica e a sua medicação. Espera-se que o paciente seja capaz de tomar uma decisão informada sobre sua saúde até o final da consulta, conforme especificado na ética médica. De acordo com Mitchell e Selmes (2007), o reconhecimento das preferências e preocupações do paciente, formando confiança e esclarecendo os benefícios e riscos da terapia medicamentosa para os pacientes melhora muito a adesão.5 Assim, abordagens como ter uma discussão aberta com este paciente poderiam melhorar verdadeiramente a sua adesão à sua medicação.
Um outro plano de ação pode ser para o farmacêutico fornecer ao paciente a opção por uma terapia medicamentosa alternativa que tenha o potencial para menos efeitos colaterais. O farmacêutico pode conseguir isto contactando primeiro o prescritor do paciente. O farmacêutico pode propor directamente um medicamento alternativo ao prescritor ou consultar outro colega sobre um medicamento alternativo apropriado para este paciente e, posteriormente, sugerir a nova recomendação ao prescritor do paciente. O farmacêutico deve fazê-lo com respeito aos valores e competências dos outros profissionais de saúde, de acordo com o Código de Ética para Farmacêuticos. 4 Neste plano de acção, o farmacêutico reconhece de forma altruísta que é urgente expor os melhores interesses do paciente, resolvendo a sua principal preocupação com os efeitos secundários da sua metformina.
Em acordo com Keszthelyi e Blasszauer (2003), é importante não fornecer ao paciente informações pouco fiáveis e falsas esperanças, pois é crucial ganhar a confiança do paciente para que este cumpra finalmente as recomendações do farmacêutico. 6 Portanto, o farmacêutico deve agir com veracidade e fornecer informações honestas, mas suficientes sobre o novo medicamento e seu potencial de efeitos colaterais para o paciente. Neste caso, o farmacêutico aceita melhor a resistência do paciente à sua terapia. Eles estão protegendo a dignidade do paciente, permitindo que o paciente descubra suas próprias barreiras em um ambiente de apoio, bem como perseguir o paciente de forma não agressiva sobre sua não conformidade.
A abordagem mais adequada para resolver este dilema ético seria o farmacêutico aderir ao Código de Ética para Farmacêuticos, ganhar a confiança e cooperação do paciente, e subsequentemente dedicar-lhe tempo para explicar ao paciente sobre a sua doença crónica juntamente com a importância de tomar a sua medicação de manutenção. Ao apoiar a autonomia do paciente e explorar a ambivalência do paciente, o farmacêutico pode ajudar a reduzir o desafio ao tratamento, dar garantias ao paciente de que depende completamente dele e ajudar o paciente a reflectir sobre as vantagens e desvantagens de fazer uma mudança nas suas escolhas de saúde. De acordo com Butterworth (2008), adotar uma abordagem centrada no paciente é o segmento mais crítico para melhorar a saúde do paciente e alcançar a adesão do paciente. 7 Essa abordagem permitirá ao paciente apreciar e acreditar no farmacêutico que realmente quer entender sua doença e ajudá-los a explorar sua incerteza para mudar. Assim, este plano é a chave para construir o cuidado farmacêutico baseado na ética de uma forma baseada na relação contratual que pode impactar positivamente o processo autônomo de tomada de decisão do paciente.
O segundo plano de ação talvez só funcione para esta situação se o paciente confirmar que tem um problema com um certo efeito colateral que está ausente em um medicamento alternativo. No entanto, a escolha de um medicamento diferente não irá livrar o paciente do potencial de efeitos adversos, uma vez que todos os medicamentos vêm com a sua própria quota-parte de efeitos secundários. A questão principal neste caso é que o paciente não está em conformidade com sua medicação por causa dos efeitos adversos; assim, é altamente provável que o paciente volte aos seus velhos hábitos e não tome a medicação alternativa tão bem, dado seu histórico de medicação passada. Independentemente de o paciente ter a última palavra na sua decisão autónoma, o paciente só tem uma pequena fracção de liberdade nas suas decisões sobre a sua medicação se um farmacêutico não intervir. Isto porque a decisão informada do paciente é inicialmente moldada para ele pela ação do farmacêutico, o que depende muito se o paciente foi ou não instruído sobre sua medicação. Clifford, Barber, Elliott, Hartley e Horne (2006) descobriram que existem muitos benefícios quando um farmacêutico satisfaz as necessidades dos pacientes em termos de aconselhamento e informação sobre a sua medicação.8 Os resultados das suas pesquisas demonstraram que a não aderência, bem como a soma dos pacientes que relataram problemas relacionados com a medicação, foi significativamente menor naqueles que receberam esses serviços de um farmacêutico e que esses pacientes tinham uma perspectiva e uma crença muito mais positiva sobre a sua medicação do que aqueles que não receberam consulta de um farmacêutico. Portanto, um aconselhamento centrado no paciente por um farmacêutico seria o mais eficaz para melhorar a adesão deste paciente ao seu medicamento.
Em resumo de como o plano de acção será realizado, após o farmacêutico avaliar o conhecimento do paciente sobre a sua metformina, o farmacêutico pode então educar o paciente sobre os perigos dos níveis descontrolados de glicose e do agravamento das úlceras do pé. Ao fornecer esta educação, o farmacêutico está a aumentar a consciência e a clareza sobre a doença crónica para o paciente. O farmacêutico também pode aconselhar o paciente sobre os benefícios de tomar metformina com uma refeição e às mesmas horas todos os dias para diminuir os efeitos secundários gastrointestinais, que também devem diminuir após algumas semanas de utilização. Uma vez conquistada a confiança do paciente, o farmacêutico pode informar o paciente que a sua recusa em tomar a metformina foi a principal causa das complicações da sua diabetes que levaram à sua internação hospitalar. Com isso em consideração, seria importante também informar ao paciente que o problema gastrointestinal leve é muito menos prejudicial, e que o paciente deve continuar sua terapia atual para evitar a deterioração de suas condições. O farmacêutico poderia ainda aconselhar o paciente sobre os detalhes passo-a-passo da educação do auto-controle da diabetes, pois é essencial para maximizar a eficácia de seu medicamento antidiabético. Eventualmente, o paciente será persuadido de que o farmacêutico realmente quer o que é melhor para ele.
O farmacêutico pode também ter várias objecções durante o encontro com o paciente e deve compreender que nem todos os pacientes responderão da mesma forma às informações que lhes são fornecidas. É essencial que o farmacêutico pratique rotineiramente os princípios éticos que podem ajudar a contornar quaisquer acções que possam comprometer o seu compromisso para com o melhor interesse do seu paciente. É também importante que o farmacêutico aja com convicção de consciência. Como mencionado anteriormente, é imperativo não fornecer demasiada informação, pois isso pode enfraquecer a autonomia do paciente, o que pode então levar a uma má adesão por parte do paciente. As informações fornecidas ao paciente sobre a sua terapia medicamentosa devem ser precisas e de fácil compreensão, conforme o Código de Ética para Farmacêuticos4; no entanto, não devem gerar medo ou pânico, pois podem eventualmente prejudicar ainda mais as crenças do paciente sobre os seus cuidados de saúde.
Os desafios éticos relativos a um paciente não conforme que se recusa a tomar a sua medicação devido aos efeitos adversos são multifacetados para os farmacêuticos. Evidentemente, um farmacêutico deve sempre demonstrar empatia, encorajar a autonomia e demonstrar compaixão quando se relaciona com o paciente. A confiança do paciente nos seus farmacêuticos é um elemento vital para a relação médico-paciente-farmacêutico. Dado que o interesse no bem-estar do paciente é uma das qualidades fundamentais de um farmacêutico, o objectivo definitivo do farmacêutico é que este paciente alcance o máximo efeito desejado da sua medicação e ajude a aliviar as preocupações do paciente com a sua saúde. No entanto, apesar de todas as melhores intenções e esforços do farmacêutico, estes efeitos desejados nem sempre são alcançáveis se o paciente optar por não cumprir a sua medicação.1 Por isso, é fundamental para o farmacêutico fazer um bom julgamento profissional, defendendo os princípios éticos envolvidos nos cuidados de saúde e entregar os actos de beneficência a todos os pacientes, respeitando a relação pacto médico-paciente-farmacêutico.
1. Li SC. Fatores que afetam a adesão terapêutica: Uma revisão do ponto de vista do paciente. Terapêutica e Gestão de Riscos Clínicos. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Usando a estrutura clínica da medicina centrada no paciente para melhor apreciar e explorar as muitas barreiras aos cuidados no diabetes Tipo 2. J Prime Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Responsabilidade Ética na Prática Farmacêutica. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Código de Ética para Farmacêuticos. Associação Americana de Farmacêuticos. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Porque é que os pacientes não tomam os seus medicamentos? Razões e soluções na psiquiatria. Avanços no Tratamento Psiquiátrico, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influenciando a Adesão do Paciente às Diretrizes de Tratamento. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. O aconselhamento centrado no paciente é eficaz para melhorar a aderência aos medicamentos. O Mundo da Farmácia e da Ciência. 2006;28(3):165-170.